Епілепсія – чому ліки не працюють?

«Якщо мені необхідно показати студентам пацієнта, якому не допомагає абсолютно ніяке лікування, то я демонструю історію хвороби епілептика», — так сказав відомий англійський невролог Гордон Холмс ще у 1896 р. Минуло більше століття, але, незважаючи на широкий арсенал сучасної медицини, ситуація на краще не дуже змінилася. Що саме заважає ефективному лікуванню епілепсії і яку роль відіграє лікар у цьому процесі? 

Прогулянка мінним полем

Проблеми епілепсії широко відомі: це й медикаментозна резистентність, і недостатня забезпеченість ефективними лікарськими засобами, і труднощі діагностики, підбору терапії, навіть класифікації форм захворювання. Недаремно епілепсія вважається однією з найзагадковіших патологій, адже практично всі її аспекти стають предметом наукової дискусії.

Незважаючи на всі складні моменти, світова статистика говорить про те, що у 75% випадків можна досягти контролю епілептичних нападів, хоча й не завжди стабільного. За окремих форм ідіо­матичних епілепсій сприятливий прогноз може бути навіть у 85% випадків.

Чому тоді, за даними епідеміологічних досліджень, у Росії фіксується лише 8,4% випадків ефективного лікування епілепсії? В Україні такої статистики взагалі немає, але можливо припустити, що у нас показники ефективності залишаються приб­лизно на тому ж рівні. Можна було б послатися на світовий досвід, але, наприклад, у країнах Африки та Азії, де лише 15% хворих отримують регулярне лікування, відсоток ефективності вищий. Тож що заважає країнам Східної Європи досягти успіху в лікуванні епілепсії?

Андрій Дубенко, віце-президент Української протиепілептичної ліги, провідний науковий співробітник відділу судинної патології головного мозку Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України, доктор медичних наук, вважає, що часто причини неефективності лікування епілепсії носять ятрогенний характер.

«Ми постійно бачимо хворих з неадекватно встановленим діаг­нозом, неправильно призначеним лікуванням. Наприклад, до нас звернувся пацієнт, який 7 років хворіє на епілепсію і за цей час консультувався у 18 лікувальних закладах, змінив 10 схем проти­епілептичних препаратів, і жодного разу не отримував протиепілептичні препарати в адекватних терапевтичних дозах. На жаль, таких прик­ладів дуже багато», — зазначив А. Дубенко. За його досвідом, помилитися можна на будь-якому етапі діагностики та лікування епілепсії. Зокрема, зонами ризику є:

• встановлення характеру парок­сизму (епілептичного нападу);
• встановлення етіології епілепсії та відсутність лікування або неадекватне лікування етіологічного фактора;
• своєчасність початку терапії;
• адекватність вибору протиепілептичних препаратів та їх дози;
• регулярність прийому антиепілептичних засобів та їх несвоєчасна відміна;
• побічні дії препаратів;
• недостатнє врахування коморбідності пароксизмів;
• застосування препаратів, що активують епілептогенез;
• посилення стигматизацій та соціальної адаптації.

Форма нападника

Найчастіше, за словами експертів, помилки відбуваються під час встановлення типу епілептичного нападу. І це загальносвітова проблема: наприклад, у Великій Британії у 37% хворих етіологія нападів залишається неуточненою.
«Дуже складно диференціювати, який напад був у хворого, перш за все, через схожість клінічної картини різних пароксизмів. Окрім того, пацієнту необхідно проводити величезний об’єм досліджень, щоб встановити характер пароксизму, при цьому чітке інструментальне підтвердження можливо отримати тільки в момент нападу. Один і той самий етіологічний фактор може призвести до різних пароксизмів. Також буває поєднання у клінічній картині кількох пароксизмальних станів, більше того, одні можуть переходити в інші. Неправильна діагностика у таких випадках приз­водить до помилок. У будь-якого лікаря у практиці були ситуації, коли починали лікувати епілепсію у хворих з неепілептичними парок­сизмами або, навпаки, оминали епілепсію, що маскувалася за іншими станами», — розповів А. Дубенко. Він нагадав, що пароксизми є одними з найбільш інвалідизуючих чинників, деякі з них навіть мають вітальний ризик. Вплив нападів на якість життя людини є настільки великим, що у хворих з наявністю будь-яких пароксизмів у клінічній картині лікувальна практика визначається у першу чергу необхідністю купірування або запобігання пароксизмальним станам.

«Визначення типу епілептичного нападу нерідко вважається абсолютно необхідним для початку терапії епілепсії, але слід пам’ятати, що навіть тривалий ЕЕГ-моніторинг не завжди допомагає у цій справі. За умови впевненості в епілептичному характері кількох неспровокованих нападів слід призначати протиепілептичні препарати «широкого» спектра дії. Я вважаю, що навіть доцільно виділяти розділ «недиференційовані напади» у рекомендаціях для терапії», — висловив власну точку зору А. Дубенко.

На складнощах встановлення діагнозу епілепсії більш детально зупинився Костянтин Мухін, керівник клініки Інституту дитячої неврології та епілепсії імені Святителя Луки, доктор медичних наук, професор (Росія). На думку спеціаліста, у класифікації епілепсії останнім часом відбулися зміни у бік жахливого спрощення, оскільки межа між кінетичними та метаболічними формами є дуже розмитою.

