Хвороби нирок останнім часом стрімко набули небезпечного поширення. Вважається, що хронічну хворобу нирок мають 8-12% населення, а серед людей віком від 65 років на неї страждає до 30%. Не тільки в Україні, майже в усіх країнах світу ця проблема виходить на перший план, поряд із головними недугами-«вбивцями», і це не випадково, адже стан здоров’я нирок часто іде рука в руку з артеріальною гіпертензією та ішемічною хворобою серця. Чи можливо, з огляду на європейські стандарти, протистояти цьому тандему? Із цим запитанням «ВЗ» звернулася до фахівців під час проведення конференції «Хронічні хвороби нирок і віковий аспект».
Дмитро ІВАНОВ, професор, завідувач кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика
ВЗ В Україні стрімко зростає кількість пацієнтів із захворюваннями нирок. Чи пов’язано це тільки з процесом старіння населення?
— На моє переконання зростає не кількість, а виявляння хворих. І до цього повною мірою не готові ані нефрологи, яких трохи більше 400 на ймовірну кількість людей із хронічною хворобою нирок, що складає 4-6 млн в Україні, ані система охорони здоров’я, що наразі реформується. Старіння ж населення збільшує контингент людей, яким буде необхідна така допомога.
ВЗ Як і ким повинен здійснюватися медичний контроль з метою збереження здоров’я нирок, особливо з урахуванням того факту, що багато захворювань нирок розвиваються практично безсимптомно?
— Звертаючись до своїх колег з інших дисциплін, і, в першу чергу, до лікарів загальної практики-сімейної медицини, ми просимо всім пацієнтам з цукровим діабетом або гіпертензією з метою діагностики проводити аналізи сечі на альбумінурію та крові на креатинін для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації за формулою ШКФ-EPI. А людям без цих захворювань — вимірювати АТ. При виявленні змін в перерахованих параметрах практично завжди рекомендоване призначення ІАПФ або БРА і, за потреби, консультація нефролога.
Основна причина смерті пацієнтів із хронічною хворобою нирок — серцево-судинна патологія, тому умовами подовження їх життя є підтримання цільового рівня АТ в інтервалі 140-130/90-80 мм рт. ст., корекція глікемії у хворих на цукровий діабет та супровідна терапія, спрямована на профілактику/корекцію супутніх синдромів, таких як, наприклад, анемія.
Стелла КУШНІРЕНКО, доцент кафедри нефрології та нирково-замісної терапії НМАПО імені П.Л. Шупика
ВЗ Наскільки в Україні поширені урологічні захворювання, зокрема, сечокам’яна хвороба нирок?
— Сечокам’яна хвороба (СКХ) посідає одне з провідних місць у структурі урологічних захворювань за поширеністю, частотою звернень по медичну допомогу і причиною госпіталізації в стаціонар. Так, на уролітіаз страждає 8-15% населення Європи і Північної Америки. Поширення СКХ в Україні посідає друге місце серед усіх урологічних захворювань після інфекції сечових шляхів.
За даними 2012 року поширеність СКХ в Україні становила 775,1 на 100 тис. населення, а захворюваність — 179,1 на 100 тис. населення, причому серед чоловіків вона втричі більша, ніж серед жінок. Хвороба найчастіше виникає у пацієнтів працездатного віку (40-50 років). Більше 1% всіх конкрементів реєструється у пацієнтів до 18 років. Основна небезпека СКХ міститься в ускладненнях, які виникають внаслідок обтурації сечовивідних шляхів із наступним приєднанням інфекції, розвитком уретерогідронефрозу, хронічної хвороби нирок (ХХН).
