Доступність, безкоштовність, профілактичне спрямування — ці та інші «чесноти» системи Семашка створили легендарний образ найкращої у світі радянської медицини. Нові часи перевірили стару систему на міцність — виявилося, що вона й у вогні реформ не горить, і у водах бездіяльності не тоне. Втім, перманентну війну з бюджетною охороною здоров’я в пострадянських країнах пояснюють по-різному. Хтось вважає, що це реальний шанс позбутися шагреневої шкіри, яка з кожним роком дедалі більше утискає можливості надання сучасної медичної допомоги. Хтось запевняє, що в такий спосіб держава хоче перекласти турботу про населення зі здорової голови на голови самих хворих. Так чи інакше, піраміда Семашка поступово розвалюється, подекуди поступаючись новим ідеям і моделям, а почасти залишаючи після себе лише руїни. Схоже, українські реалії тяжіють до останнього варіанту — 20 років поспіль «недосконалу» систему охорони здоров’я в Україні піддавали нищівній критиці, висікали вздовж і поперек батогами реформ, натомість не запропонувавши жодного пряника. Чи вистоїть ідол «найкращої у світі системи» проти нових викликів? Чи варто боротися за нього? І що будуємо взамін, щоб не отримати нового колосса на глиняних ногах?
Про те, чи готова Україна відмовитися від cистеми Семашка і що матимемо взамін — наша розмова з начальником управління реформ медичної допомоги МОЗ України Костянтином НАДУТИМ.
ВЗ Система Семашка — це «військовий комунізм» у медицині чи таки продумана й ефективна модель охорони здоров’я?
— Свого часу це була геніальна система — в тому історичному контексті, коли вона створювалася. Країна була зруйнована кількома війнами, інфраструктура охорони здоров’я мала хаотичний вигляд, повсюдно вирували епідемії тифу, віспи, холери, медична галузь потерпала від дефіциту кадрів, ліків, обладнання. У цьому хаосі потрібно було створити консолідовану систему, якнайраціональніше використавши мізерні ресурси. Тому їх централізоване планування і розподіл стали порятунком: кошти, кадри й засоби спрямували на вирішення найнагальніших потреб — боротьбу з інфекційними хворобами і поліпшення родопомічної допомоги (на той час смертність немовлят в Україні досягала «рекордного» показника — 300 на 1000 новонароджених). Завдяки цим заходам вдалося швидко досягнути позитивних результатів — епідемії були подолані, дитяча смертність зменшилася вже за кілька років у 20 разів, вдалося забезпечити рівність доступу населення країни до медичної допомоги: кожна людина могла отримати медичні послуги, які вітчизняна система охорони здоров’я забезпечувала безкоштовно. Безумовно, це були не високотехнологічні, а «елементарні» послуги, а також активна профілактика інфекційних хвороб. Можливості держави зростали, система розвивалася. Принципи її фінансування були націлені на нарощування потужностей — передусім, на розширення мережі лікарень і ліжкового фонду, чого на той час дійсно вкрай не вистачало. Тому виправданою була форма фінансування «під ліжко» — що більше закладів, ліжок, лікарів, то більше коштів виділяла держава. Однак, коли рубіж достатності потужностей було подолано, зміни орієнтирів не відбулося і процес створення нових закладів тривав. При цьому зростали диспропорції у видах медичної допомоги. Порівняно з ефективними (не за кількістю закладів, а за результатами) системами охорони здоров’я у нас удвічі більше лікарень та на 20% більше ліжок цілодобового стаціонару і, водночас, у багато разів менше точок доступу до профілактичної медицини, тобто первинної медичної допомоги, особливо у містах. На передній план вийшли нові проблеми — епідемічне поширення тяжких неінфекційних хвороб: серцево-судинних, онкологічних, які, на відміну від інфекційних, потребують, передусім, індивідуалізованої профілактики та інтегрального підходу на первинному рівні, високотехнологічних лікувальних втручань у стаціонарному секторі.
Так виникло і тривалий час поглиблювалося протиріччя між старими принципами фінансування, власне — між «утриманням» медичної галузі у її незмінному вигляді і потребами населення в її послугах, які динамічно змінювалися. Це не турбувало, доки грошей у держави начебто вистачало, доки Україна була закрита залізною завісою від сучасних досягнень профілактики і високотехнологічної медицини. Хоча напередодні розпаду Союзу вітчизняна охорона здоров’я вже відчувала недофінансування, в країні з’явився помітний дефіцит ліків, а доступу до високотехнологічної допомоги широкі верстви населення взагалі не мали. При цьому, роздута, але технологічно слабка спеціалізована ланка медичної допомоги відтягувала на себе левову частку коштів. Тобто система Семашка як система фінансування і планування почала пробуксовувати ще за радянських часів, оскільки вона не змогла вчасно й адекватно зреагувати на зміни у можливостях держави і потребах населення у сучасній медичній допомозі.