К. Мухін нагадав, що, за сучасним визначенням, епілептичний напад — це прояв епілептичної активності нейронів мозку, яка є надмірною та гіперсинхронною і зазвичай припиняється самостійно.

«Але якщо ми згадаємо про епілептичну енцефалопатію, то у цьому випадку клінічних проявів у вигляді нападів може й не бути. Епілепсія здатна проявлятися лише у порушенні когнітивних функцій. У той самий час, наприклад, абсантні напади можуть бути проявом десятка форм епілепсії. Тому для нас недостатньо лише встановити тип нападу», — відмітив
К. Мухін.

Одним із основних методів діаг­ностики епілепсії та епілептичних нападів є електроенцефалографічні дослідження, до яких відносяться: рутинне ЕЕГ дослідження, ЕЕГ сну — полісомнографія, відео-ЕЕГ моніторинг.
К. Мухін підкреслив, що діагноз епілепсії встановлюється, коли є:

• опис пароксизмальної події (можливо за даними анамнезу);
• класифікація нападу (анамнез, візуальне спостереження, ЕЕГ);
• діагностика форми епілепсії (клініка + ЕЕГ + нейровізуалізація) — це основа основ, від якої залежить прогноз;
• встановлення етіології (МРТ, каріотип);
• діагностика супутніх захворювань і встановлення ступеня інвалідизації.

Експерт висловив думку, згідно з якою у сучасних варіантів систематизації епілептичних нападів (нап­риклад, запропонованої комісією ILAE) є серйозні недоліки.

Приміром, атипові абсанси, міоклонічні абсанси, тонічні напади, епілептичні спазми, міатонічні, атонічні напади об’єднуються в єдину групу «генералізовані напади». Але у більшості випадків вони мають фокальний характер і реєструються саме при фокальних формах епілепсії. Також у більшості класифікацій не враховуються псевдогенералізовані напади, які мають генералізовані клінічні прояви і дифузні ЕЕГ патерни, але за механізмом виникнення є фокальними. В їх основі лежить феномен вторинної білатеральної синхронізації. К. Мухін зауважив: багато нападів не можуть бути класифіковані як генералізовані або фокальні. Він підкреслив, що скарги пацієнта на головний біль, нюхові галюцинації або «квадратики» в полі зору не можуть бути основою для діаг­нозу, якщо напад не зареєстрований на ЕЕГ моніторингу.

Повз ворота

Але не всі помилки можна списати на недосконалість медичної науки.
А. Дубенко зазначив, що при діаг­ностиці захворювання, яка завж­ди починається з визначення етіології епілепсії, спостерігаються ситуації, коли лікування починається взагалі без урахування цього чинника. Поширені ятрогенні ситуації — припинення терапії після виявлення етіології, «формалізація» її пошуку, переоцінювання ролі знайденої патології центральної нервової системи у формуванні епілепсії.

Також деякі лікарі взагалі не хочуть називати діагноз «Епілепсія», оскільки він не тільки складно встановлюється, але й тягне за собою стигматизацію хворого. За словами А. Дубенка, дуже рідко лікарі вказують в історії хвороби форму епілепсії або тип нападів.

Щодо своєчасного початку лікування, то тут бувають найрізноманітніші помилки. Так, можна зустріти «профілактичне» лікування епілепсії при різних патологіях центральної нервової системи, хоча відомо, що антиконвульсанти профілактично не призначаються і таке їх застосування абсолютно не зменшує вірогідність епілепсії. Нерідко під час лікування переоцінюється токсичність протиепілептичних препаратів, тому вони приз­начаються в неадекватній дозі.

«Вважається, що всі антиконвульсанти надзвичайно токсичні. Я розумію, що «Політ над гніздом зозулі» багато хто читав, але окрім фенобарбіталу зараз існує багато інших засобів із меншою токсичністю. Сьогодні у нас є з чого вибрати, і про це слід пам’ятати», — сказав А. Дубенко.

Часто недооцінюється важливість тривалої регулярної антиконвульсивної терапії або застосовуються старі, токсичніші препарати для стартової терапії. А. Дубенко розповів про такий феномен, як агравація нападів — парадоксальний фармакодинамічний ефект протиепілептичних препаратів.

Парадокс полягає в тому, що пацієнт отримує адекватну дозу антиепілептиків, у нього спостерігаються терапевтичні концентрації у плазмі крові, але стан погіршується, напади частішають.
Окремо він зупинився на приз­наченні неадекватних доз лікарських засобів. Зокрема, у США це, зазвичай, перевищення дози, що тягне за собою тяжкі наслідки.

«В експерименті підтверджено: якщо збільшувати дози антиконвульсантів і доводити їх до токсичних, то у 1/4 тварин проявом інтоксикації будуть епілептичні напади», — зазначив А. Дубенко. За його словами, в Україні, навпаки, спостерігається призначення завідомо малих доз, які не забезпечують концентрацію діючої речовини у плазмі крові (наприклад, «Карбамазепін» — 1/2 таблетки на ніч через день). Така різниця, на думку спеціаліста, зумовлена відсутністю в Україні страхової медицини.

