Симптоматична епілепсія з точки зору хірурга

Доступно на русском

Фармакорезистентність — наче неприступний кам’яний мур, що стоїть на заваді сучасній медицині. І якщо у багатьох випадках інфекційних захворювань ця проблема хоч і складно, але вирішується, то при тяжких патологіях, таких як епілепсія, єдиним виходом часто залишається хірургічне втручання. Проводити операцію на мозку чи ні — це насправді гамлетівське питання, особливо коли мова йде про дітей раннього віку. На жаль, в Україні його не завжди вдається вирішити в інтересах хворого.

Чим більше — тим гірше

На сьогодні епілепсія є однією з найпоширеніших патологій нервової системи: хвороба Жанни д’Арк і лорда Байрона вражає 1-2% населення, зок­рема, 2,5-3% дітей. Згідно зі світовими даними, захворюваність на епілепсію у дітей до 1 року складає 100-233 випадки на 100 тис. населення. У підлітків згадана патологія зустрічається рідше — приблизно 60 епізодів на 100 тис. населення. Серед юнаків та дорослих фіксується 30-40 випадків на 100 тис., а в похилому віці ця цифра знову зростає до 100-170 епізодів.

Починаючи з 20-х років минулого сторіччя, з’являлися дані про неефективність медикаментозної терапії у таких пацієнтів — згідно з офіційною статистикою, антиепілептична терапія працює лише у 65-80% хворих. Тобто, незважаючи на використання сучасних протиепілептичних препаратів (як стандартних, так і новітніх), залишається велика група пацієнтів, яким лікарська терапія не допомагає.

За останніми даними (W. Boas, 2008), вірогідність отримання позитивного ефекту після призначення третього протиепілептичного препарату та всіх наступних, коли 2 попередні виявилися неефективними, складає лише 5%. Таким чином, перебирання лінійки антиконвульсантів «за абеткою» після багатьох нев­дач найімовірніше приз­веде лише до поглиблення проблеми. Ось чому лікарська тактика у таких випадках повинна бути спрямована на правильне і своєчасне виявлення фармакорезистентності. У разі визначення стійкої форми епілепсії спеціалісту слід розглядати доцільність хірургічного лікування.

«Згідно із сучасними підходами, чим раніше з моменту встановлення фармакорезистентності проведене хірургічне втручання, тим кращий прогноз результатів такого лікування. Але хоча розуміння цієї проблеми у спеціалістів і є, вона не до кінця вирішена», — висловив власну точку зору Костянтин Костюк, доктор медичних наук, завідувач відділення функціональної нейрохірургії ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

Зв’язок тривалості захворювання до хірургічного втручання з успіхом операції було встановлено під час масштабного дослідження Dutch Collaborative Epilepsy Surgery Program (DCESP), яке проводилося у Данії протягом 20 років. Згідно з результатами проведеної роботи, що були представлені у 2007 р., середня тривалість захворювання до моменту хірургічного лікування складає у дорослих 18 років, у дітей — 7 років. Хоча звернення до нейрохірурга у багатьох випадках було необхідне значно раніше.

Врятувати майбутнє

Особливо критичною є швидкість прийняття рішення щодо проведення хірургічного лікування у новонароджених (у цю категорію потрапляють діти у віці 2-12 місяців). Адже епілепсія у немовлят часто призводить до розвитку епілептичної енцефалопатії, яка характеризується уповільненням інтелектуального розвитку.

«Звичайно, тут терміни зважування всіх «за» і «проти» повинні бути значно коротшими, оскільки розвиток ускладнень не забариться, особливо враховуючи поспішність змін у головному мозку немовлят. Такі великі резекційні операції, які раніше здавалися достатньо агресивними та травматичними, зараз стали безпечнішими і набувають ширшого використання. Під час операції весь мозок залишається неушкод­женим, виконується тільки розрив хірургічним шляхом білої речовини, яка сполучає півкулі головного мозку», — зазначив К. Костюк.

Існують різні причини розвитку епілепсії у немовлят. Серед основних етіологічних чинників називають (ILAE, 2004):

•  кортикальну дисплазію — 42,5%;
•  пухлини (DNET, гангліома тощо) — 19%;
•  специфічні синдроми (Штурге-Вебера, туберозний склероз, гіпоталамічна гамартома, енцефаліт Расмуссена) — 14%;
•  склероз гіпокампу — 13%;
•  атрофію мозку — 10%.

