Мовчання ягнят чи голос волаючого у пустелі?

Доступно на русском

Чи може медична громада впливати на прийняття управлінських рішень у рідній галузі? «Верхи» кажуть, що може. Адже нині у нас часи демократії і всі доленосні закони та профільні накази пропонуються для громадського обговорення. Одна біда: медики — каста консервативна і пасивна, здатна лише невдоволено бурчати після того, як рішення вже прийнято, або ж перетягувати ковдру на себе. «Низи» мають діаметрально протилежну думку: «достукатися» до влади з особливою точкою зору чи слушною пропозицією можна лише через Майдан, інакше ніхто не чує і не хоче чути, але ж чи цивілізований це шлях? Є такі, що випробовували «зворотний зв’язок» на практиці — вийшло як завжди або й ще гірше. А є й такі, що замість активної позиції постійно займають оборонну — у хаті, яка завжди скраю. Бо один у полі не воїн, а разом якось не виходить — становлення громадянського суспільства у нашій державі ще на «підлітковому» етапі. Як розбудити медичну громаду і що потрібно, аби її ідеї і пропозиції не йшли, наче вода у пісок?

Олександра БЕТЛІЙ, провідний науковий співробітник, координатор проектів Інституту економічних досліджень та політичних консультацій

— Не більшою мірою, ніж решта нашого суспільства, яке ще не пройшло шлях становлення як суспільство громадянське. І якраз за час останніх реформ в охороні здоров’я медичні працівники розвінчали міф про те, що їхня хата скраю. Вони не мовчали, вони критикували нововведення, які їх не влаштовували. І це свідчить про зростаючу активність медиків. Однак поки що (знову ж таки, через незрілість нашого громадянського суспільства в цілому) навзаєм вони здебільшого пропонували ідеї, які були кращими лише з їхньої точки зору і часто не враховували інтереси пацієнтів чи системи в цілому. А МОЗ у проведенні реформ повинне враховувати всі точки зору. І доносити до людей свої плани та їх прогнозовані наслідки, інакше отримає спротив у будь-якому разі. Як засвідчив досвід останніх реформ, найбільше їх не сприйняла вторинна ланка охорони здоров’я, бо не очікувала від них нічого, крім чергових «перетрубацій» (необхідність перенавчання тощо) та загрози скорочень. Це не було враховано, МОЗ не пояснило вчасно, що скорочення будуть мінімальні, що здебільшого реформи торкнуться перерозподілу потоків пацієнтів між ланками тощо. На жаль, МОЗ не зробило висновків із попередніх помилок і сьогодні не дуже пояснює людям, які конкретні кроки робитиме, як саме і що це дасть у підсумку.

ВЗ Тобто довіри між «низами» і «верхами» досі не існує?
— Навряд чи медичні працівники готові сьогодні повірити у те, що рідне Міністерство може змінити щось на краще. Інформаційна кампанія з відновлення місточка довіри між Міністерством та лікарями на місцях слабка. Про те, що між ними й досі немає пос­тійного каналу зв’язку, свідчить той факт, що під час наших зустрічей із медичними працівниками вони просять передати свої думки і пропозиції до МОЗ, тобто їм на разі потрібен «пос­ланець» чи «посередник». Тож у мене склалося враження, що прямого доступу до Міністерства у рядових лікарів немає, хіба що він опосередкований — через директорів місцевих департаментів охорони здоров’я. Але ж самі розумієте, це може бути «зіпсований телефон».

ВЗ Для партнерства важливо не тільки щоб твій голос лунав, а й щоб його захотіли почути…
— Поки що МОЗ і лікарі сприймають усе почуте один від одного «в штики» — партнерство між ними якось не складається. Пригадую обговорення проекту медичних реформ у 2005 році, коли лікарі під час дискусій говорили, що в Україні взагалі немає системи охорони здоров’я. Але це помилкова думка. Система таки існує, однак, на жаль, вона працює за своїми власними правилами, а не так, як прописано на папері. Приміром, у ній роками напрацьовувалися «неписані закони» існування неформальних платежів. І зламати її дуже важко. Лікарі відверто визнавали, що будь-яка зміна цієї системи буде болісною для всіх. Але кожна «сторона» знову ж таки розуміє вихід із ситуації по-своєму, вірніше, вихід вказують один, але результатів очікують різних.

