У вересні 2013 р. опубліковано оновлені методичні рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) з лікування стабільної ішемічної (коронарної) хвороби серця (ІХС). Метою цих рекомендацій є надання допомоги лікарям у виборі оптимального варіанту лікування для конкретного пацієнта в повсякденній практиці. У рекомендаціях розглядаються показання до застосування, взаємодії та побічні ефекти основних лікарських препаратів, оцінюються можливі ускладнення при лікуванні хворих на стабільну ІХС.
Ця загальна стратегія може бути скоригована за наявності у пацієнта супутніх захворювань, протипоказань, особистих переваг, а також вартості ліків.
Цілі лікування
Фармакологічне лікування хворих на стабільну ІХС має дві основні мети: полегшення симптомів і запобігання серцево-судинним ускладненням. Швидкодіючі препарати нітрогліцерину можуть принести негайне полегшення, коли симптоми стенокардії тільки з’явилися чи можуть з’явитися (негайне лікування або профілактика стенокардії). Антиішемічні препарати, а також зміна способу життя (регулярні фізичні тренування) та реваскуляризація відіграють свою роль у мінімізації або ліквідації симптомів протягом тривалого часу (довгострокова профілактика). Зусилля щодо запобігання інфаркту міокарда (ІМ) та смерті від ІХС в першу чергу спрямовані на зменшення випадків гострого тромбоутворення і виникнення шлуночкової дисфункції. Вони досягаються за рахунок фармакологічних впливів і включають зниження прогресування атеросклеротичної бляшки та стабілізацію бляшки шляхом зменшення запалення і запобігання тромбозу, що сприяє розриву або ерозії бляшки. У пацієнтів із тяжкими ураженнями коронарних артерій, що постачають кров у велику площу міокарда та мають високий ризик ускладнень, поєднання фармакологічної та реваскуляризуючої стратегій надає додаткові можливості для поліпшення прогнозу за рахунок підвищення перфузії міокарда або надання альтернативних шляхів перфузії.
У профілактиці нападів стенокардії при комбінованій медикаментозній та реваскуляризуючій стратегії на перше місце зазвичай виходять фармакологічні препарати, що знижують навантаження на серце і потребу міокарда в кисні, а також поліпшують перфузію міокарда. Широко застосовуються три класи препаратів: органічні нітрати, β-адреноблокатори і блокатори кальцієвих каналів (БКК).
Антиішемічні препарати
Нітрати сприяють розширенню артеріол і венозній вазодилатації, що призводить до купірування синдрому стенокардії напруги. Ці препарати реалізують свою дію завдяки активному компоненту — оксиду азоту (N2O), і зниженню переднавантаження. Дану групу поділяють на нітрати короткої дії при нападі стенокардії напруги та нітрати тривалої дії для профілактики. Прийом нітрогліцерину сублінгвально є стандартом початкової терапії стенокардії напруги. При виникненні стенокардії пацієнт повинен зупинитися, присісти (положення стоячи провокує непритомність, а в положенні лежачи посилюється венозне повернення і робота серця) і прийняти нітрогліцерин сублінгвально (0,3-0,6 мг). Приймати препарат слід кожні 5 хв, поки біль не мине, або коли сумарна доза 1,2 мг була прийнята протягом 15 хв. Можна застосовувати нітрогліцерин-спрей — він діє швидше. Нітрогліцерин рекомендується використовувати в профілактичних цілях, коли стенокардію можна очікувати або передбачити (наприклад, фізична активність після прийому їжі, емоційний стрес, сексуальна активність, вихід на вулицю в холодну погоду). Інший препарат — ізосорбіду динітрат (5 мг під язик), допомагає припинити напади стенокардії протягом приблизно 1 години. Оскільки ізосорбіду динітрат перетворюється в печінці у фармакологічно активний метаболіт ізосорбіду-5-мононітрат, його антиангінальна дія настає повільніше, ніж у нітрогліцерину. Після перорального прийому гемодинамічні та антиангінальні ефекти тривають протягом кількох годин, створюючи триваліший захист від стенокардії, ніж при сублінгвальному прийомі нітрогліцерину.
Трансдермальні пластирі нітрогліцерину не дають 24-годинного ефекту при тривалому використанні. Переривчасте використання з інтервалом 12 годин дозволяє отримати ефект на 3-5 годин, однак даних про ефективність другої і третьої доз пластиру при тривалому прийомі немає.
Нітрати тривалої дії для профілактики стенокардії неефективні, якщо їх призначають безперервно регулярно, протягом тривалого часу і без вільного від них періоду, що становить близько 8-10 годин (розвиток толерантності до нітратів). Прогресування ендотеліальної дисфункції є потенційним ускладненням тривалої дії нітратів, тому що в загальній практиці спостерігається рутинне використання нітратів тривалої дії в якості терапії першої лінії у хворих на стенокардію напруги.