Раннє нейрохірургічне лікування обґрунтовується, зокрема, тим, що мозку новонарод­жених властива кортикальна пластичність і можливість формування нейрональних зв’язків після операцій.

Інша причина, з якої сьогодні загострилася актуальність хірургічного лікування, — це висока смертність хворих на епілепсію як серед дітей, так і серед дорослих (удвічі-втричі вища, ніж у загальній популяції людей). У 30% хворих на епілепсію причиною смерті стає загадковий синдром, відомий як SUDEP (Sudden Unexpected Death in Epilepsy). До нього відносять випадки раптової смерті, не пов’язані з травмою голови, утопленням, епілептичним статусом, бронхіальною аспірацією або задухою, які супроводжуються відсутністю будь-яких анатомічних чи токсичних причин, що обґрунтовують смерть під час патологоанатомічного дос­лідження. Ризик SUDEP взагалі не дуже великий: 1 епізод на 10 тис. населення на рік. Проте, чим тривалішим є захворювання, тим вищою стає вірогідність цього ускладнення. Наприклад, у пацієнтів, які хворіють на епілепсію більше 10 років, спостерігається у середньому 1 випадок на 1000 осіб на рік. У хворих із фармакорезистентною епілепсією таких випадків 5-10 на 1000 населення на рік.

«Явищу SUDEP у наукових колах поки що не приділяють достатньо уваги, хоча практично кожен епілептолог зустрічав такі випадки, і між собою ми їх нерідко обговорюємо. Факторами ризику SUDEP вважаються резистентна форма епілепсії, ранній дебют захворювання, призначення карбамазепінів і тривалий їх прийом», — поділився К. Костюк.

Крок за кроком

Щоб визначитися з тим, наскільки доцільним є хірургічне лікування дитини раннього віку, у закладі охорони здоров’я необхідно суворо додержуватися єдиної схеми обстеження.

Олександр Духовський, керівник міського Центру дитячої нейрохірургії Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. А.І. Мещанінова, представив алгоритм надання допомоги маленьким пацієнтам при первинному епілептичному нападі, що використовується у харківських лікарнях.

«Пацієнта, у якого вперше з’явився напад, доставляють до відділення швидкої допомоги. Тільки-но він потрапляє до нас, незалежно від часу доби, його оглядає дитячий анестезіолог. Після цього визначається нев­рологічний статус, анамнез, категоризація нападу, проводиться рутинна ЕЕГ (у цьому беруть участь нейрохірург, дитячий невролог). Потім у пацієнта є три основних шляхи. Якщо це дійсно був перший напад у житті і під час огляду не виявлено анатомічних змін, що викликали б побоювання спеціаліста, то пацієнт перебуває під спостереженням невролога за місцем проживання. У разі, коли анамнестичні дані говорять про те, що це не перший напад, а патології на томографі не виявлено, пацієнта направляють до нев­рологічного стаціонару для подальшого обстеження і лікування. Також є категорія пацієнтів, які йдуть в інші клініки, наприклад, з енцефалітом, гнійними процесами. Якщо у дитини є нейрохірургічна патологія або вона підпадає під розряд пацієнтів, які потребують додаткового обстеження та лікування у нашій клініці, її переводять у відділення ней­рохірургії», — розповів
О. Духовський.

За словами спеціаліста, більшість епілептичних синд­ромів у дитячому віці представлені симптоматичними криптогенними формами, критичну масу яких становлять парціальні епілепсії. У пацієнтів нейрохірургічних стаціонарів домінують прості та складні парціальні напади, клінічна картина яких залежить від локалізації патологічного процесу в головному мозку.

О. Духовський також назвав інтракраніальні патологічні процеси, що супроводжуються епілептичними нападами, розподіливши їх у порядку спадання:

•  гостре порушення мозкового кровообігу;
•  спонтанні субарахноїдальні крововиливи;
•  інтрацеребральні крововиливи;
•  внутрішньошлункові крововиливи;
•  ішемічний інсульт.

