Сімейна медицина — справа державна чи приватна?

Доступно на русском

Ще не вщухли розмови про те, що держава бере сімейну медицину під своє надійне крило, як з’явилася нова ідея — щодо її роздержав­лення. У країнах Європи приватно-практикуючий сімейний лікар — норма, в Україні — дивина. Лікарів лякає перспектива стати суб’єктами підприємницької діяльності в умовах, коли пацієнти «скоса» дивляться на сімейну медицину, а тим більше на її «приватний» варіант. До того ж в Україні існують об’єктивні перешкоди на шляху становлення приватної медицини, а також побоювання, що в такий спосіб держава хоче перекласти утримання «первинки» на кишені пацієнтів. Чи варто «приватизувати» сімейну медицину і що нас очікує за горизонтом цього процесу?

Зоряна ЧЕРНЕНКО, старший викладач факультету правничих наук Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор права

— У багатьох країнах світу модель при­ватної сімейної медицини дуже поширена і вона цілком влаштовує і пацієнтів, і лікарів, оскільки дає їм максимальну незалежність. Хоча на зорі виникнення цієї моделі за мету ставилася, передусім, професійна незалеж­ність лікаря-приватника, для якого було дуже важливо самостійно приймати рішення щодо лікування пацієнта (а не з дозволу «згори», закріпленого трьома підписами), на власний розсуд організовувати свій робочий день, визначати для себе обсяги навантаження й місце роботи тощо. І вже згодом усе це призвело до його економічної незалежності. Тому те, що зараз пропонується в Україні, — лише намагання наслідувати світову практику й ні­чого більше, тож і реакція на цю нову та водночас перевірену ідею має бути спокійною.

Однак зауважу, що ї ї втілення тісно пов’язане з впровадженням лікарського са­моврядування. І допоки воно не почне пра­цювати ефективно, а економічна самостій­ність лікаря випереджатиме його розвиток, матимемо більше загроз (у тому числі і для самих лікарів), ніж позитиву. Адже не можна трактувати незалежність лікаря як «козацьку вольницю» — він повинен підпорядковува­тися професійній спільноті в питаннях професійної підготовки, допуску до медичної практики, а вже в тому, де і з ким він хоче працювати — його вибір. І з того матимуть користь пацієнти. Приміром, приватні сімейні лікарі не будуть зосереджені в одній амбула­торії (особливо, коли це невелике містечко), а матимуть окремі кабінети по всій адмінтери­торії, що поліпшить фізичну доступність до «первинки». А саме на створенні ефективної мережі надання первинної медичної допомо­ги, з хорошим фізичним доступом до лікаря, сьогодні наполягає держава.

За кордоном, де існує практика медичного страхування, укладають договори на обслу­говування застрахованого населення як із ко­мунальними закладами, так і з приватними лі­карями чи приватними амбулаторіями ЗПСМ. Це посилює конкуренцію у сфері надання медичних послуг, а, отже, підвищує їх якість. Так само і в Україні поява приватних сімейних лікарів має стимулювати державні амбулаторії ЗПСМ поліпшувати якість своєї роботи.

ВЗ А чи прагнуть «вільного плавання» самі лікарі?

— Загалом так. До того ж в Україні сьогодні є лікарі-СПД, але за нинішніх реалій вони настільки залежні від МОЗ, чинної системи акредитації, наказів, які регулюють трудові відносини, невтішного стану ринкових відносин, котрі панують у нашій країні, що, крім отримання зарплати з іншого джерела, СПД мало чим відрізняються від своїх колег-бюджетників. Вони навіть працюють практично в однакових умовах. Бюрократизація процесу відбиває охоту працювати творчо, тому при­ватних сімейних лікарів у нас не так багато. Вони активні, професійні, але ж цього не­достатньо для того, щоб «робити погоду» в системі надання медичної допомоги.

ВЗ Які механізми повинна напрацюва­ти держава, аби розширити коло таких ентузіастів?

— На разі в Україні існують механізми пра­вового врегулювання СПД. Однак для ліка­рів ці нюанси не завжди відомі і зрозумілі. Тож якщо ми прагнемо масового переходу лікарів у статус СПД, МОЗ повинне органі­зувати для них навчання з питань ведення бухгалтерії, оподаткування тощо. Зі свого боку, держава має всіляко підтримувати та­ких лікарів. Якщо ми хочемо розвивати цю галузь підприємництва, можна, приміром, надати їм можливість протягом трьох років не сплачувати жодних податків.

