Репродуктологія в Україні розвивається за законами «вільного ринку». Певної державної системи розвитку цього соціально значущого напрямку медицини в країні і досі немає. Є окремі клініки (як правило, приватні), є спеціалісти високого класу, завдяки яким, власне, українська репродуктологія і стала лідером серед країн СНД. Але в умовах відсутності державної політики чи можуть вони бути насправді ефективними в глобальному сенсі розв’язання цієї проблеми в Україні? Наш сьогоднішній співрозмовник — акушер-гінеколог, репродуктолог Сергій БАКШЕЄВ.
Сергій БАКШЕЄВ, акушер-гінеколог, репродуктолог— Перше, що хотів би зауважити: рівень репродуктивних технологій в Україні насправді високий. Але ми повинні розрізняти бездітність і безплідність. Проблема бездітності — той випадок, коли сім’я категорично не може мати дітей — вирішується тільки усиновленням, і у нашій країні для цього створені досить сприятливі умови. Проблема ж безплідності — це зона конфлікту між лікарями, громадськістю, пацієнтами. Дуже часто серед своїх колег я чую розмови про те, що вдаватися до допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) взагалі не потрібно, оскільки в нашій країні є величезна кількість дітей, яким необхідне усиновлення. Але далеко не кожна подружня пара готова до такого кроку. Адже усиновлена дитина ніколи на сто відсотків не стане «своєю». Інша справа, коли ми говоримо про донорські програми, де використовується яйцеклітина дружини, а сперматозоїди — донора або навпаки. У будь-якому разі в дитині будуть упізнаватися риси одного із членів подружжя: міміка, рухи, темперамент та інші підтвердження спорідненості. А це дуже великий і серйозний аспект батьківства, без якого багато хто воліє зовсім не мати дітей — «раз Бог не дав…»
Безумовно, ніхто не вправі оскаржувати чи засуджувати таке рішення, якби не одне «але». Прийняти його нерідко «допомагають» лікарі, до яких звертається бездітна пара, що вважає себе безплідною. Як правило, ці люди звертаються не по лікарську допомогу, а щоб підтвердити свої припущення і більше не повертатися до цього питання. Адже в уявленні багатьох обстеження з приводу безпліддя — довгий болісний процес, в кінці якого те саме, що і на початку — безпліддя.
На моє переконання, така думка вкоренилася саме тому, що лікарі часто бувають не досить компетентними, роблять помилки в процесі діагностики, яка, в результаті, тягнеться роками, а це абсолютно не припустимо, оскільки в даному випадку час відіграє величезну роль (іноді, на жаль, трагічну).
Другий аспект. Україна входить у число небагатьох країн, де створено сприятливі можливості для лікування всіх форм безпліддя: від протоколів лікування безпліддя до допоміжного (сурогатного) материнства. Я наполягаю на понятті «допоміжне», а не «сурогатне», оскільки воно не відображає суті проблеми. В Україні дуже розвинене таке материнство — я, наприклад, веду досить багато таких вагітностей.
Правильний підбір допоміжної мами — мабуть, найважливіший аспект проведення програми у клініці ДРТ. Всіх жінок, що як сурогатні мами беруть участь у цих програмах, можна розділити на три групи: аферистки, котрі хочуть тільки заробити (часто, отримавши свій «гонорар», вони навіть не доходять до кінця програми); жінки, які, не знайшовши іншого способу забезпечити сім’ю, освіту власних дітей тощо, йдуть на це із суто фінансових міркувань, та жінки, які мають вагому ідейну складову (на додаток до фінансової, звичайно). І я бачу таких «матусь», їх чимало. Дуже радісно, що і ставлення до допоміжного материнства завдяки їм змінюється на краще. Адже це справжній подвиг — виносити і народити для чужої сім’ї дитину. Це все одно, що виносити і народити людям щастя! Натомість про них незаслужено мало говорять, надають їм статус якогось інкубатора, переводячи благородний вчинок у розряд «товарно-грошових» відносин. Таке розуміння питання — нижчий щабель розвитку суспільства в цілому, і лікарського в тому числі. А саме таке розуміння допоміжних програм сьогодні властиве більшості акушерів. Як наслідок — допоміжних мам не сприймають у пологових будинках, біологічних батьків не пускають на пологи (хоча юридично така відмова не є обґрунтованою), а глобально це виливається в те, що в Україні немає протоколу прийому пологів у такої жінки, як немає і протоколу спостереження сурогатної мами. Не дивно, коли ці жінки, стаючи на облік по вагітності, кажуть, що це вагітність з використанням, наприклад, ЕКЗ, але тільки не сурогатна, оскільки бачать негативне ставлення до себе і бояться його.
