Хто є головним у системі охорони здоров’я? Відповіді на це запитання від пацієнтів, лікарів і управлінців значно відрізнятимуться. Водночас ніхто не заперечуватиме, що саме лікувальний заклад є тим важливим «гвинтиком», який скріплює всю систему і, зрештою, визначає її обличчя. Чи не є парадоксальною ситуація, що його статус і принципи життєдіяльності досі не набули «прописки» у вітчизняному законодавчому полі? Виправити ситуацію мав би Закон України «Про заклади охорони здоров’я та медичне обслуговування», проект якого нині знаходиться на обговоренні. Чи виправдає він надії медичної громадськості? І головне — що зміниться з його впровадженням?
Костянтин Надутий, начальник управління реформ медичної допомоги МОЗ України
Новий закон повинен затвердити чітку класифікацію закладів охорони здоров’я (до речі, така вимога існує в «Основах законодавства про охорону здоров’я», однак до сьогодні ця класифікація затверджувалась МОЗ і містила в собі «набір неузгодженостей»). Приміром, ніхто не може чітко визначити, що таке ЦРЛ — у якомусь районі в її складі є урологічне відділення чи пологовий будинок, в іншій таких підрозділів немає і так далі. Тобто це така собі «довільна» структура, яка не гарантує, що людина отримає чіткий перелік послуг. Тому, щоб їх таки точно отримати, пацієнт вирушає до обласної лікарні. Але ж він може туди і не доїхати, бо допомога потрібна негайно, а до обласного центру — далеко. Конче необхідно міняти інфраструктуру лікарняної мережі — у нас недостатньо потужностей по реабілітації, паліативній допомозі, а скільки маємо ліжок для інтенсивного лікування — взагалі неможливо порахувати. Відтак потрібно чітко визначити, на базі яких закладів буде поступово створено повноцінні багатопрофільні лікарні інтенсивного лікування, які охоплять обслуговуванням територію в радіусі не більше 90-100 км. За кордоном пацієнти, наприклад, з інфарктом, інсультом, травмами потрапляють виключно в спеціалізовані відділення. Для цього і потрібна чітка класифікація закладів, запропонована проектом нового закону.
Наступний надзвичайно важливий його аспект — надання медичної допомоги виключно на договірних засадах. Бюджетні установи, комунальні і приватні підприємства мають право отримувати бюджетні кошти, але виключно на цих засадах. Одна сторона договору зобов’язується фінансувати заклади у визначеному обсязі та у визначений термін, інша — відповідальна за надання вказаного в угоді обсягу медичних послуг відповідної якості. У разі невиконання умов договору обидві сторони нестимуть відповідальність. Такий підхід забезпечить відхід від принципу фінансування закладів під потужності. Досі керівник ЛЗ був зацікавлений лише отримати гроші, але не був вмотивований використовувати їх ефективно. Із запровадженням договірних відносин це повинно змінитися. Нині ми маємо замовника і виконавця в одній особі: ЦРЛ — це і лікувальний заклад, і орган управління охорони здоров’я на певній території, який сам визначає, що він має робити, скільки на це коштів потрібно, сам їх витрачає, сам визначає якість наданої ним допомоги. За такої системи про якість медичної допомоги годі й мріяти. Відтепер замовником має стати відповідний орган влади, спроможний чітко сформулювати замовлення на весь спектр медичних послуг (на основі вивчення потреб населення), а також оцінити їх якість (або замовити зовнішній аудит). З іншого боку, надавач медичної допомоги (лікувальний заклад) не може бути «іграшкою» у руках замовника — згідно з новим законом він набуде автономії і стане підприємством, втручання у внутрішню «кухню» якого з боку замовника чи власника заборонено (це — сфера відповідальності керівництва та колективу закладу). Наскільки нинішня система готова сприйняти цю ідеологію, прогнозувати важко, вочевидь, потрібний перехідний механізм. Адже значна кількість керівників закладів — це адміністратори старого ґатунку, прихильники командного стилю, які звикли звітувати тільки самим собі — «Аз есмь..!» А сьогодні їм можуть «нав’язати» замовника, який висуває певні критерії, вимоги, розрізняє види медичної допомоги. Гадаю, спротив подібним реформам ще відчуватиметься довго… Однак вказаний закон допоможе і розділити, і розширити функції як замовника, так і надавача. Для ініціативних, сучасно мислячих керівників це створить мотивації, і прихильників нової системи дедалі більшатиме. Головне, щоб позитивні зміни відчули пацієнти. Ці речі ми обговорюємо — важливо, як вони будуть прописані в законі.
