Дефіцит вітаміну D і первинний гіперпаратиреоз — два різних діагнози, але тільки аналізуючи їх разом, можна уникнути помилок у діагностиці, запобігти марним операціям та досягти максимального ефекту в лікуванні. За коментарем ми звернулися до експерта — доктора мед. наук, професора, Заслуженого діяча науки і техніки України, керівника відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України Сергія Черенька, який досліджує цю проблему досить тривалий час.
ВЗ Про первинний гіперпаратиреоз почали говорити відносно нещодавно, але на сьогодні вже накопичено певний досвід щодо діагностики та лікування цієї хвороби. Чому ж і досі трапляються випадки, коли цей діагноз ігнорується? Можливо, лікарі потребують більше інформації з цієї теми?
— Мушу погодитися, але тут відіграє важливу роль інший аспект. Отримати інформацію потрібно хотіти, а крім того, її потрібно вивчати, аналізувати тощо. На жаль, далеко не кожен лікар на це налаштований, про що свідчить моя хірургічна практика, адже надто часто я бачу пацієнтів, котрих можна було б уберегти від багатьох ускладнень, якби їм вчасно поставили правильний діагноз. Натомість, ці люди продовжують хворіти, причому в дуже важкій формі. З різних причин: або невчасно (запізно) встановлений діагноз, або поліпрагмазія і, як результат — марна операція. Тож, мабуть, не буде зайвим нагадати медикам, що ця хвороба — одне з найбільш розповсюджених ендокринних захворювань людини, яке посідає третє місце за поширеністю після цукрового діабету та патології щитоподібної залози. До того ж первинний гіперпаратиреоз (ПГПТ) є однією з найчастіших причин остеопорозу та переломів серед вторинних остеопатій, що обумовлено надлишковою продукцією паратгормону внаслідок гіперплазії паращитоподібних залоз або їх пухлинного ураження. Характеризується ПГПТ вираженим порушенням обміну кальцію і фосфору. У зв’язку із цим він є ще й частою причиною каменеутворення.
Паратгормон, який продукує паращитоподібна залоза, — найпотужніший і найшвидший регулятор рівня кальцію в крові. Він здатний врегулювати його за 5 хвилин! Всі інші — гормон кальцитонін, вітамін D — набагато слабші.
Хворіють переважно люди віком за 50 років, до того ж жінки — в 3-4 рази частіше за чоловіків. ПГПТ може зустрічатися в будь-якому віці, але діти хворіють рідко — у дитячому, юнацькому і молодому віці проявляються, як правило, спадкові форми захворювання.
В силу того, що хвороба спочатку перебігає без специфічних симптомів, ПГПТ потребує належного лабораторного підтвердження, зокрема, це іонізований кальцій крові (який мав би увійти до переліку рутинних досліджень, таких, як аналіз крові на цукор, калій тощо) і, в разі відхилень його рівня в той чи інший бік, ще один аналіз — на паратгормон (ПГ).
Отже первинна діагностика нескладна. Лабораторний діагноз має всього два ключових показники: підвищений рівень паратгормону та підвищений рівень кальцію у плазмі крові.
Сергій Черенько, доктор мед. наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, керівник відділу ендокринної хірургії Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України— Думаю, що й сьогодні цифри дуже приблизні, адже добре, якщо ми виявляємо хоча б одну тисячну(!) від усіх існуючих випадків. У той же час, за даними багаторазових відтворюваних популяційних досліджень, хворіє 0,3% населення в цілому, а серед жінок після 50-ти років — 3%. Тобто це колосальна кількість людей!
ВЗ Нині дуже багато говорять про згубну дію дефіциту вітаміну D, що лежить в основі ряду видів патологічних станів і захворювань. Ви досліджуєте цю проблему в контексті ПГПТ. Що вже вдалося з’ясувати?
