Біль різного ступеня та локалізації — скарга, яку майже щодня чує кожен практикуючий лікар. Попри велику кількість різноманітних досліджень, механізм болю і сьогодні лишається не достатньо вивченим, відповідно й питань залишається чимало. Деякі з них ми обговорили з доктором медичних наук, професором, завідувачкою кафедри неврології №2 НМАПО імені П.Л. Шупика Оленою Василівною ТКАЧЕНКО.
Олена ТКАЧЕНКО, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри неврології №2 НМАПО ім. П.Л. Шупика— По-перше, необхідно визначитися, що таке біль? Біль — це феномен, який відображає неприємне сенсорне та емоційне відчуття, що пов’язане з пошкодженням або із загрозою пошкодження тканин в організмі. Тож біль є одним із захисних механізмів, а якщо так, то він має як свою фізіологічну доцільність, так і патофізіологічне значення. Іншими словами, до певної межі біль є сигналом, а після неї може стати патологією, яка вже сама по собі є фактором, що ушкоджує організм. До речі, маленькі діти майже всі неприємні відчуття називають болем.
Загалом виділяють фізичний і психогенний біль. Фізичний може виникати внаслідок зовнішнього впливу чи бути зумовленим внутрішніми процесами та пов’язаним з ураженням нервової системи, особливо її аферентного апарату. Якщо з позиції клініциста спробувати класифікувати біль, то потрібно визначити: гострий він чи хронічний, які має інші характеристики та особливості, зокрема, локалізацію, опис відчуття болю, інтенсивність, тривалість, чим супроводжується тощо. При оцінці болю також вельми важливо враховувати індивідуальну чутливість та психоемоційний стан пацієнта.
Потрібно пам’ятати, що хронічний біль відрізняється від гострого не лише власне «гостротою» й часовими межами, але й деякими механізмами реалізації. Характер болю може змінюватися в часі у випадках, коли причина залишається тією ж, що до нього призвела, й у випадках приєднання або виникнення інших причин, а подекуди і при зникненні причини. Гострий біль зазвичай виникає тоді, коли організм чимось уражається і в ньому виникає або може виникнути пошкодження. До речі, при цілому ряді патологій гострий біль може повторюватися у вигляді нападів, наприклад, при мігрені, стенокардії тощо. Якщо ж біль не зникає після ушкодження або захворювання, до його реалізації приєднуються й інші механізми, внаслідок чого він хронізується.
Чималу медичну проблему становить так званий психогенний біль, який пов’язаний із психологічними та соціальними факторами і може виникати без будь-яких явних уражень, що його пояснюють. У таких випадках подеколи тривалі пошуки причини можуть не дати результату, але це не означає, що проведення діагностичного процесу є марним. Завжди потрібно намагатися знайти причину болю, яка іноді проявляється або виявляється лише через значний проміжок часу.
ВЗ В цих пошуках певною підказкою може бути локалізація болю?
— До певної міри, звичайно. Проте слід знати, що больові відчуття виникають як у місці пошкодження патологічним процесом, так і на відстані. Існує так званий віддзеркалений біль. У клінічній діагностиці потрібно враховувати знання зон Захар’їна-Геда (певні ділянки шкіри, в яких при захворюванні внутрішніх органів з’являється біль і підвищена чутливість). Наявність зазначених зон частково пояснюється іннерваційними зв’язками, зокрема, тим, що больові імпульси з ураженого внутрішнього органа впливають на структури вегетативної нервової системи і на певні структури в спинному мозку та включають механізм іррадіації у відповідні ділянки на шкірі.
Дуже важливим аспектом клінічної діагностики є врахування характеристик болю. Це можна проілюструвати на прикладі такого поширеного болю, яким є головний біль. Зауважу, аксіомою залишається те, що коли у пацієнта ретельно зібрати анамнез і скарги та проаналізувати їх, то можна із суттєвою вірогідністю правильно визначити напрямок необхідного обстеження. Потрібно не шкодувати часу і докладно розпитати пацієнта: коли вперше виник біль (багато хто відповідає, що головний біль турбує з юності, але цієї інформації без уточнення замало — характер болю міг змінюватися, тож потрібно звернути увагу і на це), як часто він турбує, з чим, на думку пацієнта, пов’язано його виникнення, в який час доби він переважно виникає (вночі, вранці, у другій половині дня), завдяки чому біль зменшується або зникає, уточнити характеристики болю.
