Уявіть собі таку рекламу: «Лікуйтеся вівсяною кашею! Адже вона нормалізує кислотність шлунка, позбавляє запорів, колітів і нетравлення, а також достовірно сприяє нормалізації роботи кишечнику». Начебто все вірно. Тільки під час написання реклами її автори забули про маленьку дрібницю: вівсяна каша — це страва, а не ліки. Але якщо з вівсянкою все цілком зрозуміло, то промоція пробіотиків в Україні нерідко вводить в оману навіть досвідчених спеціалістів.
Розсада для кишкового саду
Перше, що викликає настороженість щодо пробіотиків, — це різниця у їх позиціонуванні в Україні та за кордоном. Зокрема, у США пробіотики вважаються біологічно активними добавками і, на відміну від ліків, не регулюються FDA. Вони не стандартизовані, тобто виготовляються по-різному в різних компаніях і мають неоднакові добавки. Відповідно, їх пробіотична дія може варіюватися від бренду до бренду і навіть від партії до партії в межах однієї торгівельної марки.
На думку спеціалістів Американської гастроентерологічної асоціації (AGA), на сьогодні не існує достатньої кількості наукових даних щодо того, який конкретно пробіотик доцільно використовувати для поліпшення певних станів або при лікуванні конкретних хвороб (Terri D’Arrigo, Richard Fedorak, John I. Allen, Linda A. Less, 2011).
Як відомо, найчастіше пробіотики використовують для коригування таких станів, як синдром подразненого кишечнику, інфекційна та антибіотико-асоційована діарея. Водночас AGA вважає, що у сучасній науці відсутні вичерпні докази на користь пробіотиків, а наявні результати досліджень суперечливі.
Європейський підхід до згаданого класу фармацевтичної продукції не дуже відрізняється від того, що превалює в США. Зокрема, в рамках Всесвітнього конгресу з гастроентерології (Монреаль, 2005) у багатьох доповідях підкреслювалося, що, незважаючи на сформовану загальну думку про доцільність використання пробіотиків, їх клінічний ефект не завжди доведений. Наводилися результати мета-аналізів, що свідчать про неоднакову ефективність пробіотиків на основі біфідо- і лактобактерій у різних клінічних ситуаціях. На думку європейських спеціалістів, критичного перегляду вимагає оцінка якості, функціональної активності, складу і стабільності мікроорганізмів, що входять до різних пробіотичних препаратів. Багато доповідачів підкреслювали необхідність проведення розширених контрольованих випробувань для оцінки ефективності різних пробіотиків.
До речі, минулого року було опубліковано результати масштабного рандомізованого контрольованого дослідження, проведеного в умовах 5 лікувальних установ Південного Уельсу і Північно-Східної Англії, у якому брали участь близько 3 тис. пацієнтів віком ≥ 65 років. Згідно з отриманими результатами, пробіотичні добавки виявилися неефективними в якості профілактики антибіотикоасоційованої діареї та діареї, спричиненої Clostridium difficile, у людей похилого віку (Allen S.J., Wareham K., Wang D. et al., 2013).
Раніше спеціалісти вже говорили про те, що для підтвердження чіткої переваги застосування пробіотиків при антибіотикоасоційованій діареї слід озброїтися великою кількістю доказів (Cremonini F., Di Caro S., Nista E.C. et al., 2002).
На переконання Стефана Алена, професора педіатрії та міжнародної охорони здоров’я в Університеті Суонсі (Велика Британія), відомі на сьогодні роботи, в яких підтверджується ефективність пробіотиків, проведені з тими або іншими обмеженнями, до того ж у багатьох із них отримані суперечливі результати. Тому найдостовірнішим може вважатися саме останнє дослідження, яке є найбільшим у своєму роді.
Питання без відповідей
Звертає на себе увагу той факт, що в зарубіжних джерелах не застосовується такий близький серцю пересічного українця термін «дисбактеріоз». Ані в США, ані в країнах ЄС жоден спеціаліст не проводить дослідження з приводу дисбактеріозу, жоден лікар не призначає аналізи щодо його виявлення і тим більше не рекомендує курс лікування.
Нарешті, цікаво, чому настільки відома «хвороба», на яку страждає майже все населення планети (за даними деяких авторів — до 90%), відсутня у Міжнародній класифікації хвороб (МКХ-10)?
Напрошується висновок, що в розвинених країнах такого захворювання взагалі немає. Існує лише ряд тимчасових станів організму (наприклад, вірусні діареї або тривала антибіотикотерапія), які можуть призвести до тимчасового дисбалансу нормальної флори. Найяскравіший приклад — зростання бактерії Clostridium difficile з розвитком псевдомембранозного коліту на тлі тривалої терапії антибіотиками.