Ще один вагомий аспект — договірні відносини між працедавцем і лікарем. В усьому світі лікарська професія ліцензується окремо і лікар особисто відповідає за якість наданої ним допомоги. І тільки у нас відповідальність «колгоспна» — за непрофесіоналізм чи безвідповідальність одного лікаря, внаслідок яких, приміром, помер пацієнт, ліцензію можуть забрати у всього закладу. Тому колективу доводиться або покривати того, хто зробив помилку, або «тягнути його на собі», перебравши на себе частину роботи. Відповідальність за роботу колеги має брати на себе корпорація лікарів. Однак сказати, що сьогодні медична корпорація в Україні до цього готова — безвідповідально. Процес «дозрівання» корпоративної гідності складний і потребує часу. Надію можна покладати лише на молодих лікарів, які не були в «рабстві» недофінансування галузі, адміністративно-командного стилю управління, «на голці» кругової поруки тощо. І якщо через договірні відносини у лікаря з’являться можливості впливати на своє фінансове благополуччя, на захист своїх професійних прав, тоді він буде зацікавлений дбати про якість наданої ним медичної допомоги і братиме на себе повну відповідальність за свою роботу. Поступово наші лікарі таки навчаться відстоювати свої права й інтереси через корпоратизацію.
Водночас новий закон відміняє ліцензування лікувальних закладів — вони проходитимуть лише акредитацію, яка надаватиме їм певні преференції (приміром, щодо укладання договорів на додаткові послуги тощо). Донедавна акредитація ЛЗ в Україні була переважно формальною. Якщо, скажімо, обласна лікарня отримувала певний акредитаційний рівень, то він до неї «прилипав» практично навіки — на разі ситуація повинна змінитися і свій «титул» потрібно буде підтверджувати та відповідати йому.
Проект згаданого закону пройшов дуже важкий шлях погоджень упродовж кількох років. І на цьому шляху були втрачені деякі важливі положення, особливо в частині принципів фінансування, удосконалення системи управління якістю. Тому, коли за нового складу Уряду проект повернули в МОЗ на доопрацювання, ми мали нагоду ці положення повернути до законопроекту, і нині він проходить громадське обговорення. На жаль, воно відбувається не настільки активно, як того хотілося б (переважно тривіальне критиканство без жодного конструктиву). Треба нарешті усвідомити: навіть урахувавши всі пропозиції, ми не створимо абсолютно досконалого закону, його «повноваження» буде розширено підзаконними актами. Якщо ж усі побажання й інноваційні задумки жорстко закріпити одразу в законі, він може виявитися нежиттєздатним або ж його доведеться весь час змінювати (життя не стоїть на місці і потребує коригування системи). У процесі розробки проекту закону його автори намагалися врахувати найкращий світовий досвід, але скопіювати жоден із наявних прикладів неможливо, оскільки й соціально-економічні умови, й законодавче поле різних країн дуже відрізняються. Десь уже давно прийнято закон про лікарське самоврядування, який містить багато позицій. Десь певні положення закріплені в Конституції. Деякі країни взагалі не мають подібного закону — все врегульовано наказами галузевого міністерства. А, приміром, у Словенії — це не один документ, а ціла низка законів, які доповнюють один одного (про приватні заклади, про державні заклади, про страхову касу, про страхування, про гарантований обсяг медичної допомоги тощо). Поле кожного з них — вузьке, їх легко модифікувати. Тож, вивчаючи законодавства інших країн, важливо орієнтуватися на те, чи врегулювали ми у своєму законі ті питання, які у світі вважають найважливішими. Ми отримали експертні висновки ВООЗ і Світового Банку щодо остаточного проекту закону про заклади охорони здоров’я, і більшість рекомендацій цих організацій були враховані. Тепер важливо не зволікати із прийняттям цього закону, оскільки вже з 1 січня 2015 року вступає в дію багато положень закону про основи законодавства, де визначено види медичної допомоги, і під них повинна бути чітка класифікація медичних закладів, інакше трансформація галузі знову відкладеться на невизначений термін. Нам потрібно створювати стимули для того, щоб стара система охорони здоров’я активніше набувала нової форми і суті. І згаданий закон цьому сприятиме.
Ніна Гойда, проректор НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор кафедри управління охороною здоров’я, Лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки, Заслужений лікар України
Важливим елементом функціонування закладів охорони здоров’я є управління ними. Згідно з проектом закону, із керівником закладу державної та комунальної форми власності укладається контракт. Така норма в Україні прописується вперше. Хоча на практиці випадки подібного «нововведення» траплялися, але це було незаконно. Встановлюється і термін дії контракту (не менше 3-х років). На перший погляд, він невеликий. Однак цього достатньо, щоб керівник проявив себе здібним управлінцем і довів свою спроможність очолювати заклад надалі. Водночас чітке визначення терміну є гарантією соціального захисту керівника, адже дострокове припинення дії контракту можливе лише у випадках, передбачених законодавством про працю.
Слід зазначити, що договірні засади пронизують багато статей даного законопроекту. Зокрема, будуть запроваджені договірні відносини між головним розпорядником бюджетних коштів відповідного рівня та суб’єктами господарювання (закладами охорони здоров’я), виходячи з потреб населення у певних видах медичної допомоги, методику визначення обсягу яких розробляє центральний орган виконавчої влади (ст. 10). Втім, стрижнем згаданої статті є пункт 5, де прописано, що планування та розрахунок обсягу фінансування закладів охорони здоров’я, які надають стаціонарну вторинну (спеціалізовану) та стаціонарну третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу за рахунок державного й місцевого бюджетів, здійснюється на основі базової ставки за кількістю пролікованих випадків відповідно до діагностично-споріднених груп.
