Сильне плече для ніжної статі

Про гендерні особливості хвороб останнім часом говорять багато, зазвичай у контексті цікавинки з розділу «Уявіть собі…». Але корегувати схеми лікування з поправкою на стать пацієнта поки що не поспішають навіть у розвинених країнах, незважаючи на великий обсяг накопичених даних на користь такої зміни. 

Він і вона

 Олена Мещерякова, асистент кафедри нервових хвороб ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського» (м. Сім­ферополь), кандидат медичних наук

Динаміка кардіоцеребрального ризику протягом робочого дня у жінок і чоловіків також відрізняється. Згідно з даними Європейського співтовариства кардіологів, у жінок наприкінці робочого дня ризик серцево-судинних катастроф зростає. Адже вона ввечері тільки-но набирає темп, у неї збільшується стрес після повернення додому, підвищуються артеріальний тиск, пульс, рівень норадреналіну. У чоловіків, навпаки, після роботи темп знижується, спостерігається релаксація, зменшується рівень артеріального тиску, знижуються частота пульсу та рівень норадреналіну.

«Незважаючи на те, що гендерним проблемам зараз приділяється багато уваги, в національних і міжнародних експертних рекомендаціях відсутня гендерна диференціація в лікувальних підходах, а для окремих лікарських засобів існує дефіцит даних щодо їх ефективності у жінок і чоловіків», — розповіла Олена Мещерякова, асистент кафедри нервових хвороб ДУ «КДМУ імені С.І. Георгієвського» (м. Сімферополь), кандидат медичних наук.

Жінка в перспективі

За словами О.Мещерякової, сучасні реалії такі, що розглядання будь-якої медико-соціальної проблеми потребує врахування її гендерних особливостей. До того ж паралельно зі збільшенням загальної кількості людей старше 45-50 років у всіх країнах переважає жіноча популяція. За різними прогнозами, до 2015 р. кількість жінок старше 45 років сягатиме вже 52%, до 2030 р. прогнозується їх збільшення до 54%, що становитиме 1,2 млрд осіб.

На тлі вікових змін соматичного характеру у жінок починають дебютувати і прогресувати інволютивні процеси репродуктивної системи, що характеризуються припиненням менструальної функції (періменопауза, яка об’єднує передменопаузу та 2 роки після останньої менструації). Тривалість періменопаузи встановлюється для кожної жінки ретроспективно й індивідуально. Зазвичай це 45-50 років — той вік, коли вона є найбільш самодостатньою, сексуально значущою, затребуваною в сім’ї, на роботі, у суспільстві. При цьому періменопауза, під час якої жінка проводить значну частину свого життя, є предиктором скорішого старіння організму й несе великий ризик розвитку асоційованих із віком захворювань, що дебютують і прогресують на тлі стероїдного дисбалансу. Це, у кінцевому випадку, призводить до ослаблення рівня життєдіяльності організму та змін якості життя жінки.

«У результаті як фізіологічних, так і патологічних вікових змін статевої функції на тлі гормональних змін виникають стійкі порушення гомеостазу, що проявляються різними клінічними симптомами. У початковому періоді періменопаузи головними клінічними симптомами і синдромами є неврологічні. З часом до них приєднується інша соматична патологія», — нагадала О.Мещерякова. Вона наголосила, що однією з найчастіших скарг у початковому періоді періменопаузи є запаморочення різного ґенезу. Цей стан може бути як ознакою неврологічних захворювань, так і симптомом з боку інших органів і систем.
О.Мещерякова підкреслила, що на сьогодні немає жодного дослідження структури вестибулярних дисфункцій у жінок з урахуванням гормональних флуктуацій.

За результатами світових дослід­жень, основними причинами запаморочення є доброякісне позиційне пароксизмальне запаморочення, фобічне постуральне запаморочення, вестибулярна мігрень, хвороба Меньєра та інші захворювання. Також у ряді випадків спостерігається ідіопатичне запаморочення. Але ці дослідження були проведені без урахування гендерних особливостей та статевого деморфізму.