Сьогодні лікарі і пацієнти у тісній «зв’язці» лише щодо необхідності зап­ровадження обов’язкового медичного страхування. Але це дуже «помилкова» згода. Бо пацієнт очікує, що обов’язкове страхування автоматично ліквідує неформальні платежі, а це зовсім не так. Лікарі ж переконані, що з упровадженням страхування у них збільшиться заробітна плата. І це також не обов’язково, бо значна частина внесків піде на утримання страхової системи і самих закладів, якщо не буде змінено принципів роботи галузі та її фінансування. А ще ж лікарі потай сподіваються, що неформальні платежі залишаться за «будь-якої погоди». Це — приклад того, що згода партнерів не завжди може бути ефективною.

ВЗ Що ж потрібно для ефективного партнерства?
— По-перше, необхідно відмовитися від нав’язування своєї думки і бути готовим до її обговорення та пошуку консенсусу. На жаль, влада у нашій країні не звикла «брататися» із суспільством, бути з ним на рівних (не кажу вже про бути слугами народу). Часто у заявах МОЗ, нехай не буквально, а як підтекст, звучить: «Що ви можете запропонувати краще, ніж ми придумали?» Зі свого боку медики ображено «відповідають»: «А що ви нам хорошого запропонували?» МОЗ також закидає, мовляв, і від вас жодних розумних ідей не дочекаєшся, одна лише критика. Давайте все розставимо на місця. Розробка глобальних документів (концепцій, законів, програм, наказів) — це аж ніяк не справа громадянського суспільства. Цінність громадського обговорення полягає у тому, що громада може моніторити, контролювати, критикувати (і немає чого за це ображатися!), щоб на основі цієї критики «нагорі» могли виправити непомічені помилки й рухатися далі — в конструктивному руслі.

Щодо пропозицій від лікарів під час громадських обговорень, вони можуть бути, але тільки в якихось окремих моментах, де лікарям, як кажуть, видніше, а «згори» чогось можна не помітити, не врахувати. Але ж лікар не державний діяч, щоб працювати над розробкою стратегічних завдань! І не юрист, щоб розумітися на питаннях законотворчості. До того ж перед тим, як прописувати якісь концепції, влада повинна чітко визначити, що ми будуватимемо за цим документом. Приміром, недоліком запропонованої нині Концепції нової системи охорони здоров’я є те, що ніхто не вказує, якою буде нова система, що буде з «первинкою», із «вторинкою», якою буде модель страхування. Лікарі теж не розуміють, що їм належить будувати. То в якому ключі їм вести обговорення, до чого «прив’язувати» свої пропозиції? В Концепції написано, що ми щось будуватимемо на досвіді пілотів, але реформу в різних пілотах впроваджували по-різному і, відповідно, медичні працівники різних регіонів мають різний досвід реформ. Ми намагались його описати, але таке враження, що це нікому не потрібно.

ВЗ Який механізм спілкування між галузевим Міністерством і медичною громадою ви пропонуєте, щоб забезпечити можливість «почути кожного»?
— МОЗ повинне доносити кожен розроблений документ мінімум до обласних департаментів охорони здоров’я, а ще краще — до головних лікарів лікарень та центрів ПМСД, які запропонують обговорити ці документи медичним працівникам у колективах. Такої комунікації немає. Для зворотного зв’язку МОЗ може використовувати відеоконференції. До речі, з багатьох «гарячих» питань (приміром, спалах якогось захворювання, проблеми вакцинальної кампанії тощо) їх проводять. А реформи — що, менш важливі? До того ж під час відеозв’язку медичні чиновники повинні не тільки детально розповідати людям про напрацьовані документи, а й відповісти на всі запитання (часто — нез­ручні) з «іншого боку екрану». Тоді це дійсно буде розмова партнерів.

За кордоном «рупором» медиків є потужні професійні асоціації лікарів. Але становлення лікарського самоврядування в Україні потребує певного часу, хоча вже зараз лікарі говорять, що своїм професійним асоціаціям вони довіряють більше, ніж МОЗу. Проте нині ці асоціації ні на що не впливають.