ВЗ Які характеристики важливі?
— Важливі всі характеристики. Так, потрібно з’ясувати: у пацієнта напади болю чи він є постійним; який його характер: ріжучий, колючий, стискаючий, розпираючий, свердлячий, пульсуючий, стріляючий, ниючий тощо. Кожна з цих характеристик може відноситися до певної структури, яка уражена. Припустимо, пацієнт скаржиться на «мігрені з молодих літ» (подекуди після діагностики виявляється, що це не завжди мігрень), а після уточнення з’ясовується, що спочатку біль був у вигляді нападів пульсуючого і стискаючого характеру, а згодом змінився, став переважно вранішнім і розпираючим, а це вже характеристики гіпертензійного головного болю, які можуть вказувати на те, що у пацієнта виник або приєднався гіпертензійний синдром. Відповідно, ми маємо виключити певну категорію патологій, серед яких, наприклад, венозна дисфункція, синдром підвищеного кровонаповнення, церебральний арахноїдит, об’ємні утворення головного мозку та його оболонок. Саме врахування характеру болю в комплексі з даними неврологічного огляду допомагає нам визначити як діагностичну, так і подальшу лікувальну тактику.
ВЗ Багато пацієнтів скаржаться на біль у попереку…
— Так, відомо, що до 80% населення земної кулі в той чи інший період свого життя відчували цей біль. У західній медичній літературі існує термін lower back pain (біль у нижній частині спини). Загалом, такий підхід є слушним, бо не виводить відразу на якісь певні нозології, наприклад, остеохондроз (із яким звично пов’язують будь-який біль у спині). Я власне не заперечую існування остеохондрозу як такого, але ж не кожен біль у спині виникає через нього. Взагалі питання відношення до остеохондрозу як до виключної і самостійної причини болю в спині, напевно, має стати дискутабельним. Загалом, я б визначила його як фонову патологічну умову. Зрештою, пацієнт до нас приходить із болем у спині та наявністю остеохондрозу й у більшості випадків успішного лікування йде без болю, але з тією ж наявністю остеохондрозу. Тобто прояви радикулярного чи іншого болю в спині минають, а така фонова «патологічна умова», як остеохондроз, залишається.
ВЗ Чому lower back pain на першому етапі — діагноз позитивний?
— Тому що ми точно знаємо лише локалізацію, а решту інформації потрібно з’ясовувати. Існують певні класифікації болю в попереку, зокрема, первинний і вторинний, а далі… ще так сторінок на кілька — перелік того, що може бути причиною такого болю. Так, серед причин первинного болю: вроджені аномалії, травми, протрузії дисків, артрити, зокрема, анкілозуючий спондиліт, інші захворювання хребців (інфекції, пухлини, остеомієліт, туберкульоз). Також потрібно враховувати порушення метаболізму (остеопороз, остеомаляція тощо), які супроводжуються болем. Може виникати і так званий «біль слабкої постави». Останнім часом, на жаль, запальні, зокрема, туберкульозні, та онкологічні ураження почастішали, тож потрібно використовувати і спеціальні методи обстеження.
До причин вторинного синдрому lower back pain можна віднести захворювання внутрішніх органів, такі як виразки і пухлини шлунка, запалення підшлункової залози, аневризма черевного відділу аорти, пухлини товстого кишківника, урологічні, гінекологічні захворювання тощо. Отже спектр дуже великий.
Зважаючи на зазначене, я вважаю, що попри всі трансформації в медичній практиці для своєчасного встановлення діагнозу важливо, аби пацієнта з болем у спині консультував невролог і враховував особливості співвідношення скарг та певних неврологічних симптомів. Припустимо, якщо у пацієнта з тривалим болем у попереку відсутні так звані симптоми натягнення, то це може вказувати на щось інше, крім корінцевого ураження, наприклад, на локалізацію патології в малому тазі або навіть позачеревному просторі, що може потребувати відповідних методів обстеження, зокрема, КТ органів малого тазу тощо.
Отже, як бачите, біль не терпить примітивізованого ставлення до себе.