На останній процес спеціаліст звернув особливу увагу: «Від 10 до 15 маленьких пацієнтів на рік потрапляють до нас із ішемічним інсультом, який складно верифікується. Ми дискутували щодо причин цього явища з нашими колегами з різних країн, але вони також не мають чіткої відповіді, чому у таких дітей відбувається ішемічний інсульт, і зупинилися на припущеннях про порушення циркуляції крові, пов’язане з якимись процесами кардіологічного походження».

Окрім того, напади можуть спричиняти:

•  арахноїдальні кісти (епілептиморфний осередок контрлатерально);
•  гідроцефалія (зазвичай — у стадії декомпенсації), зокрема, це стосується шунтозалежних пацієнтів при дисфункції ЛШС, у яких спостерігаються генералізовані напади, епістатус, горметонії практично з перших діб.

«Згідно зі світовою практикою, єдина операція, досяжна при гідроенцефалії, — шунтування. Звісно, це тупиковий розвиток у нейрохірургії, але нічого кращого поки що не винайшли. Тому, на жаль, від 60 до 70% пацієнтів, які пройшли через шунтування, із плином часу стають шунтозалежними. І якщо відбувається дисфункція системи, то їхній стан дуже швидко погіршується. Першими проявами страждань стають генералізовані напади, епістатус тощо. У такій ситуації пацієнт потребує негайної госпіталізації до нейрохірургічної клініки, проведення обстеження і, можливо, операції щодо виправлення дисфункції», — розповів О. Духовський.

Нарешті, з епілептичними нападами пов’язані такі стани, як бактеріально-вірусне ураження ЦНС із формуванням епі-, субдуральних емпієм та інтрацеребральних абсцесів, вентрикуліти; пухлинні процеси й артеріовенозні мальформації субтенторіальної (горметонії) та супратенторіальної локалізації (парціальні напади, за яких клініка залежить від локалізації об’єму), тяжка черепно-мозкова травма, меншою мірою паразити (ехінокок, цистицеркоз). Також напади може провокувати краніостеноз — синдром краніоцеребральної диспропорції, але це дуже рідке зах­ворювання, і здебільшого воно зустрічається у Середній Азії або Південній Африці. Сьогодні патологія почала частіше з’являться у практиці українських лікарів через міграцію населення та змішані шлюби.

Охайність попре все

На думку О. Духовського, ней­рохірургія в Україні сьогодні — проміжний результат тривалого і складного шляху. Адже якщо у світі це найбільш технологічна і вартісна спеціальність, то у нас новітні технології впроваджуються досить повільно, особливо в регіонах. Насамперед, через те, що організація успішної хірургії епілепсії потребує значних коштів. Адже проведення якісних операцій неможливе без технічного оснащення операційної. Не меншого значення спеціалісти надають злагод­женій командній роботі.

«Усі у відділенні, аж до молодшої медсес­три, повинні розуміти, що вони роблять, де яку кнопку натискати і що мають отримати у результаті. Адже ми працюємо з маленькими пацієнтами, основна проблема яких — адекватна анестезіологія й охайна робота хірурга, оскільки у дитини масою тіла 5 кг об’єм крові, що циркулює, — лише 500 г. Нещодавно ми оперували 3-місячну дитину з гігантською вродженою пухлиною. У цій ситуації втрата 50 г крові є критичною», — підкреслив О. Духовський. Він нагадав, що «золотим стандартом» при таких операціях є тотальна внутрішньовенна анестезія, яка дозволяє чітко розуміти, що роблять спеціалісти і на якому етапі вони знаходяться.

Міждисциплінарний підхід

Щодо перспектив вітчизняної хірургії епілепсії спеціалісти впевнені: основ­ним напрямом, який сьогодні слід розвивати, є калозотомія — операція, в ході якої проводиться розсічення мозолистого тіла, що передає імпульсацію з однієї мозкової півкулі в іншу. На сьогодні такі операції реалізуються в Києві і вже можна говорити про перші успіхи. Звичайно, згаданий вид хірургічного втручання у патологічний процес має свої показання, такі як синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, енцефаліт Расмуссена, лобова та мультифокальна епілепсії.

К. Костюк представив анатомо-фізіологічне обґрунтування проведення калозотомії:

•  мозолисте тіло є найбільшою за розмірами нейрональною комісурою, яка з’єднує великі півкулі головного мозку;
•  через велику кількість міжнейрональних зв’язків у мозолистому тілі епілептичні розряди можуть швидко поширюватись із однієї півкулі в іншу і призводити до генералізації епілептичних нападів;
•  розтин мозолистого тіла може призвести до блокування розповсюдження епілептичної імпульсації з однієї півкулі в іншу та запобігання вторинній генералізації нападів.