У практиці загального підприємницького права існує чимало подібних стимулів — пільгові канікули, зменшення роз­міру податків, відтермінування їх сплати. Було б бажання їх задіювати! Це особли­во важливо для людей, які вагаються: розпо­чинати свою справу чи ні, а також для молоді, яка готова до інновацій, але хоче твердо стояти на ногах. Тобто такі пільги не повинні бути прописані окремо для охорони здоров’я, здебільшого це питання регулювання підприємництва в цілому. Щоправда, у приватно практикую­чих лікарів виникає бажання «вибити» для себе інші пільги, приміром, послаблення вимог щодо санітарних норм до приміщень, обладнання, але я вважаю, що це питання є дискутабельним.

З іншого боку, вимоги СанПіНу дійсно застаріли, їх потрібно переглядати, але не як виключення для СПД, а в цілому. Міжнарод­на практика засвідчує: не так важливо, пра­цює лікар у кімнаті площею 18 м2 чи 18,5 м2, якщо з іншими аспектами його діяльності все гаразд. А у нас це чи не головна умова надання дозволів. Але я вважаю, що з по­явою критичної маси сімейних лікарів-СПД ці питання поступово вирішуватимуться. Хоча й переконана, що наших лікарів більше лякає не СанПіН, а питання ведення бізне­су. Наприклад, стоматологи обходять ви­моги першого і обладнують свої кабінети у житлових приміщеннях, де висота стелі не відповідає вимогам СанПіНу. А от спробуйте «переступити» через труднощі лікарів СПД обладнувати свої кабінети у комунальних і державних медзакладах! А де ж лікарю взя­ти стартовий капітал для оренди ринкового приміщення бодай на початку його приватної діяльності?

ВЗ Чи не призведе роздержавлення «первинки» до того, що бажання отри­мати прибуток витіснить турботу про інтереси пацієнта?

— У нас дійсно існує певна внутрішня кон­куренція між приватними лікарями та закладами охорони здоров’я. Особливо, коли лікарі працюють у закладі охорони здоров’я і водночас мають приватну практику. Тоді вони зацікавлені переманити до себе пацієнта, а на практиці просто спрямовують його до при­ватного кабінету замість того, щоб лікувати у закладі. Тобто сам лікар визначає, хто матиме дохід — заклад чи він сам.

За умов розвиненого лікарського самоврядування ці питання регулюються. Етичні кодекси також прописують сферу взаємовід­носин між лікарями та закладами чи лікарями між собою. Необхідність розвитку лікарсько­го самоврядування, чіткого функціонування етичного кодексу лікаря, створення спеціаль­ної комісії з цих питань має велике значення для того, щоб у гонитві СПД за вигодою не постраждали інтереси пацієнтів. Міжнародна практика фіксує такі перекоси. Наприклад, коли приватні лікарі призначають прийом ве­ликій кількості пацієнтів, внаслідок чого зни­жується якість медичного обслуговування. Чи коли вони з метою економії витрат не дотримуються протоколів лікування. Натомість у країнах Європи дуже розвинутий етичний контроль лікаря, тобто там можна на такі дії поскаржитись до етичних комісій, і лікарів за це відчутно карають — від попередження до позбавлення ліцензії.

Без системи противаг тут не обійтися — економічна та етична складові повинні врів­новажувати одна одну. Ми не зможемо впро­вадити вільну економічну діяльність лікарів без суворого етичного контролю. А його в Україні поки що немає. Тому і спостерігаємо, як лікарі, зацікавлені у співпраці з фармацев­тичними компаніями, втягуються у їхні фінан­сові інтереси, ігноруючи при цьому подекуди навіть протоколи лікування.

ВЗ Хто допоможе приватному лікарю впоратися з такими «далекими» для нього сферами, як бухгалтерський об­лік, аудит, юридичний захист?

— Лікарське самоврядування за кордоном також бере на себе функції помічника у цих питаннях. Адже там професійні асоціації лі­карів — це ще й потужні дорадчо-консульта­тивні структури. Зокрема, вони допомагають приватним лікарям укладати угоди зі страхо­вими компаніями (щоб вони були вигідними). Також лікарів там не залишають наодинці з різними контролюючими організаціями, вони є членами професійної корпорації, яка допомагає «спілкуватися» з фіскальними органами, відстоює інтереси лікарів на рівні законодавства, ініціює введення податкових преференцій тощо. Тобто це надійний лобіст­ський орган.

Оскільки такого в Україні поки що не іс­нує, наші лікарі-СПД більше борються із контролерами і перевіряльниками, ніж при­діляють увагу своїй безпосередній роботі, адже на «немедичну» діяльність їм потрібно багато часу й сил або і коштів, щоб наймати помічників на стороні. Тобто сьогодні вони виживають як можуть.

