Словенія належить до числа європейських країн із найнижчим ризиком бідності. Такого статусу країна набула завдяки тому, що уряд визначив пріоритетними ті напрямки соціальної політики, які зачіпають найважливіші питання — поліпшення умов на ринку праці (зокрема, сприяння свободі вибору та зайнятості населення з акцентами на якість роботи), удосконалення системи соціальних трансфертів (з метою мотивації населення до зайнятості і забезпечення соціальної справедливості), реформи пенсійної системи і системи охорони здоров’я. Останні спрямовані на забезпечення покриття зростаючих витрат на медичну галузь і тому в їх канву органічно вписалися запровадження і розвиток медичного страхування.
Марина Шевченко, завідувачка відділу економічних досліджень охорони здоров’я та медичного страхування ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», кандидат медичних наук
З чого починається благополуччя
Кардинальні зміни в організації та фінансуванні системи охорони здоров’я Словенії розпочалися одразу після здобуття країною незалежності.
Медичні реформи, датовані 1992 роком, передбачали впорядкування фінансових ресурсів галузі і вдосконалення методів їх адміністрування, що не могло не вплинути на ефективність системи охорони здоров’я. У 1992 році у Словенії набрали чинності три важливі закони — Закон про охорону здоров’я та медичне страхування, Закон про надання медичної допомоги та Закон про фармацевтичну діяльність. Нове законодавство передбачало нові методи фінансування галузі, впроваджувало систему державного медичного страхування і часткову співоплату послуг, а також дало «зелене світло» приватному медичному страхуванню.
Основоположними цінностями оновленої системи було проголошено її загальну доступність (кожен громадянин Словенії має доступ до медичної допомоги), солідарність (усі громадяни вносять свій внесок у фінансування системи залежно від їх доходів і використовують медичні послуги за потребами) та рівність (доступ до медичної допомоги визначається виключно потребою пацієнта і не залежить від жодних інших чинників — етнічної належності, статі, віку, соціального статусу чи платоспроможності).
Особлива цінність стратегії охорони здоров’я Словенії — у її гнучкості та орієнтованості на потреби населення, які визначаються за абсолютно об’єктивними критеріями: захворюваністю, демографічними показниками, рівнем розвитку медичних технологій тощо. Щоб зрозуміти, наскільки відповідально підійшла держава до задоволення медичних потреб населення країни, варто співставити її бюджетні витрати на охорону здоров’я — 3,2 млрд євро з аналогічними витратами на освіту — 1,9 млрд євро та оборону — 0, 5 млрд євро (за даними 2011 року).
Продовження ідей Бісмарка
Із самого початку система медичного страхування Словенії базувалася на німецькій моделі соціального страхування — для більшості громадян країни медичні послуги надаються безкоштовно за наявності поліса медичного страхування. У 2004 році Закон про медичне страхування у Словенії було приведено у відповідність до директив ЄС.
Нині охорона здоров’я країни фінансується в основному за рахунок внесків соціального страхування, які утримуються із загального заробітку і сплачуються працівниками та роботодавцями або урядом чи фондом страхування по безробіттю (додаткових внесків громадян за утриманців не передбачено). Програма державного медичного страхування охоплює всіх громадян Словенії (приблизно 98,5% населення), забезпечує їх широким набором медичних послуг, а також компенсує заробітну плату за період непрацездатності внаслідок захворювання чи травми, витрати на поховання і надає допомогу у випадку смерті застрахованого.
Обов’язкове медичне страхування надається кожному, хто працює і відраховує відсоток від заробітної плати до фонду медичного страхування. Для тих, хто має постійний вид на проживання в країні, поліс обов’язкового медичного страхування також є обов’язковим.
Усі застраховані поділяються на 21 категорію, основними з яких є:
- наймані працівники (в тому числі й цивільні державні службовці). Внески на медичне страхування вираховуються з їхніх валових доходів — із січня 2002 р. вони становлять 13,45% і розподіляються між роботодавцем і працівником відповідно практично порівну;
- безробітні, внески за яких сплачує Національний інститут з питань зайнятості або ці кошти надаються державою у вигляді субвенції;
- пенсіонери, які сплачують внесок у розмірі 5,96% від розміру пенсії;
- фермери та ремісники платять самостійно 18,78% від зареєстрованого доходу або 6,89% від базової суми внесків для пенсійного страхування і страхування по інвалідності;
- індивідуальні підприємці сплачують 13,45% від базових доходів із вирахуванням податків;
- особи без доходів, ув’язнені і ветерани війни — внески за них сплачує держава і муніципалітети.
