Здавалося б, місце малярії — у підручнику історії та страшних історіях із циклу «Не ходіть, діти, в Африку гуляти». Але досі епідемічні вогнища зберігаються у більш ніж 100 країнах, і щорічно в Україні реєструються нові епізоди цього захворювання, нерідко стаючи причиною лікарської помилки. Через смертельну небезпеку малярійної інфекції доводиться пам’ятати про такого екзотичного «гостя» та не піддаватися судженню, що це проблема далеких тропічних лісів.
Добре забуте минуле
У світовій охороні здоров’я малярія вискочила наче чортик з табакерки, про якого забули півсторіччя тому. На жаль, план її повного викорінення не вдався, і сьогодні інфекція, назва якої буквально означає «погане повітря», знову поширюється на територіях, де її колись було ліквідовано.
За даними ВООЗ, понад 3,3 млрд осіб, або половина населення світу, підлягають ризику захворювання малярією. Щорічно фіксуються близько 219 млн випадків, майже 660 тис. із них закінчуються летально. Найуразливішими перед хворобою є люди, що живуть у найбідніших країнах. На сьогодні 90% усіх смертей від малярії фіксується в Африканському регіоні, здебільшого серед дітей до 5 років: кожну хвилину там від малярії помирає одна дитина.
Як згадане захворювання стало проблемою українських лікарів, здогадатися нескладно. Велика кількість туристів щорічно їде відпочивати в ендемічні з малярії країни. При цьому туристичні компанії часто «забувають» інформувати своїх клієнтів про потенційну загрозу захворіти та необхідність проведення хіміопрофілактики малярії. Між тим, в Україні були зареєстровані випадки малярійної інфекції навіть після перебування в Єгипті та Туреччині. Можливість захворіти на малярію є актуальною також для великого числа моряків, льотчиків, заробітчан, які вирушають до ендемічних регіонів, сподіваючись на «авось». У період 2008-2011 рр. у нашій країні зафіксовано 143 випадки завізної малярії, 9 з них — із летальним кінцем. В останні два роки реєструвалося приблизно 50-70 випадків. Найчастіше фіксувалася найагресивніша тропічна малярія.
Що стосується загальної структури захворюваності, то громадяни України становлять 70,6%, іноземці — 29,4%. Летальність — у середньому 20%. Найчастіше в Україні помирають люди старше 40 і діти до 10 років.
Стрільба навмання
Чому ж у нас така висока смертність від досить екзотичного захворювання? Відповідь прихована вже в самому запитанні: малярія є настільки малоймовірним діагнозом, що у населення спостерігається дуже низька настороженість до неї, і через це хворий не поспішає звертатися по медичну допомогу при перших симптомах малярії. За даними різних авторів, час звернення становить у середньому 4,7 дні (3,7-5,7), при тропічній малярії — 4,1 дні (2,5-5,7). Були також пацієнти, які вперше зверталися по медичну допомогу і після 5-ї доби.
«Четвертий день від початку захворювання — це вже пізня госпіталізація, адже ще 2-3 дні можуть знадобитися на постановку правильного діагнозу. Все це призводить до пізнього призначення специфічних препаратів, у результаті чого у великому відсотку випадків розвиваються грізні ускладнення — церебральна форма, респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова і поліорганна недостатність. У пацієнтів, які не проводили хіміопрофілактику, гостра ниркова недостатність зазвичай з’являється на 6 день, а інші ускладнення — у будь-які терміни хвороби», — розповів Володимир Трихліб, професор кафедри військової хірургії Української військово-медичної академії, кандидат медичних наук.
Окрім того, чим рідше лікарі стикаються з якоюсь патологією, тим вищою є вірогідність помилок. Майже у 30% випадків на догоспітальному етапі пацієнтам із малярією встановлюють помилкові діагнози. Найпопулярніші з них:
- гострий гастроентероколіт;
- гостра інфекція верхніх дихальних шляхів;
- позагоспітальна пневмонія;
- менінгіт;
- лихоманка нез’ясованого ґенезу.
У результаті пацієнти зазвичай потрапляють до стаціонару вже у середньоважкому та важкому стані.
Невигадана історія
Ситуацію наочно ілюструє клінічний випадок, що навів Олександр Бондарь, доцент кафедри інфекційних хвороб Харківського національного медичного університету, кандидат медичних наук.