ВЗ Пацієнти неоднозначно сприйма­ють ідею роздержавлення сімейної медицини. Мовляв, спочатку держава проголосила, що на цій ланці лікувати­меться 80% пацієнтів, а потім віддає її у приватні руки, намагаючись скинути із себе «баласт».

— Максимум, що вона із себе скине, — це організаційний тягар. Навіть якщо 70-80% сі­мейних лікарів стануть СПД (а, повірте, цього не буде, нам би до 15% «дотягнути», та й то — лише за державної та податкової підтримки), цього не слід боятися. Адже у разі запровадження закону про загальнообов’язкове соці­альне медичне страхування всі застраховані особи обслуговуватимуться на підставі до­говорів, які укладатимуться з усіма нада­вачами медичних послуг, у тому числі й із приватними сімейними лікарями. Тож пере­важна більшість пацієнтів «оплачуватиме» послуги приватного сімейного лікаря не з власної кишені.

Прикладом реального самоусунення влади від відповідальності можна, швидше, вважати діяльність комунального закладу, в якому працює списане обладнання або ж його взагалі немає. Тобто СПД ще й візьмуть на свої плечі проблеми комунальної влади — де знайти гроші на обладнання, на капіталь­ні витрати. Приватники розширять мережу «первинки» і наблизять її до людей. Вони не заберуть пацієнтів у комунальних закладів. Хіба що переманять, якщо працюватимуть гнучкіше і якісніше. Тому паніка тут недо­речна. Можливо, приватники навіть допомо­жуть владі більше уваги приділити державній мережі закладів.

ВЗ Чому серед СПД так мало сімейних лікарів, більше «вузьких» спеціалістів?

— Бо, створивши приватний стоматологіч­ний чи УЗД-кабінет, лікар має можливість одразу отримувати прибуток за конкретну маніпуляцію. А консультація сімейного ліка­ря — це здебільшого направлення хворого на обстеження та консультацію до «вузького» спеціаліста. То навіщо пацієнту за це плати­ти, коли він і так запросто піде в поліклініку чи в НДІ і там обстежиться та проконсульту­ється? Або сам «призначить» собі послуги масажиста, якому й заплатить. А сімейному лікарю, котрий орендує приміщення, сплачує податки, потрібно виставляти таку вартість за свої послуги, що до нього точно ніхто не піде.

Після того, як на «первинці» будуть ство­рені умови для мінімальних обстежень, коли там проводитимуть певні маніпуляції, при­міром, прості оперативні втручання, а від­повідні послуги у «вузького» спеціаліста коштуватимуть на порядок дорожче, у пацієн­та виникне інтерес відвідати саме сімейного лікаря. Ідея реформи «первинки» полягала й у тому, щоб розширити спектр наданих нею послуг. Поки що цю ідею не вдалося втілити.

Існує не так багато приватних клінік за­гального профілю, але вони також задіюють «вузьких» спеціалістів (у межах своєї кліні­ки), які, по-суті, фінансово «витягують» на собі ці заклади. Хоча на сьогодні приватни­ку-одинаку легше оформити документи на свою діяльність ніж, приміром, клініці. Для цього існує спрощена процедура реєстрації — потрібно подати заяву, оформити рахунок у банку, єдиний податок і отримати ліцензію на медичну практику (до речі, на збирання пакета документів для отримання ліцензії потрібно більше зусиль, ніж на саму реє­страцію СПД). Проблема в іншому — чи є в тебе стартовий капітал, щоб оплатити оренду, комунальні послуги, придбати обладнання, найняти бухгалтера, прибиральницю тощо. Тому лікарі й об’єднуються між собою.

Тож я вважаю, що навіть коли приватна сі­мейна медицина запрацює в Україні на повну силу, це будуть СПД де-юре, а де-факто — клініки з 3-4-х сімейних лікарів.

ВЗ Чи не варто державі підтримати їх безвідсотковими кредитами?

— Це було б дуже добре. Держава могла б передати такому лікарю і певне обладнання. А він, своєю чергою, міг би надати зобов’язання відпрацювати 5-7 років на певній території тощо. Не треба виключати можливості дер­жавно-приватного партнерства для СПД — держава надає певні кошти, лікар їх викорис­товує і «закриває» собою функції держави на певній ділянці. Але все це має відбуватися не спонтанно, а згідно з чітким стратегічним планом.