Таким чином загальний дохід ОМС складається з різних відрахувань: роботодавців і працівників — 78,92%, фонду пенсійного страхування і страхування на випадок інвалідності — 15,7%, фермерів — 0,28%, та інших відрахувань (інвестиції, угоди) — 5,1%.
Що гарантує базовий пакет
Базовий пакет медичних послуг, який покривається коштом обов’язкового медичного страхування, включає надання первинної, вторинної, третинної медичної допомоги, лікарських засобів та виробів медичного призначення; всі медичні послуги для дітей та підлітків, у тому числі діагностику, лікування та реабілітацію; консультування з питань планування сім’ї та контрацепції, допологовий догляд та пологи у жінок; послуги в рамках програм із профілактики, діагностики та лікування інфекційних захворювань, в тому числі ВІЛ-інфекції; лікування і реабілітацію професійних захворювань або травм, злоякісних, психічних захворювань, епілепсії, гемофілії, церебрального паралічу, цукрового діабету, склерозу і псоріазу; медичні послуги, пов’язані з донорством та трансплантацією тканин і органів; невідкладну медичну допомогу, в тому числі санітарну авіацію, сестринський догляд, лікування та догляд у домашніх умовах і в соціальному закладі; довгостроковий догляд.
Втім, частка покриття різних послуг коштом медичного страхування варіюється від 25% до 95%. Приміром, на 95% покривається вартість послуг, пов’язаних із трансплантацією органів та невідкладною хірургією, лікуванням за кордоном, інтенсивною терапією, променевою терапією, діалізом та іншими невідкладними заходами, які включено в базовий пакет.
Водночас вартість лікарських засобів, які включено до проміжного списку, відшкодовується страховиками максимум на 25% (а таких списків у Словенії три — позитивний, негативний і проміжний).
Без перекосів не обійшлося?
У Словенії досить поширена часткова співоплата послуг пацієнтами. Її рівні востаннє переглядалися у 1995-1996 роках. Починаючи з 2000 р., у цілому витрати на медичну допомогу з «власної кишені» населення Словенії зросли на 72,4% (приблизно на 9,8% щороку), що є наслідком зростання приватизації медичних послуг. У якості своєрідної «компенсації» за високий рівень часткової співоплати у Словенії посилили роль приватного медичного страхування — нині його частка в структурі загальних витрат на охорону здоров’я одна з найвищих у ЄС (Словенія — на другому місці після Франції). Крім часткової оплати, хворі самостійно оплачують лікарські засоби та послуги, які не входять у програму страхування, а також послуги приватних лікарів. Приватне медичне страхування покриває витрати на часткову оплату й охоплює понад 74% населення країни.
У Словенії працює 3 приватні страхові компанії, найбільша з яких є товариством взаємодопомоги (раніше вона входила до складу Національного фонду медичного страхування). У 2005 році в країні було впроваджено механізм вирівнювання ризиків серед приватних страхових компаній. Однак слабкі сторони доповнюючого приватного медичного страхування нікуди не зникли. Це і регресивність в оплаті (страховий внесок в абсолютному вираженні не залежить від доходу людини), і неоперативне надання медичних послуг застрахованим у системі медичного страхування. Ще один його недолік — у разі зниження цін на медичні послуги зростає прибуток страхових компаній, а через відсутність обмежень на виплати за медичні послуги з коштів додаткового медичного страхування у постачальників послуг з’являється «збочений» стимул надавати якомога більше послуг (у тому числі й таких, які не є необхідними). До того ж більш високі витрати часто просто «переводяться» в систему додаткового страхування, що призводить до зниження стимулів для раціонального використання ресурсів.
Недаремно у 2011 році Європейська комісія направила Словенії висновок про те, що її система додаткового медичного страхування не відповідає антимонопольному законодавству ЄС.