ВЗ Але це, швидше, морально-етична дилема, ніж медична…
— Так, проте все наведене вище потрібно брати до уваги, адже саме звідси «ростуть» усі проблеми акушерства: невігластво, бажання заробити на пацієнтах, які абсолютно зомбовані лікарем, відсутність державного підходу до вирішення проблеми тощо.
І лікарі, і пацієнти мають розуміти: безпліддя не повинно лікуватися довгі роки! Я нещодавно консультував пару, яка більше 10-ти років ходить по лікарях, «лікуючи» безпліддя. У той час, як сьогодні є абсолютно чіткий уніфікований протокол обстеження, за яким протягом одного-двох менструальних циклів ми можемо підійти до діагностики 80-ти причин безпліддя і розпочати лікування. Крім того, до цих пір можна зіткнутися з тим, що в безплідній парі лікують тільки жінку. Сучасній медицині відомо, принаймні, стільки ж чоловічих проблем, скільки і жіночих. Проте донині ініціатором звернення по медичну допомогу з приводу безпліддя найчастіше є жінка. Чоловіки ж продовжують вважати, що, коли з потенцією все добре, то і для продовження роду вони придатні. Хоча потенція і безпліддя аж ніяк не пов’язані: при гарній потенції може спостерігатися дуже погана спермограма і, навпаки, при дуже млявій потенції — абсолютно рухливі якісні сперматозоїди.
ВЗ Сучасні молоді подружні пари — прихильники так званого «відповідального батьківства» — плануючи дитину, проходять медичне обстеження, звертаючись у «Центри планування сім’ї». На вашу думку, ці центри ефективні в контексті сьогоднішньої розмови?
— По-перше, такі центри є далеко не всюди, а, по-друге, діагностика і лікування безпліддя не є їхнім завданням.
Деякі обстеження краще пройти в спеціалізованій клініці. Наприклад, спермограму — в клініці з ДРТ, де, крім гінеколога, консультують андролог, ембріолог, інші фахівці. До того ж, спермограми, що робляться в приватних лабораторіях на фазових контрастних аналізаторах, не відповідають тим завданням, які ставлять ембріолог і лікар, котрий оцінює її з точки зору фертильності. У цьому випадку оцінюється хіба що кількість лейкоцитів, фракція рухливості сперматозоїдів і ще кілька параметрів. Та й сама фракція рухливості має оцінюватися по двох категоріях: сперматозоїди, які виконують лінійний чіткий прогресивний рух уперед (фракція А), проходячи за певний час певну відстань, та інші — теж досить активні, але, виконуючи коливальні рухи, вони за той же самий час пройдуть тільки половину тієї відстані (фракція В). Так от, якщо в нормі рухливість сперматозоїда має становити в середньому 50% (25% — фракція А і 25% — фракція В), що вважається нормальною спермограмою, то останнім часом усе частіше спостерігається така картина: 7-8% — фракція А і 35-40% — фракція В. Рухливість начебто і хороша, але, коли починають розбивати по фракціях, стає зрзуміло, що це вже субфертильна сперма.
Крім того, існує ряд тестів, які теж виконуються за спермограмою тільки в спеціалізованих клініках. Наприклад, MAR-тест (імунна система чоловіка може атакувати власні сперматозоїди. Таким чином, на голівці абсолютно хороших рухливих, морфологічно спроможних сперматозоїдів осідають антитіла імунної системи і сперматозоїд, коли підходить до яйцеклітини, не може проникнути в її оболонку). Така ситуація і стає причиною безпліддя, зауважте — при абсолютно нормальній спермограмі! А проблема вирішується досить просто: сперматозоїди відмиваються від антитіл, збагачуються на живильному середовищі, потім проводиться інсемінація і настає вагітність.
Те ж стосується й HBA-тестів (аналіз зв’язуваності сперматозоїдів з гіалуроновою кислотою, що дозволяє визначити ступінь зрілості сперматозоїдів). Отже, є багато нюансів, які вимагають консультації чоловіків саме в клініці з ДРТ, де доступні всі ці методи досліджень і де їх уміють правильно трактувати.