Щодо побічних ефектів нітратів, то гіпотонія є найсерйознішим, а головний біль — найпоширенішим. Під час прийому нітратів разом із блокаторами кальцієвих каналів (БКК) відзначається посилення судинорозширювального ефекту. Серйозна гіпотонія може виникнути і при одночасному прийомі нітратів та селективних блокаторів фосфодіестерази (ФДЕ-5), які застосовуються при еректильній дисфункції і для лікування легеневої гіпертензії. Також нітрати не повинні застосовуватися з α-адреноблокаторами у пацієнтів із захворюваннями простати.
Бета-адреноблокатори
Ці препарати діють безпосередньо на серце, зменшуючи ЧСС, скоротність, атріовентрикулярну провідність та ектопічну активність. Крім того, вони можуть збільшити перфузію в ішемізованих ділянках, подовжуючи діастолу, і збільшити судинний опір в неішемізованих. У пацієнтів після інфаркту міокарда прийом β-адреноблокаторів (БАБ) знижує ризик серцево-судинної смерті та нового ІМ на 30%. Таким чином, дана група препаратів може захищати пацієнтів зі стабільною ІХС від серцево-судинних ускладнень, але доказів, які підтверджують це, під час плацебо-контрольованих клінічних випробувань отримано не було.
Нещодавно проведений ретроспективний аналіз регістру REACH довів, що у пацієнтів із будь-яким фактором ризику ІХС, перенесеним раніше ІМ або з ІХС без ІМ застосування β-блокаторів не асоціювалося зі зниженням ризику серцево-судинних подій. Однак у проведеному аналізі не вистачає статистичної потужності дослідження і рандомізованої оцінки результатів лікування. Доведено, що β-адреноблокатори ефективні в боротьбі зі стенокардією при фізичному навантаженні, вони підвищують потужність навантаження і знижують як симптоматичну, так і безсимптомну ішемію міокарда. Ці препарати можна комбінувати з дигідропіридинами. Однак комбінація їх із верапамілом та дилтіаземом повинна бути виключена у зв’язку з ризиком брадикардії або АВ-блокади. Найбільш широко в Європі використовують β-блокатори з переважною блокадою β1-рецепторів, такі як метопролол, бісопролол, атенолол або небіволол; також часто застосовується карведилол — неселективний β-α1-блокатор. Усі перераховані препарати знижують кардіальні події у пацієнтів із серцевою недостатністю.
Очевидно, що перевагу слід віддавати селективним β-адреноблокаторам — вони рідше за неселективні спричиняють побічні дії, що доведено у великих клінічних дослідженнях. Такі дані були отримані при використанні метопрололу сповільненого вивільнення, бісопрололу, небівололу, карведилолу. За виразністю кардіоселективності розрізняють неселективні (пропранолол, піндолол) і відносно кардіоселективні блокатори (атенолол, бісопролол, метопролол, небіволол). Найбільшою кардіоселективністю володіють бісопролол і небіволол. Слід пам’ятати, що кардіоселективність — дозозалежна і вона істотно зменшується або нівелюється при використанні препаратів у високих дозах. Раптова відміна здатна спровокувати стенокардії, тому знижувати дозу слід поступово.
β-адреноблокатори не можна призначати хворим із синдромом слабкості синусового вузла і АВ-блокадою II-III ст. без функціонуючого штучного водія ритму. Також важливо пам’ятати про ймовірність виникнення бронхоспазму на тлі прийому цієї групи препаратів і враховувати потенційну небезпеку для хворих із бронхіальною астмою, тяжкою хронічною обструктивною хворобою.
Блокатори кальцієвих каналів
У даний час немає даних, які підтверджують сприятливий вплив БКК на прогноз у хворих із неускладненою стабільною стенокардією, хоча препарати цієї групи, що зменшують ЧСС, можуть бути альтернативою β-адреноблокаторам (у разі їх поганої переносності) для пацієнтів, які перенесли ІМ і не страждають на СН. За хімічною структурою розрізняють похідні дигідропіридину (ніфедипін, амлодипін, лацидипін, німодипін, фелодипін та ін.), бензодіазепіну (дилтіазем) і фенілалкіламіну (верапаміл). БКК рефлекторно збільшують ЧСС (похідні дигідропіридину), перешкоджають переміщенню іонів кальцію через кальцієві канали переважно L-типу. Впливають на кардіоміоцити (зменшують скоротність міокарда), клітини провідної системи серця (пригнічують утворення і проведення електричних імпульсів), гладком’язові клітини артерій (знижують тонус коронарних і периферійних судин). БКК розрізняються точками програми дії, тому їх терапевтичні ефекти варіюються набагато більше, ніж у β-блокаторів. Дигідропіридини більшою мірою діють на артеріоли, верапаміл впливає переважно на міокард, дилтіазем займає проміжне положення. Ніфедипін розслаблює гладку мускулатуру судин і розширює коронарні та периферійні артерії. Порівняно з верапамілом справляє більш виражену дію на судини і меншу — на серце, не має антиаритмічної активності. Препарати ніфедипіну короткої дії не рекомендують для лікування стенокардії та АГ, оскільки їх використання може супроводжуватися швидким і непередбачуваним зниженням АТ з рефлекторною активацією симпатичної нервової системи і тахікардією.