ВЗ Але ж профілактику (як найдешевший метод) вона забезпечувала?
— Для того, щоб не просто проголошувати, а й реалізувати профілактичні заходи, потрібно (за підрахунками міжнародних інституцій) спрямовувати на первинну допомогу щонайменше 25-30% (а за останніми даними до 50%) усіх ресурсів галузі. За радянської доби система Семашка до певного часу справлялася із завданням профілактики, передусім, інфекційних захворювань. Але її первинна ланка почала поступово «розчинятися» у вузькій спеціалізації, лікарі-спеціалісти стали домінувати навіть в амбулаторно-поліклінічних закладах. Інтерес спеціалізованої та високоспеціалізованої ланок медичної допомоги, хоч як жорстоко це не звучить, напряму пов’язаний із поширеністю тяжких захворювань, що їх більше — то більші доходи (і «білі», і «тіньові») лікарів-спеціалістів та лікарень. Профілактика їм принципово не цікава. Тож в умовах лідерства (за потужностями і впливовістю) спеціалізованої ланки профілактичний напрям почали фінансувати за остаточним принципом (він і досі так фінансується). Коли світова спільнота за часів Семашка і пізніше ставила радянську медицину за взірець, то мала на увазі саме її розвинену первинну, а не спеціалізовану медичну допомогу. Коли ж «вузька» спеціалізація у наших поліклініках вийшла на перший план, система Семашка почала втрачати міжнародний авторитет і стала непідйомною для рідного бюджету, кошти якого витрачалися не на запобігання хворобам і передчасній смерті, а на утримання громіздкої і неефективної інфраструктури.
ВЗ Чи можна було її модифікувати?
— Безперечно, це потрібно було робити вже давно! До речі, британська система Беверіджа (також бюджетна, фінансується з податків і регулюється державою — свого часу її майже скопійовано з системи Семашка) була вчасно і значно модифікована: первинну ланку і профілактику визначили пріоритетними, запроваджені й постійно вдосконалювались ефективні механізми фінансування, поступово нарощувалися високі технології. Всі світові системи охорони здоров’я, окрім системи Семашка, оплачують не потужність лікарень, а надані ними медичні послуги. В цьому їх принципова відмінність. Хоча механізми такої оплати дещо відрізняються у різних країнах, в основі відносин між замовником і постачальником медичних послуг є договір між державою, громадою чи страховою організацією і надавачем медичних послуг. Такий договір, зокрема, передбачає відповідальність постачальника за кількість і якість наданих послуг, що вимірюється за певними індикаторами, тобто немає якості — немає і оплати.
ВЗ Втім, на Кубі, в Білорусі успішно працює «застаріла» система Семашка. В чому секрет такого довгожительства?
— У її «омолодженні». На Кубі також модифікували систему Семашка до сучасних вимог, зорієнтувавши її на профілактику неінфекційних захворювань. Там первинна ланка — пріоритет, сімейний лікар — найшановніший фахівець, якого держава забезпечує, наприклад, автомобілем (а це на Кубі неабиякий привілей), обмежує його навантаження. Хоча амбулаторії там оснащені не на найвищому рівні, оскільки увага сімейного лікаря зосереджена не на лікуванні, а на звичайному огляді, професійному спілкуванні з пацієнтами та їхніми сім’ями з метою запобігання захворюванням і виявлення їх ранніх форм.