Інша справа, що буває неможливо виключити комерційну складову і замість простих та зрозумілих рекомендацій для поліпшення спермограми (збільшення кількості споживаної рідини — не менше 3 л на день, адекватні регулярні(!) фізичні навантаження, які впливають, у тому числі, і на рівень андрогенів; регулярні статеві контакти (кожні три дні) тощо — те, що легко і досить швидко здатне поліпшити якісні показники спермограми) лікар вирішує чомусь провести повне обстеження з величезною кількістю досліджень, за результатами яких починається тривале лікування, що, як правило, до покращення фертильності має дуже опосередковане відношення. Не припустимо в цій ситуації так марнувати час! Так само не потрібно займатися і лікуванням якихось міфічних інфекцій (міко-, уреоплазмоз та інше) за ціною 4-5 тис. грн. На них, до речі, в більшості цивілізованих країн світу взагалі не обстежують. У нас же це привід для призначення лікування, у схему якого входить 6-8 препаратів, курсом днів так на тридцять(!). Це все — результат комерціалізації медицини і не має відношення до репродуктології. Адже в репродуктології дуже важливо отримувати максимально швидкий ефект від лікування, при цьому з мінімальним збитком для загального здоров’я. Іншими словами, якщо пацієнт лікується півроку, а спермограма тільки погіршується, то найчастіше це свідчить про… фінансову зацікавленість лікаря. Прогрес у лікуванні помітний уже після кількох місяців і лікар в змозі оцінити, чи вплине він на досягнення кінцевої мети — вагітність. Тому й діагностика, і лікування не повинні «висмоктувати» сімейний бюджет.
ВЗ Але часто можна почути думку про те, що найбільш значущою і поширеною причиною безпліддя в Україні є інфекційні хвороби, захворювання, що передаються статевим шляхом…
— Річ у тім, що ставлення до інфекційних хвороб та захворювань, які передаються статевим шляхом, дуже різне у нас і, наприклад, в Європі. Ще років десять тому всі мої більш-менш заможні знайомі як мінімум двічі на рік проходили курси лікування від хламідіозу за якимись громіздкими схемами. Це було настільки «модним» захворюванням, що такий діагноз ставився практично всім. До речі, чим обернеться таке «героїчне» лікування — велике питання…
ВЗ Але ж і ігнорувати такі захворювання не можна?
— Безумовно! Та коли мова йде про безпліддя, починати точно потрібно не з пошуку інфекції та лікування запальних захворювань. У лікуванні безпліддя потрібно вирішити єдину проблему — досягнення вагітності. Все інше — другорядне. Тому єдиним критерієм успішного лікування безпліддя може бути тільки термін «home baby». Метою лікаря має бути результат. І я щиро вірю, що доживу до того дня, коли лікування безпліддя оплачуватиметься при настанні 4-6 тижнів вагітності. Іншими словами, пацієнти платитимуть тільки за кінцевий результат, а не за процес. Компанія, яка піде на те, щоб застосувати у себе такий принцип оплати, підірве ринок! Але поки таких сміливців не спостерігається, хоча сучасні технології вже дозволяють отримувати позитивний результат в 60% випадків. Так чому ж не перейти на принципи такої оплати?
Лікарям, думаю, потрібно частіше ставити собі запитання: ми хочемо лікувати безпліддя чи заробляти на цих людях? Звичайно, в ситуації, коли лікар сам повинен дбати про свій заробіток (а це саме так і відбувається у нас в країні), таке запитання може здатися риторичним і навіть цинічним. Але саме звідси бере початок весь подальший ланцюжок, який резюмується одним непривабливим фактом: сьогодні держава не може вирішувати проблеми безпліддя, а тільки дозволяє заробляти на ній приватному медичному бізнесу. На практиці це виливається в те, що, власне, ми вже обговорювали: неправильне обстеження пацієнтів, некоректна тактика лікування та інше. Але рано чи пізно такий стан речей зміниться і зараз уже варто замислитися: хто буде більш затребуваний у майбутньому — професіонал, який чесно виконує свою роботу, чи «ділок», що вміє лише вправно маніпулювати якимись професійними знаннями?
Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
