Масова диспансеризація населення, до якої прагнула радянська система охорони здоров’я, так і не стала реальністю. Можливо тому, що підходи до неї не були такими жорсткими, як до масової колективізації чи «піонеризації». А може тому, що навіть прикрашені радянські звіти не засвідчили її ефективності. Дехто вважає, що це — наслідок формального підходу, хтось переконаний, що традиційні форми профоглядів застаріли. Деякі експерти наполягають на тому, що громіздку диспансеризацію потрібно взагалі замінити прицільними скринінгами. Чи варто змінювати перевірену тактику в умовах зростання захворюваності населення? І яка мета таких змін — економія коштів чи створення нової моделі опіки над пацієнтами?
Наталія КОНДРАТЮК, завідувачка відділення організації медичної допомоги ДУ «Український Інститут стратегічних досліджень» МОЗ України— Окремі розрізнені елементи диспансерного нагляду за пацієнтами застосовувалися ще в практиці земської медицини. Згодом у СРСР була створена найширша у світі мережа диспансерів для боротьби із соціально обумовленими захворюваннями і вона досить ефективно функціонувала. У ХХ столітті диспансеризація (як активний медичний нагляд за динамікою стану здоров’я пацієнтів із метою своєчасного проведення відповідних профілактичних, лікувальних і реабілітаційних заходів) переконливо довела, що такий метод має величезний позитивний вплив на здоров’я населення.
Не випадково на початку 60-х років ХХ століття перед охороною здоров’я СРСР було поставлено завдання: протягом наступних двадцяти років досягти 100% охоплення населення безперервним (протягом усього життя) диспансерним наглядом. На цьому шляху вдалося досягнути певних успіхів: за даними статистичних звітів тих часів більше половини здорового населення проходили регулярні профогляди, а охоплення ними хворих на хронічні захворювання сягало максимальних показників.
ВЗ Чому ж усе йшло до того, що система диспансерного нагляду фактично занепала?
— Бо поряд з успіхами накопичувалися і негативні тенденції. Зокрема, серед медичних працівників процвітало формальне ставлення до надмірних обсягів обліку планування та проведення диспансерної роботи. Як наслідок — очікуваного результату масової диспансеризації (у вигляді позитивних зрушень у громадському здоров’ї) не було помітно, тож і питання загальної диспансеризації усього населення зняли з порядку денного.
Кризові 90-ті роки ХХ століття сприяли подальшому занепаду як практики диспансеризації, так і наукових досліджень у цій сфері. Однак значне погіршення показників громадського здоров’я в Україні та пошуки шляхів їх поліпшення знову привели організаторів охорони здоров’я до усвідомлення необхідності переорієнтації галузі на профілактичну спрямованість. На сьогодні створено примірну нормативно-правову базу, що дає початкові імпульси й орієнтири цій роботі.
Метод диспансеризації як такий не застарів, тож потребує не докорінної перебудови, а адаптації до сучасних умов з урахуванням кращого світового досвіду. Передусім, ця робота повинна здійснюватися за оновленими технологіями, з використанням теоретичних і практичних напрацювань минулого.
ВЗ А як розцінюють цей метод у розвинених країнах світу?
— У країнах, де сформовано принципово нові напрямки діяльності чинних систем охорони здоров’я, основними їх стратегічними завданнями визнано профілактику та раннє виявлення захворювань. Відтак великого значення набули нові підходи до організації профілактичних оглядів, які змінили уявлення про принципи загальної диспансеризації населення. Зокрема, у 2012 році датські вчені на основі рандомізованих клінічних досліджень довели, що регулярні профогляди не сприяють зниженню загальної смертності і навіть смертності від окремих захворювань. Це не стало новиною для фахівців із профілактичної медицини, адже ще у 1979 році Канадська робоча група профілактичних програм рекомендувала відмовитися від загальних періодичних медоглядів. Практика систем охорони здоров’я Канади, США, Австралії та європейських країн довела, що прицільний профілактичний скринінг найпоширеніших захворювань у повсякденній практиці сімейного лікаря є найбільш ефективним та економічно виправданим.
ВЗ Що «кульгає» у вітчизняній системі профілактики?
— Її прорахунками є те, що в наказах, які регулюють цей напрямок, не конкретизовано мету диспансеризації дорослого населення, перелік захворювань, на які спрямовано профілактичні заходи, чинники ризику розвитку хронічних неінфекційних захворювань, а також відсутні методики оцінки їх ризиків. На разі в Україні дуже низьке охоплення населення диспансерними оглядами, при тому що значна кількість населення потребує додаткових обстежень, які не передбачені у чинному наказі МОЗ щодо диспансеризації. Не існує наступності в диспансерному нагляді за пацієнтом, а, отже, і відповідальності за його здоров’я. До того ж завдання структур медичної профілактики зведені до функцій диспетчера і статиста.
ВЗ Останнім часом дедалі частіше говорять про необхідність запровадження скринінгу як ефективного методу ранньої діагностики. Це ефективніше за традиційні профогляди?