Хворий, 45 років, житель Харкова, був доставлений в обласну клінічну інфекційну лікарню з діагнозом «Гострий гастроентероколіт». З анамнезу відомо, що захворів гостро 6 днів тому, коли з’явилися озноб, біль у м’язах, суглобах і в попереку, підвищилася температура тіла до 39 градусів. У наступні дні зберігалася гіпертермія з ознобом і рясним потовиділенням, відмічалося послаблення випорожнення. Самостійно приймав жарознижуючі препарати з короткочасним ефектом, по медичну допомогу звернувся на 5-й день хвороби. Дільничний лікар призначив антибіотик групи макролідів — виходячи з призначення, він передбачав діагноз «Грип».
Того ж дня стан хворого погіршився, приєдналися відрижка, здуття живота, жовтушність шкірних покровів, зберігалася лихоманка. Наступного дня оточуючі помітили неадекватність хворого, загальмованість, він припинив відповідати на запитання. І тільки тепер йому викликали «швидку».
З епіданамнезу з’ясувалося, що менше місяця тому хворий перебував у Африці (Республіка Чад), де проживав у сільській місцевості. При цьому він не користувався репелентами і не проводив хіміопрофілактику малярії.
Під час звернення в лікарню стан хворого оцінювався як вкрай тяжкий. Спостерігалася свідомість на рівні оглушення, жовтяничний колір шкіри і склер, болісність під час пальпації живота. Виражена гепатоспленомегалія (близько 8 см збільшена селезінка, 4 см — печінка) стала причиною помилкового діагнозу на догоспітальному етапі. Нарешті, був встановлений діагноз «Тропічна малярія церебральної форми, важкий перебіг». Збудники визначалися «на все поле зору». Моментально було розпочато комплексну терапію, включаючи великий спектр протималярійних препаратів. Але, на жаль, позитивного ефекту не відзначалося, стан погіршувався. Розвинулися ускладнення у вигляді інфекційно-токсичного шоку, набряку головного мозку як прояву малярійної коми і, нарешті, дихальна недостатність. Через 11 годин 40 хв з моменту звернення в лікарню пацієнт помер.
«Першою помилкою було те, що людина, яка перебувала в ендемічному регіоні, чомусь не отримувала профілактичних препаратів. Велику роль відіграло також пізнє звернення по допомогу. Фатальною виявилася помилка терапевта, хоча він, насправді, міг не побачити клінічних ознак малярії, але, враховуючи, що пацієнт повернувся з ендемічного регіону, лікар повинен був провести «тонкий» мазок і «товсту краплю» й цей результат дозволив би встановити правильний діагноз», — підсумував О.Бондарь.
Прискіпливість доречна
Але навіть якщо лікар своєчасно виявить збудника, залишається ще проблема забезпеченості сучасними протималярійними засобами, особливо ін’єкційними формами для лікування важких хворих.
«Актуальним також є питання якості протималярійних препаратів. Наприклад, у країнах Південно-Східної Азії під маркою протималярійних препаратів продаються фальшивки, відсоток яких на ринку може сягати 50-100%. При розслідуванні у В’єтнамі летальних результатів лікування препаратом артемізину дітей, хворих на малярію, з’ясувалося, що замість протималярійного засобу в упаковках знаходився парацетамол. Окрім того, сьогодні все частіше відзначається поява резистентності плазмодіїв до стандартних протималярійних препаратів», — повідомив В.Трихліб.
Спеціалісти підкреслюють, що хворі з важкою малярією або із загрозою розвитку даних форм повинні лікуватися в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії, бажано з урахуванням можливості розвитку найрізноманітніших ускладнень. До речі, зазвичай маніфестація захворювання відбувається протягом 1 місяця. Якщо пацієнт у межах цього терміну перебував в епідемічному щодо малярії регіоні, вірогідність рідкісного діагнозу помножується на сто. Також слід враховувати відомості про перенесену малярію в анамнезі. Усього кілька простих запитань під час постановки діагнозу дозволять уникнути помилок і вчасно почати адекватне лікування.
У статті використано матеріали науково-практичних конференцій з міжнародною участю «Актуальні інфекційні захворювання: клініка, діагностика, лікування та профілактика»; «Епідеміологічні дослідження в клінічній медицині: досягнення та перспективи.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
