Осінь — пора вірусних захворювань, які, на жаль, можуть локалізовуватись у досить неочікуваних місцях. Епідемічний кератокон’юнктивіт (ЕКК) — поширене висококонтагіозне захворювання поверхні ока.
Епідеміологія аденовірусної інфекції ока
Аденовірусне ураження органа зору вважається найпоширенішою причиною «червоних очей» у населення різних країн світу. Частота таких захворювань серед усіх випадків діагностованого інфекційного кон’юнктивіту, за даними літератури, може варіювати від 15 до 70%.
Аденовіруси вперше були описані в 1953 році Rowe et al., які виділили їх із тканини носоглоткового мигдалика (аденоїдів) після його хірургічного видалення, — звідси і назва. У 1955 році Jawetz et al. першими припустили, що при ЕКК саме аденовіруси зумовлюють інфікування тканин поверхні ока. Родина Adenoviridae містить понад 130 різних серотипів вірусів, які можуть інфікувати людину, інших ссавців, птахів, рептилій і амфібій. Через наявність широкого спектра хазяїв можна припустити, що аденовіруси походять від загального вірусу-попередника, який існував 350-400 млн років тому. Зараз відомі 54 типи патогенних для людини аденовірусів, котрі поділяють на 7 груп. Аденовіруси є дволанцюговими ДНК-вірусами від 80 до 110 нм завдовжки. Вони оточені капсидом, що несе групові та типоспецифічні антигени, і не має зовнішнього ліпідного біошару. Усередині капсида розміщені матричний білок С, вірусний геном і низка допоміжних білків.
Аденовіруси виявляються по всьому світу й передаються переважно повітряно-крапельним шляхом, а також через інфіковані біологічні рідини, що потрапляють в організм людини через ніс, горло і кон’юнктиву. Час інкубації вірусу — від 2 до 12 днів. Хвороба вважається заразною ще до появи симптомів і залишається такою доти, доки вірус перебуває в середовищах організму. Цей період (для слізної рідини) зазвичай триває від 2 до 4 тижнів з моменту потрапляння вірусу. Після цього настає період елімінації вірусного агента з організму хазяїна, що характерно для так званого самообмеження інфекції, за якого відбувається мимовільне одужання. Аденовірус виявляється в кон’юнктиві хворих у зменшеній кількості вже через 10 днів після початку хвороби, але при цьому більше половини пацієнтів ще заразні, а деякі залишаються носіями вірусу протягом двох років. При гострому геморагічному кон’юнктивіті аденовіруси серотипів 2, 3, 4, 5 і 19 також можуть бути виявлені в кон’юнктиві через кілька місяців після початку захворювання.
Окрім спричинення кон’юнктивіту або кератокон’юнктивіту аденовіруси можуть вражати дихальні шляхи та травний тракт. Окремі серотипи зазвичай зумовлюють специфічні лише для них типи хвороби. Щоправда, не завжди можна виявити чітке співвідношення між серотипами аденовірусу та клінічними проявами захворювання.
Аденовірусну інфекцію поверхні ока можна розділити на два чітко диференційовані клінічні синдроми: ЕКК і фарингокон’юнктивальну лихоманку (ФКЛ). Також окремі автори виділяють фолікулярний та геморагічний кон’юнктивіт. Збудником останнього можуть бути аденовіруси в поєднанні з ентеровірусом і вірусом Коксакі.
ЕКК зазвичай пов’язаний із серотипами 8, 19 і 37, ФКЛ — із серотипами 3, 7 і (рідко) 14, фолікулярний кон’юнктивіт — із серотипами 3, 4 і 7. Інфекції дихальних шляхів, такі як пневмонія, тонзиліт і фарингіт, асоціюються із серотипами 1-5, 7, 14 і 21, а серотипи 1, 2, 5, 31, 40 і 41 спричиняють гастроентерит. Серотипи 1, 2 і 5 можуть бути відповідальні за сепсисоподібні прояви, особливо у хворих з ослабленим імунітетом.
У літературі для визначення інфекційного ураження поверхні ока, зумовленого будь-яким з відомих серотипів аденовірусу, часто використовують узагальнюючий термін «аденовірусний кератокон’юнктивіт», не зважаючи на те, що для окремих серотипів не характерне супутнє ураження рогівки.