З іншого боку, попри те, що лікарі начебто тримають корпоративне коло, вони розрізнені не лише в захисті власних інтересів, а й у пов­сякденній роботі. Тому суспільство відзначає дві великі проблеми — кругову поруку серед лікарів і, водночас, їхню неповагу один до одного (часто пацієнти чують оцінку лікарів щодо роботи колеги на зразок «який дурень вас так лікував»).

ВЗ Як довго нам очікувати становлення громадянського суспільства, щоб і медичні працівники «дозріли» до активного впливу на рідну галузь?
— Процес, як кажуть, пішов. Це зрозуміло навіть із того, що Концепція нової системи охорони здоров’я, яку запропонувало МОЗ, була змінена саме в процесі громадського обговорення. Це значний «плюс» медичній спільноті. Щодо становлення громадянського суспільства, такі інституції у світі формувалися впродовж тривалого часу. 23 роки незалежності України — це мало для такого процесу, до того ж він активізувався в Україні лише років 10 тому. Нам усім потрібно багато вчитися, щоб долучитися до цього важливого дійства. Поки що ми готові хіба що обурюватися, критикувати і не завжди готові щось будувати. Ми аналізували деякі концепції розвит­ку охорони здоров’я, розроб­лені громадськими організаціями, і, скажу відверто, там було мало конструктивних, слушних ідей. Але час та прагнення громадян творити свою долю вилікує цю «хворобу». Становлення громадянського суспільства — водночас і спонтанний, і керований процес. З одногу боку, його потрібно організовувати, надавати можливість громадянам вис­ловити свою позицію, створювати «майданчики» для обговорення, а з іншого — має бути «порив» самої громадськості. Зазвичай його виявляють активні люди, яким цікаво цим займатися, які готові витрачати на це свій вільний час, а, можливо, і кошти, щоб побудувати краще суспільство. Якщо ми хочемо, щоб цей «порив» був плідним, потрібно відчинити двері громадськості.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Зоряна Черненко, старший викладач факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор права

Наступна важлива проблема. Доки Міністерст­во не «спустить» свої ідеї до кожного лікувального чи навчального закладу, до кожного медичного працівника, вони навряд чи самостійно проявлять ініціативу, побоюючись, що їх об’єктивне обговорення може «зачепити» інтереси начальства. Практика засвідчує: як тільки лікарі безпосередньо отримують «предмет» обговорення, вони масово відгукуються на нього, якщо ні — переважно мовчать (хіба що за винятком окремих ентузіастів).

По-третє, лікарі дійсно не дуже активна частина суспільства. Передусім тому, що не згуртовані між собою — кожен намагається виживати як може. На жаль, «розворушити» цю активність не змогли навіть профспілки чи громадські організації. Здавалося б, гуртом «легше батька бити». Але як не дивно, найбільше пропозицій надходить не від колективів, а від окремих лікарів, приміром, стоматологів.

Четверта проблема — якість ідей «знизу». Я неодноразово пересвідчувалася в тому, що з тих пропозицій, які надають громадські активісти, мало зрозуміло, що вони пропонують і чого, зрештою, хочуть. Хоча не обов’язково їхні пропозиції були поганими по суті. Тобто потрібно не лише мати власну думку, а й правильно її формулювати, щоб чиновник, ознайомившись із нею, також зрозумів, що він має змінити. На жаль, рядові лікарі не вміють і не знають, як правильно оформляти свої ініціативи. І це не залежить від того, стосуються такі пропозиції глобальних системних речей чи якихось змін на рівні закладу (коли вони не торкаються стратегічних питань). У будь-якому разі їх треба «подати» правильно.