Щодо Білорусі, нині там також проводять децентралізацію первинної медичної допомоги, розширюють мережу амбулаторій, у тому числі й у містах, впроваджують сімейну медицину. Безумовно, у Білорусі виділяють на охорону здоров’я набагато більше коштів, ніж в Україні, тому там також планомірно розвивається високотехнологічна медицина. У Білорусі поки що функціонують усі маленькі сільські лікарні, які виконують в основному медико-соціальну функцію. Втім, слід запитати прихильників старої системи: де б ви хотіли опинитися, якщо раптом трапиться інфаркт — у дільничній лікарні, яка поряд із домом, але де немає ні обладнання, ні лікаря з досвідом, чи у спеціалізованій лікарні, де є цілодобовий лікарський пост і все необхідне оснащення? Думаю, сумнівів відносно відповіді не виникає… Годі спекулювати на емоціях людей. Треба чесно визнати — в малопотужних лікарнях небезпечно робити будь-яку операцію, приймати пологи, лікувати інфаркт, інсульт, пневмонію тощо. Щоб не імітувати медичну допомогу в близьких за відстанню і далеких від можливості дотримуватися стандартів лікування стаціонарах, краще організувати своєчасну доставку хворих у спеціалізовані заклади. Це відповідальна позиція, бо мова йде не про економію коштів, а, передусім, про запобігання ризикам для життя. У медичних закладах пацієнти мають не лежати, а лікуватися. Якщо в лікарні впродовж року проводиться менше 2000 операцій, то оперуватися там ризиковано, оскільки кваліфікований спеціаліст — це «продукт» практики. Фахівці без щоденної практики кваліфікацію лише втрачають. Правильний підхід — це концентрація хворих у потужніших закладах. Ефективна й безпечна стаціонарна допомога — це 2,6-2,7 стаціонарних закладів, які мають відповідати сучасним вимогам, на 100 тисяч населення. У нас же — 5 на 100 тис. і значна частина з них настільки малопотужні, що розміщення сучасних технологій неможливе. Кількість ліжок не повинна перевищувати 65 на 10 тис. населення (показник Центральної і Східної Європи), із них 46 — для інтенсивного лікування. В Україні ж загальна кількість ліжок — від 75 на 10 тисяч населення до 114, приміром, у Чернігівській області. У той же час не вистачає саме ліжок для інтенсивного лікування, і хворі з інфарктом і пневмонією часто лежать у коридорах. Ефективна охорона здоров’я — це коли 80-90% медичної допомоги надається на первинному рівні (в Україні ж лише 50% у сільській місцевості і до 30% у містах). З цього можна зробити висновок: на сьогодні ми маємо галузь, яка відповідає ідеології «Нехтуємо первинною допомогою і профілактикою, завдяки цьому виправдовуємо надлишкові потужності нераціональної інфраструктури спеціалізованої допомоги, які не можемо адекватно забезпечити ресурсами». Словом, це зовсім не система Семашка, але й не Беверіджа, й не Бісмарка. Це перехідна система, яка неодмінно має модернізуватися і стати адекватною потребам населення.
ВЗ Ми взагалі відмовляємося від системи Семашка, будуємо нову чи задовольняємося «гібридом»?
— Оскільки стратегічною метою розвитку вітчизняної охорони здоров’я оголошено її перехід на рейки загальнообов’язкового соціального медичного страхування, в Україні запроваджуватиметься система фінансування, яка відповідає страховій медицині. Тобто ми вже поступово відходимо від фінансування під потужності. На сьогодні в пілотах заклади первинної медичної допомоги вже фінансуються за договорами, тобто має місце фінансування за надані послуги. Втім, слід зауважити, що цей механізм ще потребує значного вдосконалення. Програмно-цільовий метод планування бюджетів закладів охорони здоров’я, який відпрацьовувався останніми роками, — це також крок у зазначеному напрямку.
ВЗ Чи тяжко буде зробити такий перехід? Для цього існує якийсь план чи знову йтимемо шляхом спроб і помилок?
— Ні, в жодному разі! По-перше, існує приклад країн східної Європи, які мають досвід відходу від класичної системи Семашка — це Польща, Молдова, Словенія, Болгарія та інші. Кожна країна має в цьому свої особливості, але будь-який досвід цікавий для вивчення і врахування. Також маємо більш як десятирічний досвід пілотних впроваджень в Україні, здобутий, у тому числі, й за технічної та фінансової підтримки Єврокомісії. Тільки лінивий ще не критикував медичну реформу і політикам уже, напевно, спокійніше лишити все як є, поклавшись на наше традиційне «якось та буде». Але нам усім час усвідомити свою відповідальність перед майбутнім, перед нашими дітьми й онуками. Зупинка реформи — це самогубство для галузі. Якщо ми не змінимо структуру медичної допомоги на користь профілактики і первинної допомоги та механізми фінансування, то скільки б ми не «вливали» ресурсів у галузь, усі вони підуть, як вода в решето. Якщо система не адаптується до сучасних реалій, вона деградує. А під уламками системи охорони здоров’я може опинитися занадто дорога річ — здоров’я і життя людей.