— Відомо, що вітамін D (або D-гормон) володіє широким спектром біологічних властивостей і бере участь у регуляції багатьох важливих фізіологічних функцій людини, відповідно, його дефіцит ускладнює перебіг або навіть є причиною багатьох захворювань, у тому числі ендокринної системи. В різних країнах, на різних континентах, в різних расах спостерігається D-дефіцит, хоч і різного ступеня: від 20% населення на півдні Франції до майже 100% у малорозвинутих країнах. В Україні, за дослідженнями нашої лабораторії, потерпає від цієї проблеми не менше 60%.
Ступінь D-дефіциту залежить від багатьох чинників. У першу чергу, від кліматичних умов — страждають люди, що проживають на територіях із низькою природною інсоляцією. Однак у найбільш сонячних регіонах Землі D-дефіцит також нерідко зустрічається — через носіння одягу, що повністю закриває тіло. Навіть люди, які проживають в одному місті, наприклад, у Лондоні, мають різний ступінь дефіциту вітаміну D: мусульмани — більший, бо за своєю традицією носять закритий одяг, європейці ж, яких можна побачити на вулицях Лондона (особливо з початком вікенду) напівроздягненими — менший.
Існує також залежність вираженості D-дефіциту від демографічних змін у популяції (постаріння населення) та характеру харчування, зокрема, забезпеченості різноманітними продуктами, головне — жирними сортами риби (лосось, тріска, печінка тріски тощо). У Європі деякі харчові продукти штучно збагачуються вітаміном D (тоді на етикетці обов’язково є напис «фортифікований продукт»).
Так чи інакше, все це пов’язано з особливостями метаболізму вітаміну D, половина якого синтезується в шкірі під впливом ультрафіолету, а інша половина — в печінці з тих попередників вітаміну D, які потрапляють в організм із їжею, а потім піддаються ферментації. Останній етап його активації відбувається в нирках — за участю особливого ферменту 1a-гідроксилази, який перетворює вітамін D у форму, що в 100 разів активніша за всі інші (а в крові циркулює понад 40 форм цього вітаміну, але з них тільки 1,25-дигідроксивітамін D3 є діючою активною формою).
ВЗ Що об’єднує ці дві проблеми — ПГПТ та D-дефіцит?
— Дуже важливо аналізувати їх одночасно, оскільки і паратгормон, і вітамін D мають відігравати в організмі людини одну важливу роль — підвищувати рівень кальцію в крові. Саме тому вітамін D часто називають гормоном D, адже він майже настільки ж активний, як і паратгормон. Отже у діях паратгормону і вітаміну D на кісткову тканину є певний синергізм. Дія кальцієвих рецепторів паращитоподібних залоз також опосередковано модулюється вітаміном D.
Коли дослідники почали глибше аналізувати різні аспекти проблеми, то з’ясувалося, що ПГПТ в розвинених країнах перебігає по-іншому, ніж, наприклад, в Індії чи Китаї. Там дуже багато задавнених випадків і, як з’ясувалося, не тільки тому, що їх погано виявляють (в Україні зустрічається теж досить багато задавнених форм), а ще й тому, що існує пряма кореляція з рівнем вітаміну D. Чим він нижчий у популяції, тим агресивніша форма гіперпаратиреозу спостерігається.
Тож дуже важливим завданням, у тому числі для лікарів, є інтенсивне поширення інформації щодо важливості профілактики D-дефіциту (роль помірної інсоляції, характер харчування, вживання омега-3, що міститься у жирних сортах риби тощо) як важливої складової профілактики важких форм ПГПТ, що, своєю чергою, ускладнюється такою грізною патологією, як остеопороз. Адже всі симптоми, властиві ПГПТ, на жаль, — симптоми задавненої хвороби зі щонайменше 10-річною історією.
ВЗ Не менш значущою проблемою є помилково поставлений ПГПТ?
— Так, бо помилка призводить до марної операції, яка абсолютно нічим не допоможе хворому, натомість може серйозно зашкодити (пошкоджені гортанні нерви, післяопераційний рубець тощо). І, до речі, це ще один аспект, у якому перетинаються ці дві проблеми (ПГПТ та D-дефіцит).