Нещодавно були розроблені і затверджені нові методичні рекомендації «Сечокам’яна хвороба, дисметаболічна нефропатія, кристалурія». В них наведена інформація, яка ґрунтується на настановах Європейської асоціації урологів 2013 року з питань уролітіазу і вітчизняному протоколі з надання допомоги пацієнтам із сечокам’яною хворобою. У цих рекомендаціях визначені поняття «сечокам’яна хвороба», «дисметаболічна нефропатія» (ДН), «кристалурія». За кордоном не існує поділу на такі три нозології, але в нашій країні вони продовжують своє існування і багатьма лікарями практичної медицини звичайна кристалурія часто помилково інтерпретується як ДН. Натомість ДН — це група захворювань нирок із різною етіологією і патогенезом, об’єднаних тим, що їх розвиток пов’язаний із порушенням водно-сольового, фосфорно-кальцієвого, вуглеводного та інших видів обміну.
Завдяки цим методичним рекомендаціям у сімейних лікарів, нефрологів, урологів є можливість ознайомитися з класифікацією, діагностичними критеріями, сучасними алгоритмами лікування СКХ, ДН та кристалурій. Наведено дуже важливі для пацієнтів сучасні схеми дієтотерапії (схема включає три графи: «дозволяється», «обмежується» і «не рекомендується»), а також висвітлено профілактичні підходи — принципи санаторно-курортного лікування, яке є доступним в Україні і достатньо ефективним у процесі консервативного лікування СКХ (його тривалість має бути не менше трьох тижнів — з урахуванням часу на адаптацію, а питний режим повинен включати вживання мінеральної води для дорослого — 200 мл/тричі на добу, для дитини — 3 мл/кг маси тіла на один прийом/тричі на добу).
ВЗ Може сімейний лікар займатися лікуванням СКХ чи це прерогатива «вузьких» спеціалістів?
— Лікуванням СКХ займаються урологи, хоча в розвинених країнах рецидивна і прогресуюча СКХ потрапляє «під юрисдикцію» нефрологів. Разом із тим, я переконана, що СКХ, ДН, кристалурія вимагають інтегрованого підходу нефрологів та урологів, тому що всі захворювання нирок розглядаються в контексті хронічної хвороби нирок із перспективою формування хронічної ниркової недостатності. Тому основним завданням нефрологів є контроль за функцією нирок у пацієнта з СКХ і у випадку їх погіршення — застосування заходів, спрямованих на гальмування прогресуючої хронічної ниркової недостатності.
Сімейний лікар може контролювати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ). Адже зараз для розрахунку ШКФ необов’язково користуватися пробою Реберга–Тареєва — можна використовувати формули, для яких потрібно знати лише рівень сироваткового креатиніну, стать, зріст та масу тіла пацієнта. Навіть не збираючи сечу, за формулою GFR-GPI для дорослих і формулою Шварца для дітей можна підрахувати ШКФ (http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm http://nephrology.kiev.ua/). Це важливо з точки зору захворювань нирок. Тому на сьогодні не тільки нефрологи, а й сімейні лікарі, ендокринологи, кардіологи перед призначенням лікування і особливо перед проведенням будь-яких інвазивних маніпуляцій мають обов’язково здійснювати підрахунок ШКФ для визначення функціональної здатності нирок, виявлення пацієнтів групи ризику.
У компетенції сімейного лікаря — проведення по можливості диференційної діагностики СКХ і спрямування хворого до спеціалізованого урологічного відділення. Крім того, до диспансерного спостереження за пацієнтами із СКХ після оперативного втручання на амбулаторному етапі також можуть залучатися сімейні лікарі, місія яких полягає у моніторингу аналізів сечі та крові, наданні консультацій щодо дієтичного харчування тощо.
ВЗ Одним з ускладнень СКХ може бути розвиток артеріальної гіпертензії?
— Тут є два сценарії. Перший — коли СКХ призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, другий — коли пацієнт спочатку був гіпертоніком, а згодом у нього сформувалася СКХ. Це не найкраща комбінація, оскільки наявність АГ у пацієнта лімітує прийом великої кількості рідини (вони повинні вживати не більше 1,5 л рідини на добу).