Серйозною проблемою перехідного періоду в наших умовах є нестача коштів на трансформацію галузі. Хоча ефективність їх використання при реформуванні має збільшуватися, однак додаткових коштів при цьому не виникає. Насправді ж, якщо на охорону здоров’я виділяється менше 3% ВВП, система просто гине, навіть за найжорсткішої економії вона стає абсолютно нерегульованою. Якщо їй перепаде від 3 до 6% ВВП, занепад буде повільним. І лише фінансування у понад 6% ВВП дасть їй змогу розвиватися — що більший відсоток, то швидше й ефективніше. Це економічні категорії, які ще ніхто не «перескочив» і не перехитрив. Сьогодні вітчизняна охорона здоров’я знаходиться в зоні занепаду ближче до межі руйнування. Хоча насправді галузь таки отримує майже 6%, але через тіньовий обіг, тобто «додаткові» кошти є некерованими. Із місцевих бюджетів на сьогодні фінансуються фактично лише захищені видатки. Змінна складова у бюджетах закладів охорони здоров’я практично відсутня, а отже, держава, суспільство практично відлучені від можливості впливати на діяльність медичних закладів економічними методами. З державного бюджету закриваються найгостріші проблеми лікування тяжких та соціально небезпечних хвороб, таких як туберкульоз, онкологічні та інші. Але для реформи і поточної технологічної модернізації необхідний цільовий інвестиційний ресурс. Міністерство інтенсивно співпрацює зі Світовим банком щодо спрямування інвестицій на здійснення заходів із реформування регіональних систем охорони здоров’я. Підтримано 10 цікавих оригінальних регіональних проектів, які вкладаються у загальну стратегію.
Словом, система змінюється і буде змінюватися. Темпи й ефективність цих змін дуже залежать від якості керівництва на місцях. А пацієнти, зрештою, вже голосують за зміну системи, як-то кажуть, ногами — їдуть на лікування (приміром, на планову операцію) не у найближчу лікарню, куди, до речі, вони були б зобов’язані звертатися відповідно до «прикріплення» за системою Семашка, а в той заклад, який здобув собі хорошу репутацію, і завжди шукають хорошого лікаря. Це надійніше. Чи не так?
Розмову вела Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Валентина ДОНЕЦЬ, головний позаштатний акушер-гінеколог департаменту охорони здоров’я Житомирської облдержадміністрації, завідувачка гінекологічного відділення ЦМЛ №1 Житомира
На мою думку, система Семашка — одна з найкращих систем організації охорони здоров’я, адже, передусім, це профілактична медицина, якою охоплено кожного жителя. Тобто система Семашка спрямовує медицину не лише на лікування хворої людини, а й на масштабну санітарно-гігієнічну, роз’яснювальну роботу серед населення, на профілактичні огляди, оздоровчі заходи, запобігання захворюваності серед населення тощо. Це чудова система, хоча, на жаль, і найбільш дороговартісна. І як не прикро це констатувати, вона в нашій країні наразі зазнала краху, оскільки вже давно не отримує достатнього фінансування.
Найсуттєвішою ж проблемою цієї системи я вважаю те, що вона передбачає фінансування лікувальних закладів, розраховане на ліжка, з огляду на кількість жителів регіону і показник їх госпіталізації. Як лікар-практик я переконалася, що це не завжди виправдовує себе — якби у держави було багато коштів, в ідеалі можна було б пролікувати кожного хворого в стаціонарі (а тих, хто має хронічні хвороби, — і двічі на рік, з метою профілактики рецидивів), забезпечивши його і достатнім харчуванням, і всіма необхідними ліками, та ще й оплачувати так звані захищені статті (заробітну плату медперсоналу, оплату енергоносіїв тощо). Але таку розкіш нині не може дозволити собі жодна держава. І ми також повинні витрачати кошти заощадливо, відтак утримувати в кожному районі величезні лікарні нелогічно — забезпечити їх усім необхідним просто неможливо.
Система Семашка добре працювала тоді, коли в країні не було безробіття і значної міграції населення, коли практично всі категорії працюючих організовано проходили медогляди. Під час диспансеризації ми могли виявити захворювання на ранніх стадіях і відразу скерувати хворого до лікувального закладу певного рівня надання медичної допомоги для дообстеження, лікування й подальшого диспансерного нагляду. До того ж організація чи підприємство, де працював такий хворий, забезпечували його путівкою для реабілітації та профілактичного оздоровлення. Тобто існувала чітка й логічна схема збереження здоров’я людини.
Нинішні ж реалії не «працюють» в унісон цій системі, тож вона і не дає очікуваної (та отримуваної раніше) ефективності.