Амлодипін — тривало діючий дигідропіридин, що більшою мірою впливає на гладку мускулатуру артеріол, ніж на скоротність і провідність міокарда, і не має антиаритмічної активності. Призначається при стенокардії. Варто з обережністю використовувати його при лікуванні пацієнтів із печінковою недостатністю (зменшити дозу), хронічною СН або вираженою скорочувальною дисфункцією лівого шлуночка, а також при загостренні КХС, стенозі гирла аорти або субаортальному стенозі. Також потрібно уникати різкої відміни (можливість посилення стенокардії).
Лацидипін і лерканідипін використовують тільки для лікування АГ. Найчастіші побічні ефекти дигідропіридинів пов’язані з вазодилатацією: прилив жару і головний біль (зазвичай зменшується через кілька днів), набряки щиколоток (тільки частково зменшуються при призначенні діуретиків). Верапаміл використовують для лікування стенокардії, АГ і порушень ритму серця. Він має найбільш виражену негативну інотропну дію, зменшує ЧСС. Препарат у високих дозах може спричинити артеріальну гіпотонію, тому не повинен використовуватися в комбінації з адреноблокаторами.
Інші препарати
Нещодавно був створений новий клас антиангінальних препаратів — інгібітори If-каналів клітин синусового вузла, селективно пригнічувальні синусовий ритм. Їх перший представник івабрадин продемонстрував виражений антиангінальний ефект, співставний з ефектом β-адреноблокаторів. З’явилися дані про посилення антиішемічного ефекту під час додавання івабрадину до атенололу при безпеці цієї комбінації. Івабрадин був схвалений Європейським агентством із лікарських засобів (ЕМА) для терапії хронічної стабільної стенокардії у пацієнтів із непереносимістю або недостатньо контрольованою β-адреноблокаторами ЧСС (більше 60 уд./хв) при синусовому ритмі. За результатами дослідження BEAUTIFUL, призначення івабрадину хворим зі стабільною стенокардією, з дисфункцією ЛШ і при ЧСС > 70 уд./хв знижує ризик розвитку ІМ на 36%, а частоту процедур реваскуляризації міокарда — на 30%. З обережністю слід призначати івабрадин при недавньому порушенні мозкового кровообігу, АВ-блокаді II ст., фібриляції передсердь та інших аритміях, артеріальній гіпотонії, печінковій та тяжкій нирковій недостатності, при одночасному прийомі лікарських засобів, які подовжують інтервал QT, та помірних інгібіторів цитохрому Р4503A4.
Інший рекомендований препарат — триметазидин. В основі його антиішемічної дії лежить здатність підвищувати синтез аденозинтрифосфорної кислоти в кардіоміоцитах при недостатньому надходженні кисню за рахунок часткового перемикання метаболізму міокарда з окиснення жирних кислот на менш кисневитратний шлях — окиснення глюкози. Триметазидин здатний зменшувати ішемію міокарда на ранніх етапах її розвитку і тим самим запобігати виникненню її пізніших проявів — ангінозного болю, порушень ритму серця, зниження скорочувальної здатності міокарда. Триметазидин можливо використовувати або як додавання до стандартної терапії, або як заміну її при поганій переносності. Препарат широко використовується в більш ніж 80 країнах світу. Триметазидин може бути призначений на будь-якому етапі терапії стабільної стенокардії для посилення антиангінальної ефективності β-адреноблокаторів, БКК і нітратів, а також як альтернатива при їх непереносимості чи протипоказаннях. Препарат протипоказаний у разі хвороби Паркінсона і розладів рухів, тремору, м’язової ригідності, синдрому неспокійних ніг.
Використання селективних інгібіторів циклооксигенази-2 (СОХ-2) і традиційних неселективних нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) в останніх клінічних випробуваннях при лікуванні артриту і профілактиці раку пов’язують із підвищенням ризику розвитку серцево-судинних подій і тому їх не рекомендують.
Використана література: Montalescot G., Sechtem U. et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease//Eur. Heart J. doi: 10.1093/eurheartj/ent296.
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