ВЗ Інтенсивність болю — індивідуальна характеристика?
— Так, одна людина може попри біль продовжувати працювати, досить активно діяти, а в іншої біль призводить до депресії і втрати працездатності. Больовий поріг у кожного свій (при низькому будь-який біль сприймається як дуже сильний, при високому — навпаки, навіть небезпечний біль людина може ігнорувати).
Важливим аспектом є також і психоемоційний статус людини. Біль, що виник на фоні наявної депресії, посилює її, а далі — вже депресія посилює біль. Таке замкнене коло! Це підтверджують і наші дослідження, в ході яких з’ясувалося: у близько 80% обстежених пацієнтів із цукровим діабетом розвиток больового попереково-крижового корінцевого синдрому супроводжувався депресивними проявами, які ми реєстрували за допомогою спеціального тестування. До речі, питання, чи потрібно в період, коли починається гострий біль, призначати й антидепресанти, залишається і актуальним, і дискутабельним. Ми ж з’ясували, що як тільки вдається зняти біль, у більшості пацієнтів прояви депресії теж починають минати без застосування антидепресантів.
За нашими спостереженнями, через півроку після успішного лікування больового синдрому прояви депресії лишаються тільки у вельми незначної кількості пацієнтів. Отже їм, напевно, корекція потрібна, в інших випадках такий медикаментозний вплив частіше є непотрібним. Дуже вже «заспокоювати» людину за допомогою так званих «пігулок щастя», напевно, не доцільно, бо є певні емоції, які не можна гальмувати. Людина має відчувати, вникати, реагувати. Врешті-решт це є проявами життя, й до певної міри адекватність проявів людських емоцій і робить людину людиною.
ВЗ Безумовно, біль — це дискомфорт для пацієнта. Але чи завжди потрібно прагнути усувати його, у тому числі при проведенні медичних маніпуляцій?
— Завжди потрібно зважувати співвідношення ризик/користь. Якщо можливий ризик від застосування якогось засобу перевищує користь, то він не повинен застосовуватися. З точки зору фізіології, біль — це сигнал, а, крім того, одна з ланок компенсаторно-адаптаційного механізму, одне з завдань якого — сконцентрувати необхідні зусилля, аби ліквідувати причину болю (коли це можливо), чи, принаймні, зробити все, щоб зменшити негативні наслідки патології. Але біль як патологія, безперечно, потребує лікування.
ВЗ Про що свідчить відсутність больового синдрому?
— Це може бути генетична особливість — такі випадки були описані в літературі. Є також неврологічні захворювання, при яких людина може не відчувати болю в певних ділянках, наприклад, при сирингомієлії. Причиною можуть бути захворювання, при яких ті структури, що проводять больові імпульси, або ті, що їх сприймають, не функціонують нормально.
Для з’ясування причини необхідні неврологічне, нейрофізіологічне, нейровізуальне та лабораторне обстеження. А людині за таких умов, звичайно ж, потрібно бути особливо обережною, адже вона не відчує загрози — опіку, іншого поранення.
ВЗ Ще однією поширеною скаргою є біль у м’язах. Які причини можуть його спричиняти?
— Причин може бути чимало, наприклад, це може бути фіброміалгічний прояв, який частіше спостерігається у жінок певного віку. Ґенез його ще уточнюється і достовірного зв’язку з чимось одним досі немає. Крім того, біль може виникати через міозити, метаболічні ураження, судоми, що пов’язані з метаболічними дисфункціями, зокрема, при захворюваннях внутрішніх органів (наприклад, при гіперпаратиреозі) тощо.
ВЗ Щодо судинного фактора…
— На лекціях під час циклів тематичного удосконалення, які проводяться не тільки для неврологів, а й для лікарів інших спеціальностей, ми наголошуємо: судинний фактор є важливим при патології, але може бути як причиною болю, так і одним із патогенетичних механізмів, що бере участь у реалізації болю. Це необхідно враховувати під час ставлення діагнозу.
Отже, діагностичний шлях, попри появу все нових високоінформативних методів лікування, залишається не тільки слушним, а й незмінним. Так само, як незмінною є порада лікарям обов’язково консультуватися з неврологами щодо зазначеної проблеми, тому що охопити всі аспекти медичної науки неможливо.
Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