Концепція нової системи охорони здоров’я не містить такого плану, вона визначає лише ключові моменти роздержавлення первинної медичної допомоги. І це може бути потужним рушієм для руху вперед.

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

 ТОЧКИ ЗОРУ

Олексій КОРЖ, завідувач кафедри загальної практики- сімейної медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти, член Всесвітньої організації сімейних лікарів WONCA, доктор медичних наук, професор

Відкрити свій кабінет може будь-який лі­кар, у тому числі й сімейний. Якщо він збере всі необхідні документи, отримає ліцензію і оформить індивідуальне підприємництво, то може починати свою діяльність. У цій справі величезну роль відіграє репутація самого лікаря, його досвід і талант. Якщо лікар успішно працював до цього, він може розраховувати на те, що його пацієнти прийдуть до нього і в приватний кабінет. Однак про рекламу також не варто забувати.

Проте існує значна проблема первин­ного капіталу. Сподіватися можна лише на отримання кредиту або пошук інвестора. Тож раціональною виглядає ситуація, коли кілька лікарів об’єднуються, відкриваючи свої кабінети в одній будівлі.

Позитивні сторони приватної моделі організації роботи сімейного лікаря пере­важають над негативними. Зокрема, до плюсів можна зарахувати стимулювання інтенсивності праці, підвищення якості медичної допомоги в первинній ланці, створення конкурентного середовища для стаціонарів (прямі договори укладаються не тільки з органами управління охороною здоров’я, але й безпосередньо із сімейними лікарями).

Втім, необхідно визначити прави­ла реєстрації приватно практикуючого сімейного лікаря або лікаря загальної практики як індивідуального підприємця. Основними джерелами доходів приватних практик є кошти обов’язкового медичного страхування, отримані згідно з угодами, укладеними між лікарями загальної прак­тики-підприємцями та страховою медич­ною організацією, а т акож надходження від платних медичних послуг. Кошти, отри­мані в результаті лікарської діяльності, мо­жуть бути використані: на оплату медичних послуг відповідно до стандартів лікування захворювань та інших чітко визначених послуг, необхідних для функціонування загальної лікарської практики; на придбання витратних матеріалів; на виплату заробітної плати медичним працівникам і допоміжному персоналу, а також на виплати стимулюючого характеру. Частину їх буде витрачено на підвищення кваліфіка­ції медичних працівників; впровадження нових медичних технологій, у тому числі на придбання та обслуговування сучасної медичної техніки (запчастини, витратні матеріали тощо).

Втім, динамічний розвиток економічних відносин в охороні здоров’я відбудеться лише у разі готовності до активного впро­вадження реформ у життя з боку управ­лінських органів та територіальних фондів обов’язкового медичного страхування. Вони повинні створювати механізми, які спонука­тимуть керівників лікувально-профілактич­них установ і самих медичних працівників до ефективної діяльності. При цьому треба мати на увазі, що будь-яка реорганізація на першому етапі може призводити до фінан­сових втрат, особливо в період становлення принципово нових умов господарювання. До того ж вона потребує підготовки нових кадрів і додаткових ресурсів.

Ольга ГУМЕНЮК, заступник начальника управління охорони здоров’я Дніпровської районної в м. Києві державної адміністрації

Чому сімейні лікарі не зголошуються на приватну діяльність? Проаналізувавши всі обставини, ми виявили цілу низку проблем, які цьому перешкоджають. По-перше, за­лишаються неврегульованими питання соціального захисту таких лікарів — щодо їх пенсійного забезпечення, використання щорічних відпусток, заміни на період хво­роби. До того ж лікарі-СПД втрачають так звані надбавки за дільничність. Виходить, що вони навіть втрачають у своїй зарпла­ті, особливо якщо порівняти з нинішньою можливістю сімейного лікаря в пілотних регіонах отримувати значно більшу зарп­лату, ніж раніше. По-друге, до сьогодні не відпрацьовані питання пільгової оренди об­ладнання, меблів тощо. І третя, чи не най­болючіша, проблема: якщо сімейний лікар звільняється з комунального закладу охо­рони здоров’я, щоб займатися приватною практикою, він автоматично втрачає пер­спективу отримати службове житло. А це дуже вагомий аргумент не на користь СПД.

Тож молоді фахівці, які найбільше ак­тивні в цьому плані, кажуть, що надання службового житла приватно-практикуючим лікарям було б найкращим стимулом для них. Доки на найвищому рівні ці питання не будуть врегульовані, жодна агітація і закли­ки до роздержавлення сімейної медицини не принесуть користі. Як кажуть, не словом, а ділом…