Для прикладу — зараз у нашій області є райони, де в гінекологічному відділенні лікарні працює лише один лікар, котрий не може оперувати через те, що він один-єдиний, і з часом він таки втрачає свою кваліфікацію. А ліжка такого гінекологічного відділення попри все повинні фінансуватися! Чи це виправдано? А якби виділені кошти дійсно йшли не на утримання ліжка, а «за пацієнтом», то його вчасно скерували б до лікувального закладу вищого рівня надання медичної допомоги чи в заклад такого ж рівня, але набагато потужніший, де працює багато лікарів, де сконцентровано багато хворих такого профілю і, відповідно, у фахівців є і досвід лікування, і все необхідне для здійснення оперативних втручань. Тобто пацієнт отримав би кваліфіковану медичну допомогу, а не її видимість.
Тож, вочевидь, настав час відмовитися від старої (розрахованої на ліжко) системи фінансування галузі і перейти на фінансування послуги. І в рамках системи Семашка це зробити неможливо. Для цього потрібна абсолютно інша система організації охорони здоров’я — страхова медицина (як перехідний етап можна використати вже напрацьований досвід діяльності лікарняних кас). Чинну систему охорони здоров’я потрібно змінювати, але при цьому не можна відкидати кращі напрацювання системи Семашка.
Леонід КОВАЛЬЧУК, ректор Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, професор
Система Семашка, на якій ґрунтувалася фактично вся радянська медицина, мала як плюси, так і мінуси. Розпочнемо з плюсів, які незмінно тримали цю конструкцію на плаву і дозволяли доволі ефективно протистояти всім змінам у суспільному устрої країни. Варто зазначити, що це перша бюджетна модель охорони здоров’я, яка забезпечувала безкоштовну медичну допомогу для пацієнтів, задекларовану положеннями Конституції країни. Насправді ж ця модель була економічно необґрунтованою і тому почала давати збої. У нових, ринкових, умовах вона стала дуже затратною і неефективною — ті кошти, які мали б працювати на благо пацієнта, фактично втрачалися.
Дехто й нині наполягає на доцільності цієї моделі, демонструючи її «живучість» на Кубі, у Білорусі та інших країнах, однак, потрібно зважати на те, що у цих країнах її вже давно переформатували, адаптувавши до «місцевих» економічних і соціальних особливостей, а також до нових вимог часу. Тож у кубинській і білоруській моделях охорони здоров’я залишилося не так уже й багато класичної системи Семашка. А те, що нинішня система охорони здоров’я уже не задовольняє ні медиків, ні пацієнтів в Україні, факт очевидний. Її реформа назріла давно.
Однак, як-то кажуть, ламати — не будувати, тож підходити до цієї справи потрібно виважено, а головне — зі знанням справи. Передусім, маємо зберегти все те цінне, що напрацьовувалося десятиліттями. І найголовніше — орієнтуватися на те, що потрібно пацієнтам. Чи запропонуємо щось краще взамін недосконалого? Саме з цих позицій маємо розглядати оновлення чи зміну системи охорони здоров’я в Україні. До цієї роботи мають долучитися і центральні органи влади, і управлінці на місцях. Приміром, на Тернопільщині розроблено Концепцію реформування охорони здоров’я області, яка передбачає чітку структуру організації галузі краю, у ній сформовано цілісну, економічно обґрунтовану систему реструктуризації закладів охорони здоров’я. Щоправда, з прийняттям нового Основного Закону України доведеться вносити певні зміни до Концепції, якщо нова Конституція України надасть більше повноважень місцевим громадам щодо самоуправління. Вважаю цілком прийнятним те, що саме громада вирішуватиме, які лікувальні заклади їй потрібні, за які кошти вона їх утримуватиме тощо. Така система вже давно себе виправдала й успішно діє у багатьох розвинених країнах світу. Приміром, у Швейцарії кантони самостійно вирішують, як краще розподілити кошти громади (в тому числі, й на потреби охорони здоров’я). Тож я переконаний, що акцент медичних реформ потрібно робити на самоврядуванні громад, щоб ніхто не вказував їм що і як робити (безперечно, це не стосується організації лікувального процесу, дотримання стандартів та протоколів лікування тощо). Втім, громади також повинні враховувати свою фінансову спроможність щодо забезпечення адекватної медичної допомоги своєму населенню, враховувати всі ризики і проблеми, які, ймовірно, доведеться вирішувати на цьому нелегкому шляху. Я переконаний, що вітчизняна охорона здоров’я буде значно оновлена і модернізована — від цього нам нікуди не подітися.