— Ототожнювати поняття «рання діагностика» і «скринінг» не можна. Скринінгові огляди дорослого населення проводяться здебільшого лікарями загальної практики-сімейними лікарями або дільничними лікарями-терапевтами і середнім медичним персоналом в амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини. Метою таких оглядів є раннє виявлення та запобігання розвитку найпоширеніших НІЗ, а саме: хвороб системи кровообігу, цукрового діабету, глаукоми, передпухлинних, злоякісних новоутворень шийки матки, молочної залози, товстої та прямої кишок.
Скринінговий огляд включає: підготовчий етап (формування цільових груп, інформаційний супровід, запрошення пацієнтів), безпосереднє проведення сринінгу медичним персоналом первинної ланки і заключний етап (проведення у разі необхідності дообстеження пацієнта, направлення його до профільного спеціаліста вищого рівня надання медичної допомоги, оформлення медичної документації).
На разі, не заперечуючи важливості регулярних профілактичних обстежень, слід визнати, що застосування стандартного обов’язкового обсягу обстежень у рамках диспансеризації не можна вважати ефективним заходом профілактики. Більше того, і частота обстежень, і зміст періодичних оглядів мають бути зіставлені з кожною конкретною людиною, доцільність усіх втручань повинна бути доведена, також потрібно подбати про клінічну ефективність цієї процедури. На сьогодні у фахівців існує глибоке переконання, що основну увагу слід приділити індивідуалізованим оглядам пацієнтів, забезпечивши облік їх потенційної клінічної ефективності та збір надійної інформації, яка доводить дієвість специфічних профілактичних заходів.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗОРУ
Оксана МАКСИМЕНКО, доцент кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», кандидат медичних наук
На жаль, у процесі диспансеризації зусилля медичних працівників в Україні зосереджені на її першому етапі, тобто на оцінці стану здоров’я пацієнтів, до того ж за допомогою не стільки скринінгів, скільки комплексу діагностичних обстежень, набір яких є надлишковим і однаковим для всього дорослого населення. По-перше, не існує доказової наукової бази про позитивний вплив медичних рутинних обстежень на показники здоров’я (зниження смертності, інвалідності населення і т.д.). По-друге, ті, хто проходить такі обстеження, не стільки отримують від того користь, скільки витрачають свій час, а часто і втрачають його з точки зору ранньої діагностики, отримуючи хибно позитивні результати діагностичних тестів. Наприклад, практично здорова молода людина проходить діагностичне обстеження: загальний аналіз крові, аналіз сечі на білок, робить ЕКГ — ймовірність отримання хибно позитивного результату цих обстежень висока. По-третє, рутинні медичні діагностичні обстеження практично здорової частини дорослого населення обходяться дуже дорого. У США проаналізували економічну ефективність профілактичних втручань при серцево-судинних захворюваннях і довели, що, приміром, скринінг цих хвороб за допомогою ЕКГ у 40-річних чоловіків, які не відчували жодних симптомів, обходиться у $ 124 000 за один якісно прожитий рік життя.
Тож у пошуках плану ефективних дій доцільно спиратися на рекомендації канадських та американських учених з медичної профілактики, які вперше були опубліковані наприкінці 80-х років ХХ століття та оновлюються науково підтвердженими даними й донині. Згідно з цими рекомендаціями лікарі повинні формувати групи ризику залежно від статі, віку пацієнтів, основних причин смерті в певній віково-статевій групі, з урахуванням даних анамнестичного опитування, що дає змогу виявити керовані чинники ризику захворюваності та смертності. Для цих груп ризику визначають основні види (залежно від захворювання) та процедури скринінгових обстежень (де, коли і як часто їх проводити).
Однак самих лише скринінгів як інструменту виявлення захворювань на ранніх стадіях недостатньо — окрім виявлення хвороби, потрібно ще й запропонувати ефективні схеми її лікування та профілактики можливих ускладнень. Тому після проведення скринінгу у разі необхідності подальшого поглибленого медичного обстеження лікарі повинні призначити пацієнту набір лікувально-профілактичних втручань, ефективність яких доведена доказовою медициною (згідно з клінічними протоколами та клінічними рекомендаціями). Тож можна сказати, що головним етапом диспансеризації є її останній етап — контроль і корекція медичних втручань.
На жаль, існуюча система контролю якості диспансеризації в нашій країні формальна. Основним документом, на підставі якого проводиться облік і забезпечується контроль спостереження за диспансерними хворими, є форма №030/о «Контрольна карта диспансерного спостереження». Це означає, що лікарі в кінці року звітують, скільки пацієнтів взято, знято, переведено з однієї групи здоров’я в іншу. Натомість індикатори, за якими можна було б оцінювати ефективність диспансерної роботи лікарів, до сьогодні не затверджено. Прикладом ефективного контролю та корекції лікувально-оздоровчих заходів для диспансерних груп можна назвати хіба що позитивні зрушення у диспансерному нагляді за хворими на гіпертонічну хворобу, та й то лише в окремих регіонах України, а саме в Дніпропетровській та Полтавській областях.