Також спеціаліст поділився результатами проведених калозотомій на базі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України».

«У нас було проведено 12 таких операцій, 8 із них — у дітей. 7 операцій ми проводили стереотаксичним методом. Досі такий досвід був тільки у Росії (м. Томськ), але ми дещо вдосконалили методику томських вчених. Операція складається з декількох етапів: фіксація стереотаксичної рамки, КТ головного мозку в локалайзері, програмне співставлення КТ/МРТ мозку, розрахунок координат мішені деструкції, введення електроду, електролітична термодеструкція; робоча частина електроду: діаметр — 2 мм, довжина — 2-4 мм. Окрім того, у нас була проведена одна мікрохірургічна відкрита тотальна калозотомія за допомогою ней­рохірургічного мікроскопа. Середній вік пацієнтів складав 11 років», — розповів К. Костюк.

Він підкреслив, що, звичайно, мова йде про випадки дуже важких форм епілепсії, коли тривалість захворювання становила практично 90% життя дитини. Частота нападів на місяць — у середньому 447. Тобто більшість пацієнтів відчували практично постійні напади, від 50 до 60 на день. Лише троє хворих зазнавали 15-16 нападів на місяць. Більшість пацієнтів мали повторні епілептичні статуси. Психічні розлади спостерігалися у 6 пацієнтів, вираженими були у 2. К. Костюк відзначив достатньо велику кількість протиепілептичних препаратів, що приймали хворі, — від 2 до 7.

«Операції калозотомії у нашому відділенні проводяться відносно нещодавно, з 2010 року, тому катамнез поки що невеликий. За нашим досвідом позитивного ефекту після калозотомії досягнуто у 37,5% хворих. Помірне покращення відмічено у 50% хворих, у яких частота нападів скоротилася на 50-70%. Ми вважаємо, що такі результати дозволяють вважати калозотомію ефективним і безпечним методом хірургічного лікування», — відмітив К. Костюк. Він зазначив, що удосконалення методики калозотомії, розширення показань до її застосування є завданням подальшого пог­либленого вивчення цього напряму з метою покращення результатів лікування тяжких форм епілепсії у дітей. Але, звичайно, визначення показань до хірургічного лікування епілепсії та вибір виду втручання необхідно проводити у тісній співпраці епілептологів, неврологів, психіатрів, нейрохірургів, нейрофізіологів, а також нейрорентгенологів.

Запитання до статистики

Але перш ніж міркувати щодо майбутнього хірургії епілепсії, слід вирішити проблеми, які існують сьогодні. Спеціалісти відзначають, що в Україні кількість операцій з приводу епілепсії є мізерно малою — і це було б доброю новиною, якби не свідчення того, що багато важких пацієнтів залишаються без адекватної медичної допомоги.

Більше того, в Україні навіть досі не проведені грунтовні дослідження, спрямовані на визначення поширеності епілепсії серед населення. Тому залишається спиратися на іноземний досвід, зокрема, на результати досліджень, проведених у США та Європі.

«Якщо ці дані перекласти на кількість населення в Україні, то з високою вірогідністю можна говорити про те, що у нас хворіють на епілепсію близько 350-360 тис. осіб. Але офіційні цифри зовсім інші», — відмітив К. Костюк.

Експерт підкреслив, що з 20-25% хворих із резистентною формою епілепсії лише 5% може бути рекомендоване хірургічне лікування, враховуючи його безпечність та очікування позитивного результату. Але навіть ці 5% в Україні не отримують необхідного лікування, про що свідчить порівняння статистики щодо проведених операцій МОЗ України та даних розвинених країн.

Отже, проблема епілепсії у країні нагадує слона серед кімнати, якого чомусь не помічають. Проте якщо на більшість причин вплинути складно, одну з них лікар в змозі вирішити — мова йде про небажання епілептологів призначати хворому хірургічне лікування. Безперечно, це остання міра, але сучасні методи дають надію на бажаний результат там, де ліки безсилі. Тож, у складних випадках варто дати їм шанс.

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»