Ліки — як потреба віку

Запаморочення, що є важливою ознакою вестибулярних порушень, часто пов’язане з прийомом жінкою гормональних препаратів. З тих чи інших причин їх приймають у середньому близько 75% жінок після 40 років.

У початковому періоді періменопаузи у типових випадках стероїдного дисбалансу характерне порушення лютеїнової фази. Воно проявляється клінікою гіперестрогенних станів, купірування яких здійснюється здебільшого за допомогою препаратів, що містять прогестин. Надалі картина репродуктивних порушень обумовлена синдромом виснажених яєчників і проявляється клінікою гіпоестрогенних станів і потребує корекції замісною гормональною терапією, що призначається у циклічному режимі (тобто препарати приймаються протягом місяців і навіть років).

«Достовірно відомо, що цитоп­лазмові рецептори до естрогенів та прогестерону є практично в усіх структурах мозку, які беруть участь у вестибулярній компенсації, а саме у вестибулярному ядерному комплексі стовбура мозку, гіпоталамусі, гіпокампі, мозочку, мигдалинах, у лімбічній системі мозку, тобто там, де знаходяться Н1-, Н3-гістамінові рецептори, що беруть участь у процесах вестибулярної компенсації за рахунок нейротрансмітерних ефектів гістаміну. Така представленість стероїдних рецепторів у структурах, що відповідають за процеси статичної та динамічної вестибулярної компенсації, а гістамінових рецепторів — ще й в репродуктивних органах, на наш погляд, зумовлює необхідність розглядати складні процеси вестибулярної реабілітації у жінок у періменопаузі в контексті як фізіологічного стероїдного дисбалансу, так і прийому тих чи інших гормональних препаратів. Вплив ендогенних естрогенів на ней­ротрансмітерні системи доведено низкою масштабних рандомізованих досліджень. Окрім того, відомо, що екзогенні естрогени, особливо останнього покоління, в рамках терапевтичного вікна впливають на рівень ліпідів і тригліцеридів. Останнім часом почали говорити і про вплив на організм прогестинів», — розповіла О.Мещерякова. Вона зазначила, що на сьогодні відсутні дослідження вестибулярної компенсації з урахуванням фону гормональної корекції перименопаузальних порушень.

Власний дизайн

Оскільки існуючі зарубіжні дані не задовольняють потреби щодо вивчення особливостей вестибулярних порушень у жінок у періменопаузі, вітчизняні спеціалісти вирішили провести власне дослідження.

«Щоб визначити структуру вестибулярних дисфункцій та особливості медикаментозної корекції синдрому запаморочення у жінок в різні періоди періменопаузи, на базі нашої кафедри під керівництвом доктора медичних наук, професора Лариси Корсунської було проведене масштабне дослідження за участю 487 жінок віком 44-51 рік із запамороченням різного ґенезу. 107 із них не увійшли у подальше дослід­ження, залишилося 380. Основним критерієм включення стала наявність вестибулярного запаморочення. Усі жінки були порівняні як за гінекологічною патологією, так і за формами гормональної терапії і, найголовніше, за тривалістю прийому гормональних препаратів», — повідомила О.Мещерякова. За її словами, останній момент дуже важливий, оскільки у щоденній роботі спеціалістам доводиться часто стикатися з ситуаціями, коли жінка приймала гормональний препарат протягом тижня, потім скаржилася на запаморочення, і препарат відміняли. Але для того, щоб судити про препарат у розрізі екзогенних ефектів, потрібно приймати його щонайменше 3 місяці.

Розподіл жінок із вестибулярною дисфункцією залежно від ґенезу синд­рому запаморочення в періменопаузальному періоді відбувався таким чином: 25,30% — вестибулярне поход­ження, 74,70% — невестибулярне. Периферична вестибулярна дисфункція спостерігалася приблизно у 80% учасниць.