Ще один важливий аспект. Згідно з Наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27.08.2010 № 728 «Про диспансеризацію населення» передбачено щорічне проведення медичного обстеження дорослого населення. Це нераціонально з точки зору інтересів пацієнта, а також «накладно» для лікувальних установ (зважаючи на низьку укомплектованість сімейними лікарями, терапевтами, педіатрами, недостатнє для проведення повного комплексу диспансеризації фінансування, що може змусити пацієнтів платити за обстеження і лікування). До того ж досвід розвинених країн засвідчує, що таке медичне обстеження необхідно проводити 1 раз упродовж 3-5 років. Але воно повинне бути не формальним, а ефективним.
Позитивним моментом існуючої диспансеризації в Україні є анкетування серед пацієнтів з метою отримання інформації про фактори ризику та симптоми захворювань, з якими населення не звертається в ЛПУ — це дає можливість забезпечити диференційований підхід до набору діагностичних обстежень. Таке анкетування повинні проводити сімейні лікарі (терапевти, педіатри), які, без жодного сумніву, є ключовими особами в процесі диспансеризації (такою ж є і вимога відповідного наказу МОЗ України).
Враховуючи обмежені національні ресурси (та навіть якщо б їх було достатньо, за існуючої системи диспансеризації вони були б витрачені не раціонально), а також спираючись на міжнародні рекомендації з організації медичних обстежень, вказані підходи повинні бути неодмінно враховані в оновленій редакції Наказу МОЗ України «Про диспансеризацію населення».
Віктор НЕДІЛЬКО, керівник відділу наукових проблем організації медичної допомоги дітям і матерям ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекології Національної академії медичних наук України», професор, Заслужений лікар України
Оздоровлення дітей можна організувати навіть в умовах дитячих закладів, для цього не потрібно залучати значні кошти в охорону здоров’я. А для маленьких пацієнтів із хронічною патологією потрібно створювати спеціалізовані реабілітаційні центри на базі санаторіїв і поліклінік. Однак про це в нашій державі мало дбають. Натомість багато говорять про економію коштів. На сьогодні маємо скорочення витрат на всьому. Але економити також можна з розумом.
Приміром, диспансеризація передбачає, що дітей повинні оглядати вузькі спеціалісти. Так, це значно здорожує процедуру оглядів. Чому б не зробити так, щоб дитину щороку оглядав лише педіатр — він що, не може перевірити зір і для цього треба обов’язково залучати окуліста? І лише у разі, якщо лікар первинного рівня запідозрить патологію, яка потребує дообстеження, уточнення чи встановлення діагнозу, або ж дитину потрібно лікувати, її слід спрямувати до вузького спеціаліста чи запросити його у дитячий колектив. Тож нині необхідно переглянути систему диспансеризації дитячого населення у тому сенсі, в якому вона була задумана — як опіка над пацієнтом, а не як констатація стану його здоров’я.
Щодо розвитку системи скринінгів у нашій країні — потрібно, передусім, подбати про їх наукове підґрунтя та розробку методологічної бази. Адже лікарі поліклінік самостійно з цим завданням не впораються.
Ольга ГУМЕНЮК, заступник начальника управління охорони здоров’я Дніпровської районної в місті Києві державної адміністрації
Але на сьогодні виникає ряд перешкод на шляху до проведення диспансеризації. По-перше, як залучити пацієнта до цієї процедури? Наші співвітчизники вже відвикли від того, що їм потрібно проходити щорічний медичний огляд, тож до цього здебільшого вдаються ті, кого «змушують» на роботі. Необхідно також врахувати, що медичний огляд можна проводити лише за згодою громадян.
По-друге, у лікувальних закладів немає відповідних коштів, аби організувати такий масовий процес. Щоб охопити населення лише скринінговими обстеженнями, потрібні значні ресурси на проведення лабораторних досліджень, зокрема, на придбання реактивів (адже диспансеризація повинна бути безкоштовною та доступною, інакше небажання пацієнтів її проходити буде ще більшим). Також потрібно розширити штати поліклінік — на обслуговування додаткового потоку пацієнтів. До того ж одними руками лікаря та медичної сестри скринінг не провести — для того потрібні флюорографи, мамографи, УЗД-обладнання тощо, а на сьогодні обладнання діагностичних центрів зношене і просто не витримає такого навантаження.
Нині багато приватних клінік також налагодили процедуру проведення профоглядів. Там є свої плюси — відсутність черг (пацієнту призначають визначений для огляду час), кращий сервіс, обладнання. Там, де пацієнт платить кошти, вочевидь йому приділяють більше уваги і більша відповідальність за своєчасність і якість обстеження. Але не кожен може дозволити собі витрати на профогляд у приватній клініці. До того ж кількість людей, які їх проходять через виробничу необхідність, — це мізер порівняно з вимогами загальної диспансеризації. Тому над цією проблемою потрібно активно працювати, якщо ми дійсно дбаємо про здоров’я нації.