Саме це дає можливість і право відійти від існуючого фінансування на кількість ліжок, яке поглинає кошти бюджету на їх утримання.
Новим аспектом згаданого закону є створення при закладах охорони здоров’я наглядових рад, які здійснюватимуть громадський контроль за дотриманням прав та забезпеченням безпеки пацієнтів, якістю медичної допомоги, навчального процесу та наукових досліджень (якщо заклад є клінічною базою ВНЗ), дотриманням етичних норм тощо. Законом визначено, що представники громадських об’єднань мають становити не менше 50% від загальної чисельності наглядової ради.
Володимир Короленко, начальник управління лікувально-профілактичної допомоги ДОЗ Київської ОДА, кандидат медичних наук
По-перше, у ньому простежується зайва синоніміка й тавтологія запропонованих та вже існуючих понять, приміром: «університетська лікарня», «університетська клініка» та «клінічний заклад охорони здоров’я». Адже клінічним може бути і високоспеціалізований медичний центр (лікарня), а не лише багатопрофільна лікарня. Щоб уникнути плутанини понять «університетська клініка» та «університетська лікарня», доцільно для другого поняття залишити існуючу назву «клінічний заклад охорони здоров’я», яка буде більш загальною та охоплюватиме всі подібні заклади (термін «університетська лікарня» — вужчий, це окремий вид клінічного закладу).
По-друге, у проекті закону є наступне формулювання: «Медичну допомогу можуть також надавати інші заклади охорони здоров’я відповідно до їх профілю та спеціалізації» — воно розпливчасте і створює необмежений простір для зловживань у разі надмірної «фантазії» власників таких закладів. У вказаній редакції закон формально не забороняє детермінувати, наприклад, приватний заклад із кількох лікарських кабінетів як клініку, інститут або якийсь «супершпиталь», що дезорієнтує пацієнтів, ускладнить контроль та створить умови для недобросовісної конкуренції, а також може бути використане як «шпарина» і прецедент для внесення змін до інших нормативно-правових актів, зокрема, тих, що стосуються реклами медичних послуг, лікарських засобів та засобів медичного призначення.
По-третє, виконанню статті 3 законопроекту, яка містить пункт: «Мережа закладів охорони здоров’я функціонує з урахуванням потреб населення у медичному обслуговуванні для забезпечення його належної якості відповідно до державних соціальних нормативів та галузевих стандартів у сфері охорони здоров’я», заважає чинний Закон України «Про введення мораторію на ліквідацію та реорганізацію закладів охорони здоров’я». Доцільно скасувати цей мораторій у «тілі» нового закону, а не через окремий закон, бо це лише затягне процес скасування і, як наслідок, заблокує дію вказаної статті (яка дійсно є надзвичайно актуальною і має реальне економічне підґрунтя).
Особливо ж здивувала викладена в законопроекті пропозиція законодавчо запровадити «відповідальне самолікування». Нагадаю, це поняття передбачає, що відповідальність за результати самолікування пацієнт бере на себе. Позитивними моментами впровадження концепції відповідального самолікування у структуру охорони здоров’я можуть стати: економія часу і коштів пацієнта; зменшення навантаження на лікувально-профілактичні заклади і лікарів; економія бюджетних коштів (за рахунок зменшення кількості візитів до лікаря і викликів швидкої допомоги); активне впровадження в практику аптечних закладів фармацевтичної опіки; збільшення прибутку аптечних закладів; активна участь лікарів і провізорів у формуванні номенклатури безрецептурних препаратів. Проте негативні моменти виразно переважають, а це: висока ймовірність невчасного звернення пацієнта до лікаря і, як наслідок, поширеність ускладнень захворювань, а також високий ризик розвитку побічних ефектів внаслідок неправильного застосування ліків. Концепція відповідального самолікування передбачає, що першу пораду із застосування препарату пацієнт має отримати від провізора в аптеці, де неможливо провести повноцінне обстеження та діагностику. При нинішньому рівні медичної культури нашого населення вважаю передчасною легітимізацію самолікування (навіть із порадами провізорів) — це може завдати системної шкоди здоров’ю населення. Вирішальним критерієм має бути якість медичної допомоги, а не прибутки аптечних закладів. Визначення потреби запровадження концепції відповідального самолікування можливе лише після досягнення достатньо високого рівня медичної культури населення та дієвого запровадження профілактичного напряму в роботу первинної ланки.
І ще одне зауваження. Формування реєстру лікарів, яке законопроект «віддає» в руки МОЗ, доцільніше доручити організації з лікарського самоврядування, яка виконуватиме й інші суміжні функції, зокрема, ліцензування, атестацію кадрів, вирішення питань дотримання етичного кодексу лікаря тощо. Адже ведення реєстру органічно пов’язане з виконанням зазначених функцій. Прийняття закону про лікарське самоврядування, вважаю, є більш пріоритетним і має відбутися раніше або, принаймні, одночасно із законом про лікарські заклади.