П’ята проблема — механізм обміну думками між МОЗ і лікарями. Якщо профільне Міністерство працюватиме в цьому плані вик­лючно з начальниками управлінь чи з головними лікарями, нічого не зміниться. Так само, якщо лікарі сподіватимуться на те, що за них усе вирішить їхнє начальство — їхні надії марні. Майдан виник, хоча ніхто нікого не збирав — громадяни самі усвідомили, що це єдиний спосіб щось змінити і себе захистити. Серед лікарів також багато розумних досвідчених людей, яким є що запропонувати владі. Однак у приватних розмовах вони зізнаються: «Навіщо мені напружуватися, якщо це нікому не потрібно». Така зневіра лише заганяє ситуацію в глухий кут. А потім вони обурюються, що «все робиться не так, як треба». Така от звичка — нарікати, обурюватися замість «напружуватися». Хоча, якщо бути об’єктивним, часто подібна позиція «страуса-розумника» — це лише наслідок ще однієї надзвичайно важливої проблеми.

Потрібно, аби МОЗ відповідало на максимальну кількість листів, які вони отримали у якості пропозицій від медичних працівників. Якщо МОЗ це пообіцяє і виконає — ситуація зміниться, воно отримає таку кількість «голосів», на яку й не очікує. Потрібно, щоб медики чітко побачили — зворотний зв’язок існує! З особистого досвіду можу сказати: впродовж останніх років я надіслала до МОЗ кілька документів, які б могли реально щось змінити в галузі, однак і досі їх доля мені невідома — не зрозуміло, куди вони поділися, чи зацікавили когось. Повірте, не кожен лікар погодиться «черпати воду решетом».

Олег Панасенко, Голова Вільної профспілки медичних працівників України

З іншого боку, влада спекулює клятвою Гіппократа, за якою лікар не може залишити напризволяще хворого й піти «на барикади», хоча існують інші методи спротиву медичної спільноти — «сидячий страйк» тощо. Але знову ж таки, лікарі бояться використати і такий засіб впливу, оскільки розуміють, що завтра їм про це «нагадають». Та коли медичних працівників доведуть до відчаю, їм нічого буде втрачати і вони захищатимуть свої права всіма доступними способами. Майдан — тому підтвердження. Не можна постійно говорити, що «чують кожного» і при цьому ігнорувати інтереси людей. Вільна профспілка медичних працівників України неодноразово подавала свої пропозиції і щодо необхідності відміни «експерименту» в пілотних регіонах, і щодо його поглибленого аналізу, і щодо соціального захисту медпрацівників та інших важливих питань. Але більшість із них залишилися «непоміченими». Доводилося знову і знову повертатися на старт, залучати до співпраці небайдужих народних депутатів, громадських активістів і в деяких питаннях нам вдалося досягти певних зрушень. Так, це довгий і нелегкий шлях, іноді на ньому можна опинитися жертвою, але іншого шляху до кращого життя ніхто не запропонує. Щоб перемогти з найменшими втратами, лікарям потрібно об’єднуватися.

Микола Поліщук, екс-міністр охорони здоров’я, член-кореспондент НАМН України, професор

Я переконаний: МОЗ зацікавлене в тому, аби на його адресу надходили слушні пропозиції лікарів. Будь-яка небайдужа людина може зайти на сайт МОЗ, де опубліковані основні документи для обговорення. Чи багато охочих туди зайти і взяти участь в обговоренні? І чи готові медики «різати по-живому»? А саме такі реформи і рішення потрібні вітчизняній охороні здоров’я. Для того, щоб сьогодні зробити реформи для людей, потрібно приватизувати майже всю медицину і щоб держава закуповувала послуги приватного бізнесу відповідно до їхньої якості та встановлених тарифів. Нинішня система охорони здоров’я не здатна самореформуватися, медики також. Тому переконаний, що наступним Міністром охорони здоров’я України, якого оберуть після виборів до Верховної Ради України, повинен бути економіст, до того ж відмінний управлінець. А його заступники — фахові медики (за окремими напрямками). Сподіватися ж на те, що лікарі запропонують і зроблять реформу — даремно! Інакше матимемо ситуацію, як у пілотних регіонах, де реформи спотворили так, що замість одного головного лікаря в районі стало по 3-4 керівники медицини. Тож не медиків, а пацієнтів (якщо йдеться про громадськість) треба запитувати, як реформувати галузь. Адже саме вони найбільше зацікавлені в тому, щоб медицина була доступною та якісною.