«У нашому дослідженні вестибулярна мігрень посідала 2 місце за поширеністю. Виявлено клінічний феномен: превалювання при невестибулярних запамороченнях фобічного постурального психогенного типу (у 30% випадків). На наш погляд, це зумовлено тим, що вестибулярна дисфункція є дистресом для жінок в умовах стероїдного дисбалансу та періменопаузи і співвідноситься переважно з високим ступенем особистісної тривожності й у меншій мірі — з депресивними розладами», — пояснила О.Мещерякова.

Аналіз представленості вестибулярних дисфункцій жінок у періменопаузі залежно від періоду дисгормональних порушень показав, що у початковому періоді частіше спостерігався гіперест­рогенний стан, порушення лютеїнової фази (40-46 років). Характеризується переважно невестибулярними запамороченнями, пов’язаними з екзацербацією вестибулярної мігрені. У пізньому періоді — гіпоестрогенний стан на тлі синдрому виснажених яєчників (47-50 років). Переважно спостерігалися вестибулярні запаморочення, пов’язані з клімактеричним синдромом.

«Існують різні дані щодо відсоткового співвідношення вестибулярної мігрені, в середньому це 7-10% від загальної кількості вестибулярних розладів, але під час дослідження ми отримали 18%. Патогенез вестибулярної мігрені залежить від профілю рекуррентних гормональних флуктуацій, тому що є спільність патогенетичних механізмів, які призводять до мігренозних і вестибулярних парок­сизмів, які стосуються, перш за все, гістаміну і гістамінових рецепторів. Нейрогенне запалення у другу і третю фазу мігренозного пароксизму супроводжується і вивільненням гістаміну.

Крім того, прогестерони й естрогени також можуть впливати на зміну коркової збудливості — один із патофізіологічних механізмів розвитку мігрені через нейротрансміттери, що активують, наприклад, глутамат і інгібують, до яких відноситься серотонін, гамма-аміномасляна кислота», — представила дані спеціаліст.

Вестибулярна мігрень — труднощі діагностики

Звичайно, вестибулярна мігрень у жінок у періменопаузі має власні особливості. Зокрема, у них під час нападу не виникає тіннітус і зниження слуху, а поза нападом відмічається підвищена чутливість до закачування. Окрім того, під час нападу спостерігаються патологічний спонтанний або позиційний ністагм (близько 70% випадків), розлади рівноваги (близько 90% випадків), може бути блювота, світло- та звукобоязнь. Поза нападів також найчастіше буває периферичний вестибулярний дефіцит.

О.Мещерякова підкреслила, що, дійсно, досі немає загальноприйнятих критеріїв діагностики вестибулярної мігрені. Вестибулярна мігрень не внесена в останню міжнародну класифікацію головного болю. Але діагноз є достовірним, якщо у жінки, яка страждає на мігрень, в поєднанні з нападом спостерігаються епізоди помірного або вираженого центрального вестибулярного запаморочення, що не можна пояснити іншими причинами.

Потрібний медикамент у влучний момент

Вибір терапевтичної стратегії, спрямованої на підтримку якості життя пацієнтки, є достатньо складним з точки зору гетерогенної важкості, тривалості нападу, що виникає у різні фази менструального циклу на тлі прийому гормональних препаратів.

«Для підбору медикаментозної стратегії ми використовували шкалу MIDАS (Мigraine Disability Assessment) — вона досить проста у застосуванні, жінки самос­тійно визначали ступінь важкості мігренозних пароксизмів і їх вплив на щоденну активність. Найчастіше у нашому дослідженні були жінки з мігренозними пароксизмами, які незначно обмежували повсякденну активність. Ми використовували неспецифічну і специфічну терапію. І обов’язково у алгоритм нашого лікування ми додавали також препарати, що мають протитривожний ефект, оскільки усі жінки з мігренями мали високий відсоток тривожності —
73-75%», — поділилася досвідом О.Мещерякова.

Отже, якщо вірити прогнозам, можна зробити висновок, що майбутнє — за медициною з урахуванням гендерних особливостей. І нехай сьогодні у загальній структурі населення кількість жінок старше 40 років ще не перевищує 50%, вони вже зараз страждають на вестибулярні розлади значно частіше, ніж це діагностується. І потребують особливого підходу в лікуванні.

Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»