Річ у тім, що серйозною проблемою стає клінічна оцінка ситуації у пацієнтів, які не мають хронічної ниркової недостатності (ХНН) або інших істотних причин для недостатнього всмоктування кальцію (целіакія, операції на кишечнику, зовнішньосекреторна недостатність підшлункової залози тощо), але у них виявляється підвищення рівня ПГ крові при нормальному рівні сироваткового кальцію та за відсутності візуалізації збільшеної паращитоподібної залози. Дане поєднання симптомів можливе як при нормокальціємічному варіанті первинного гіперпаратиреозу, так і при D-дефіциті, а також при інших більш рідкісних станах.
Для диференціальної діагностики між нормокальціємічним варіантом ПГПТ і вторинним гіперпаратиреозом, що виникли внаслідок гіповітамінозу D, можливе проведення проби з призначенням вітаміну D3 (на декілька місяців) або його активних метаболітів, таких як альфакальцидол. По закінченню курсу прийому D3 у хворих на ПГПТ спостерігатиметься легка гіперкальціємія, а підвищений рівень ПГ залишиться. У пацієнтів же з ізольованим D-дефіцитом спостерігатимемо відновлення нормального рівня ПГ при нормальному або верхньонормальному рівні кальцію в крові.
Такий простий диференційно-діагностичний тест допомагає уникнути помилки, зняти хірургічний діагноз, крім того, ще й є ефективною профілактикою остеопорозу.
Дані міркування сприяли впровадженню в клінічну практику аналізу крові з метою визначення рівня вітаміну D на додаток до стандартної схеми обстеження хворих із підозрою на ПГПТ.
Але досліджувати потрібно D (25-OH) total, бо якщо дослідити лише активний вітамін D (1,25-дигідроксивітамін D3), то складно уникнути помилки, тому що він може бути знижений, приміром, у хворих із нирковою недостатністю або підвищений — при первинному гіперпаратиреозі чи D-дефіциті. Іншими словами, потрібно брати до уваги той факт, що ПГПТ в ситуації гіповітамінозу D перебігає важче, його складніше діагностувати через існування псевдоформ, так званих «прихованих» (або нормокальцемічних) форм ПГПТ. Таких пацієнтів небагато (до 10%) і ці випадки, найімовірніше, пов’язані з дефіцитом вітаміну D.
Інший аспект торкається перебігу післяопераційного періоду у пацієнтів із ПГПТ. Після проведення хірургічного втручання з приводу ПГПТ паратгормон має знизитися до норми (або навіть нижче) протягом першого дня після операції. Через місяць роблять контрольний аналіз і часто виявляють підвищений ПГ. Таке трапляється в усьому світі з частотою від 20 до 60%. У нас — це 60-80%. Причина — D-дефіцит. Ті прищитоподібні залози, що лишилися після операції, не здатні компенсувати нормальний рівень кальцію через дефіцит вітаміну D. Результат — підвищується ПГ. Добре, якщо лікар грамотний і не стане бити тривогу (вирішивши, що це рецидив або не вилікуваний ПГПТ) і не піде на чергову операцію, а подивиться спочатку на показники вітаміну D, які будуть гарантовано низькими. В цьому випадку достатньо призначити пацієнтові вітамін D в краплях та препарати кальцію. Через кілька місяців-рік такого лікування ситуація виправиться. Я б тільки додав до цього, що комбіновані форми кальцію і вітаміну D в таблетках практично не ефективні, та й таблетованими формами вітаміну D компенсувати його дефіцит неможливо. Крім того, краще не захоплюватися препаратами активної форми (у нас на ринку є тільки один такий — «АЛЬФА Д3-ТЕВА»), адже можна досягти небажаного підвищення рівня кальцію. Це аспекти, про які мало знають лікарі.
Розмову вела
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