Однією з серйозних помилок є відсутність або недостатня швидкість титрування дози лікарського засобу.

До ятрогенних ситуацій відносяться й такі дії, як:

• призначення антиепілептиків коротшим курсом на початку захворювання (наприклад, по 1 таблетці тричі на день протягом 2 місяців);
• необґрунтована зміна ефективних препаратів (часто спостерігається зміна протисудомного препарату при досягненні терапевтичного ефекту), що в багатьох випадках пояснюється недостатнім забезпеченням лікарськими засобами, коли заміна робиться вимушено або за активності представників фармацевтичних компаній;
• необґрунтована зміна дози препарату (частіше зменшення). А. Дубенко наголосив, що така зміна повинна відбуватися не раніше ніж через 3-5 років прийому ефективного препарату;
• переривання регулярної терапії антиепілептиками у зв’язку з вагітністю, підвищенням температури тіла, іншим захворюванням, необхідністю «дати організму відпочити» тощо;
• зміна лікарської форми (пролонгованої на звичайну та навпаки, нерідко зі зміною дози);
• перехід із бренда на генерик (68% втрати ефективності лікування), з генерика — на генерик (12%), з генерика — на бренд (20%).

А. Дубенко підкреслив: якщо хворому на епілепсію допомагає препарат — немає значення, бренд це чи генерик — не потрібно його міняти.

«До речі, Американська академія неврології (AAN) вважає, що застосування генериків при епілепсії повинне відрізнятися від застосування в разі інших захворювань і підтримує закон, згідно з яким потрібне інформоване погодження лікаря та хворого перед переведенням пацієнта на генеричну субстанцію. Антиепілептичні препарати відрізняються від інших класів лікарських засобів, що створює особливі проблеми під час переходу на генерики», — розповів А. Дубенко. Він також відзначив, що у 21% випадків причиною не­ефективності терапії є застосування препаратів, активізуючих епілептогенез. Окрім того, зустрічаються спроби лікаря усунути напади будь-якою ціною — своєрідна терапія «відчаю», коли призначаються 5-7 препаратів одночасно.

Згідно з підсумками А. Дубенка, основними причинами ятрогенії у лікуванні епілепсії є:

• міф про невиліковність епілепсії;
• недостатність знань про епілепсію та інші пароксизмальні стани у лікарів «первинної ланки»;
• наполеглива некоректна політика фармацевтичних компаній;
• стигматизація хворих на епілепсію та страх перед діагнозом «Епілепсія» — звідси виникає ситуація, коли, згідно зі статистикою, українці у 5 разів здоровіші відносно епілепсії, ніж уся Західна Європа;
• недосконалість стандартів діаг­ностики та лікування епілепсії, трудової і соціальної експертизи хворих на епілепсію;
• наднизький рівень стандартів диспансерного спостереження хворих (особливо при стійкій ремісії);
• недостатня підготовка спеціалістів і «необов’язковість» їх підготовки щодо лікування згаданої хвороби (сьогодні така підготовка відбувається «за бажанням» лікаря).

Жити стане краще?

Провідні вчені сходяться на думці, що неправильні дії медичного працівника часто стають причиною такого страшного для пацієнта явища, як лікарська резистентність. Адже коли препарати не допомагають, залишається не так багато варіантів лікування епілепсії.

«Підсумки 10-річної роботи Донецького обласного протиепілептичного клінічного центру показали, що і в наших пацієнтів, і у хворих, які прибули з різних міст України та інших країн (Росія, Молдова, Польща, Туреччина, Білорусь, Румунія, Португалія), резистентність до протиепілептичних препаратів сформувалася через низку причин і не завжди залежить від форми епілепсії. За нашими даними, у 43% дітей з резистентною формою епілепсії спочатку не була розпізнана конкретна форма епілепсії, не проведене глибоке обстеження і неадекватно (з урахуванням нападів) призначене лікування. Саме відсутність анамнезу характеру нападу і його зв’язку з часом доби, провокуючими факторами, фотосенситивністю, локомоціями, поведінковими розладами тощо призводять до невтішних ситуацій», — розповів Станіслав Євтушенко, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки й техніки України, завідувач кафедри дитячої та загальної неврології факультету післядипломної освіти Донецького медичного університету, доктор медичних наук, професор.

Звичайно, не можна покладати всю відповідальність за невдале лікування епілепсії на плечі лікаря, де вже й так лежить багато складних рішень, коли справа стосується епілептичного хворого. До того ж, якщо світила науки не в змозі привести єдину адекватну класифікацію форм захворювання та типів епілептичних нападів, як із цим впоратися лікарям на місцях? Але не секрет, що життя епілептика ділиться на дві частини — до встановлення діагнозу та після. І лише у силах небайдужого лікаря полегшити перебіг захворювання. Тому, як зазначив К. Мухін, для нев­ролога архіважливим є поєднання клінічної підготовки, компетентності і лікарської інтуїції з гарними знаннями щодо інструментальних методів діагностики.

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»