І навіть ті вітчизняні вчені, які підтримують ідею дисбактеріозу, наголошують, що цей популярний термін відноситься суто до мікробіологічних понять, і використовувати його як клінічний діагноз не можна. На їхню думку, дисбактеріоз кишечнику практично ніколи не виникає ізольовано, тому для корекції цього стану необхідно виявити й усунути чинники, які спровокували його розвиток. Без цього терапія пробіотиками буде малоефективною або взагалі безглуздою (С.В. Зайков, Раціональна фармакотерапія, №2, 2008).
Роздуми щодо ефективності
Враховуючи все вищезгадане, залишається тільки дивуватися масштабам проблеми дисбактеріозу в Україні і відповідній популярності пробіотиків.
Одним із найвідоміших представників є еубіотик «Лінекс®», що, згідно з інструкцією, нормалізує мікрофлору кишечнику. Показаннями до застосування препарату є лікування та профілактика дисбактеріозу у дітей (зокрема, й немовлят) і дорослих (у тому числі дисбактеріозу, що виник у результаті лікування антибіотиками і хіміотерапевтичними засобами).
Знову ж таки, посилаючись на інструкцію, одна капсула препарату «Лінекс®» містить не менше 1,2 х 107 живих ліофілізованих (тобто висушених вакуумним методом) молочнокислих бактерій: Lactoвacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium.
«По-перше, це число не настільки вже й велике — відповідну кількість бактерій можна отримати, споживаючи щоденну норму звичайних кисломолочних продуктів. По-друге, при вакуумній упаковці препарату в капсули, в яких він надходить у продаж, близько 99% бактерій, ймовірно, гинуть. Нарешті, порівняльний аналіз сухих та рідких пробіотиків показує, що в перших бактерії надзвичайно пасивні, тому навіть ті з них, яким вдалося пережити процес упаковки, практично ніколи не встигають ефективно вплинути на імунну систему людини», — розповів Василь Власов, доктор медичних наук, професор, президент Товариства фахівців доказової медицини (Росія).
Спеціаліст підкреслив, що лікарські засоби, які містять пробіотики, використовуються в європейській медичній практиці вже майже 100 років, до їх застосування підштовхнули дослідження Іллі Мечникова. «Але лише нещодавно в окремих препаратів, що містять пробіотики, був виявлений корисний ефект у профілактиці інфекцій у дітей. Саме незначність розміру ефекту не дозволяла його переконливо виявити раніше», — відмітив В. Власов.
Аргументи на користь
Незважаючи на всі докази «проти», слід зазначити, що пробітики все ж таки не є цілком даремними. Певну користь несуть і вони, але ця користь занадто роздувається та обростає міфами завдяки активній промоційній кампанії.
Зокрема, деякі пробіотики непогано зарекомендували себе у складі схем лікування гострих діарей, головним чином у випадках ротавірусної інфекції, що зустрічається у дітей. Вигодовування ослаблених дітей молочними сумішами з пробіотиками продемонструвало зниження у них випадків діареї. Йогуртні бактерії виділяють в кисломолочний продукт мікробну бета-галактозидазу (лактазу) — фермент, який розщеплює молочний цукор. Саме молочний цукор призводить до розладів травлення у людей, котрі втрачають із віком власний фермент. Таких людей чимало: 5-15% у країнах Європи та США і 50-100% — у країнах Африки, Азії та Південної Америки. Для багатьох із цих людей живий йогурт, що містить фермент, стає єдиним досяжним кисломолочним продуктом. Тимчасова колонізація кишечнику бактеріями пробіотиків здатна тривати до 2-3 тижнів. Весь цей час у ряді досліджень було продемонстровано підвищення фагоцитарної активності циркулюючих лейкоцитів. На таких дослідженнях ґрунтується твердження, що пробіотики здатні активувати імунну відповідь як у самому кишечнику, так і в усьому організмі людини. Проте ці теорії все ще вимагають доказів. До того ж апріорі зрозуміло, що вплив на імунітет власної мікрофлори людини завжди буде на порядок вищим за ефект від бактерій пробіотиків.
Отже, у деяких ситуаціях застосування пробіотиків є виправданим. Але міфічний «дисбактеріоз», при якому сумний кишечник тільки й чекає на надходження рятувальних «ліків», до таких випадків не має ніякого відношення. І, рекомендуючи виявлення та лікування дисбактеріозу, незайвим буде поставити собі запитання: чиї інтереси зараз захищаються, і що така порада говорить про кваліфікацію спеціаліста?
Ірина ШАТИНСЬКА, кандидат медичних наук, для «ВЗ»; Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
В мене пробіотики викликають довiру. Я зазвичай приймаю якщо потрібно відновити мікрофлору в кишечнику.