Олег ЖАРІНОВ, професор, завідувач кафедри функціональної діагностики НМАПО ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст із функціональної діагностики МОЗ України
— У нашій клініці ми здійснили аналіз особливостей перебігу ІХС у понад 300 пацієнтів із ЦД і без, підготовлених до операції аорто-коронарного шунтування. В обох групах у пацієнтів відзначалася підвищена маса тіла (більше 29 кг/м2); три чверті з них раніше перенесли інфаркт міокарда, а майже 90% є гіпертоніками; товщина комплексу інтима-медіа в обох групах була подібною (по 11 мм). У хворих на ЦД частіше зустрічається багатосудинне ураження, тоді як у пацієнтів без ЦД одно- і двосудинне.
Серед хворих на ЦД було значно більше пацієнтів зі швидкістю клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв, тоді як у пацієнтів без ЦД частіше спостерігається збережена функція нирок.
Незважаючи на подібність клініко-гемодинамічних характеристик порівнюваних груп, ранніх ускладнень після операції аортокоронарного шунтування було у півтора разу більше у пацієнтів із супутнім ЦД. Певною мірою, це може бути пов’язано з більшою тривалістю штучного кровообігу інотропної підтримки у цих пацієнтів. У пацієнтів із супутнім ЦД частіше спостерігається післяопераційна фібриляція передсердь, у п’ять разів частіше — гостра нефропатія, під якою розуміють підвищення концентрації креатиніну в сироватці крові понад у 2 рази від вихідного або зниження кількості сечі менше 0,5 мл/кг/годину протягом більше 12 годин (критерії KDIGO, 2012). Це, безумовно, потрібно враховувати при веденні пацієнтів. Суттєва відмінність ведення пацієнтів із ЦД перед операцією полягала в частішому застосуванні препаратів із групи сартанів, що є патогенетично цілком обґрунтованим. Думаю, що одним із можливих засобів запобігання ураженням нирок і ниркових ускладнень у післяопераційному періоді може бути використання статинів у вищих дозах як препаратів, що володіють вазопротекторними і, можливо, нефропротекторними властивостями. Взагалі, зниження функції нирок у кардіологічних пацієнтів є самостійним і потужним фактором ризику серцево-судинних ускладнень. Чим більше страждають нирки, тим швидше розвивається серцева недостатність та коронарні ускладнення. Тому сьогодні є актуальною така теза: «Лікуйте нирку, щоб захистити серце!»
Виникає запитання: «Чим лікувати нирку?» Думаю, що в цьому контексті ми повинні говорити про застосування добре відомих кардіопротекторних і вазопротекторних засобів — у першу чергу блокаторів ренін-ангіотензинової системи, які володіють патогенетично-протекторними властивостями, запобігають ускладненням АГ та прогресуванню ниркової дисфункції. Це було продемонстровано в ряді великих контрольованих досліджень із застосуванням препаратів із групи сартанів і, меншою мірою, препаратів із групи інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту. Крім того, великого значення при лікуванні цих пацієнтів (особливо, якщо причиною дисфункції нирок є ЦД) набуває застосування препаратів із групи статинів у разі коронарних подій або у випадку підготовки до реваскуляризаційних втручань. Мова йде про застосування високих доз цих препаратів, що забезпечує швидку вазопротекторну дію. Зараз відбувається певна еволюція підходів до оцінки ефективності препаратів групи статинів, адже з’явилася деяка розбіжність між думкою європейських та американських експертів: у Європі чітко говорять про критерії оцінки ефективності за рівнем ліпідів, в Америці — більшою мірою звертають увагу на шкали ризику і говорять про застосування високих, середніх або низьких доз статинів, тобто різну агресивність лікування залежно від ступеня ризику. Напевно, обидві точки зору мають під собою досить серйозні підстави, доказову базу і, що дуже важливо, принципово не суперечать одна одній. У кожному разі потрібно брати до уваги те, що ураження нирок є одним із найважливіших критеріїв серцево-судинного ризику і, відповідно, усуненню, корекції та запобіганню прогресування цього ураження потрібно приділяти належну увагу в лікуванні кардіологічних хворих.
Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