Основний вектор — на вдосконалення
А поки що Словенія наполегливо працює над удосконаленням власної системи охорони здоров’я. Щороку Міністерство охорони здоров’я, Національний фонд медичного страхування, який відповідає за закупівлю послуг, гарантованих державою, та медичні установи складають перелік медичних послуг, які мають увійти до «державного набору», та визначають їх загальну вартість. Також вони визначають загальний рівень державного фінансування охорони здоров’я, узгоджують права, обов’язки, нормативи, стандарти й методи оплати для кожного виду медичних закладів. Національний фонд медичного страхування організовує державні торги на укладання контрактів із медичними установами. Контракт визначає тип та обсяг наданих послуг, а також ціни, методи розрахунку, оплати та контролю, права й обов’язки сторін.
В основі державної системи охорони здоров’я Словенії — первинна ланка, а її «центральна» фігура — сімейний лікар. Без його направлення доступ до вищих рівнів надання допомоги закрито. Так само без рецепта лікаря загальної практики застраховані особи не зможуть отримати ліки безкоштовно (хоча частину вартості виписаних ліків пацієнти й без того оплачують із власної кишені). У Словенії державні та приватні аптеки представлені в рівних пропорціях.
У більшості приватних аптек, як правило, працює лікар-консультант, здатний дати необхідну інформацію і виписати рецепт, оскільки практично всі лікарські засоби в країні продаються виключно за рецептами — у Словенії діють суворі правила відпуску ліків. Ціни на ліки також контролюються державою, у зв’язку з чим особливої різниці у вартості препаратів у державних і приватних аптеках немає.
З 2001 року первинну медичну допомогу у Словенії почали фінансувати за комбінованою схемою: на 50% за подушним принципом (за кількістю зареєстрованих пацієнтів з урахуванням їхнього віку) і на 50% за об’ємом наданих послуг. Первинне медичне обслуговування надається як державними, так і приватними медичними установами (медичними пунктами та центрами первинної медичної допомоги).
Мінімальний обсяг послуг у медичному пункті включає невідкладну допомогу, консультацію лікаря загальної практики чи сімейного лікаря, медичне обслуговування дітей та підлітків, прості діагностичні дослідження; у центрі первинної медичної допомоги — первинну профілактичну та лікувальну допомогу.
За договором обов’язкового медичного страхування хворий має право вибрати особистого лікаря, змінити якого можна не раніше, ніж через рік.
Фахівцям амбулаторних установ платять за обсяг наданих послуг. Невідкладна стаціонарна допомога в лікарнях оплачується з урахуванням клініко-статистичних груп. Планове стаціонарне лікування фінансується за кількістю ліжко-днів, при цьому ставки узгоджуються раз на рік.
Знову реформи?
Попри значні зрушення в діяльності медичної галузі, у Словенії переконані в необхідності подальшої реорганізації системи медичного страхування. Експерти обумовлюють таку необхідність зростанням витрат на охорону здоров’я, пов’язаних, передусім, зі збільшенням числа приватних підприємців, страхові виплати яких менші, ніж у працівників державного сектора. Крім того, населення Словенії старішає, а отже, потребує більших обсягів медичної допомоги. МОЗ Словенії вважає, що наступна реформа повинна передбачити формування базової програми державних гарантій безкоштовної медичної допомоги, що фінансується виключно за рахунок державних коштів; відмову від доповнюючого приватного медичного страхування; впровадження системи добровільного медичного страхування (що покриє наднормативні послуги, які не входять у програму державних гарантій — для всіх видів медичної допомоги). Крім того, назріла необхідність раціоналізації й реорганізації самої системи організації надання медичної допомоги — у напрямку посилення взаємодії між лікарнями та амбулаторними установами так само як і між закладами первинної медичної допомоги. Також експерти пропонують чітко розмежувати державний і приватний сектор охорони здоров’я, вдосконалити систему оцінки медичних технологій, акцентувати увагу на інформатизації галузі, оптимізувати планування використання кадрових ресурсів, посилити профілактичний напрям охорони здоров’я. Плани — перспективні, залишилося їх реалізувати.