Клінічні прояви
Пацієнти з ЕКК спочатку скаржаться на виражене відчуття стороннього тіла в одному оці (праворуч або ліворуч залежно від боку ведучої руки), яке може виникати в носовому куті ока й переміщуватися з розвитком хвороби до латерального. Потім з’являються значний набряк повік, епіфора (сльозотеча), свербіж, світлобоязнь і нечіткість зору. Подібні, але часто легші прояви зазвичай виникають на іншому оці через 2-7 днів (у близько 70% випадків). Тяжкість ЕКК коливається від субклінічного кон’юнктивіту до дуже тяжкого захворювання з бактеріальною суперінфекцією і вираженими системними симптомами, такими як загальна слабкість і біль у кінцівках. Залучення другого ока часто настільки незначне, що може минути непоміченим.
При біомікроскопії виявляється серозно-фібринозний, іноді слизисто-гнійний ексудат, чітко визначаються почервоніння і набряк переважно кон’юнктиви очного яблука й кон’юнктиви повіки з фолікулярною реакцією, вираженішою в нижньому склепінні. Часто розвивається хемоз кон’юнктиви. Одні автори говорять про петехії і навіть субкон’юнктивальні крововиливи, інші вважають, що ці ознаки переважно характерні для геморагічного кон’юнктивіту. При гострому геморагічному кон’юнктивіті вже через 48 годин після появи перших симптомів можуть виникати великі крововиливи.
Набряк півмісяцевої складки і слізного м’ясця виявляють у всіх хворих. Він зазвичай є основною ознакою ЕКК. Набряк повіки та пов’язаний із ним запальний птоз часто спостерігають тільки в ураженому оці. Тривалість гострого запалення становить 1-4 тижні. Частим ускладненням ЕКК, особливо коли інфекція спричинена серотипами 8, 19 і 37, є псевдомембрани, які складаються з некротичних тканин і фібрину та лежать на неушкодженій епітеліальній поверхні (можуть відділятися без кровотечі). Вони здатні призводити до утворення рубців кон’юнктиви і легкого симблефарона.
При аденовірусній інфекції спостерігається збільшення привушних, підщелепних і шийних лімфатичних вузлів, деякі випадки супроводжуються інфекціями верхніх дихальних шляхів, а також вираженим нездужанням. Симптоми, прояви і тривалість ЕКК, як згадувалося вище, можуть широко варіювати. Однак від інших аденовірусних інфекцій він відрізняється залученням у процес рогівки з розвитком на ній мультифокальних стійких субепітеліальних інфільтратів (СЕІ) у другій, хронічній, фазі захворювання. СЕІ є патогномонічними проявами в діагностиці ЕКК.
Рогівковий компонент захворювання спостерігається в 50-90% випадків і зазвичай виникає через 7-10 днів після появи перших ознак інфекції. Іноді він може розвиватися і пізніше або бути взагалі відсутнім. Першою ознакою ураження рогівки зазвичай є виникнення дрібних епітеліальних інфільтратів, котрі згодом збільшуються і стають видимими. Чутливість рогівки при цьому не змінюється. Тому естезіометрія в разі залучення рогівки може допомогти диференціювати герпетичне ураження від аденовірусної інфекції. Після закінчення гострої стадії захворювання в рогівці залишаються окремі субепітеліальні монетоподібні вогнища ураження. Вважається, що ці інфільтрати є наслідком клітинної імунної відповіді на антигени аденовірусу. Вони складаються з дендритних клітин, лімфоцитів, гістіоцитів і фібробластів. Якщо інфільтрати розташовуються в межах зорової осі, знижується гострота зору. Монетоподібні помутніння, котрі знижують гостроту зору, регресують протягом декількох тижнів, але в рідкісних випадках можуть зберігатися роками, спричиняючи неправильний астигматизм і світлобоязнь. Хоча рогівкові інфільтрати чутливі до інстиляції кортикостероїдів, поліпшення стану може бути тимчасовим і не впливати на тривалість процесу.
Відомо, що будь-який цитопатогенетичний агент, який інфікує очну поверхню, у тому числі й аденовірус, зумовлює розвиток постінфекційного синдрому сухого ока (ССД) у зв’язку із втратою келихоподібних клітин. Клінічно це визначається приблизно у 2/3 пацієнтів. Іноді його важко відрізнити від залишкових явищ інфекційного процесу. Для диференціальної діагностики постінфекційного ССД можна використовувати тести Ширмера, фарбування бенгальським рожевим, оцінку часу розриву слізної плівки, імпресійну цитологію. Рідко, особливо у пацієнтів з блискавичним і псевдомембранним перебігом захворювання, можуть утворюватися рубці кон’юнктиви, через що зберігаються подразнення рогівки і больові відчуття. Також може розвинутися симблефарон з вираженішим ССД і персистувальною інфекцією.
Таким чином, при ЕКК важливо встановити правильний діагноз, оскільки помилка може призвести не тільки до неправильного прогнозу перебігу хвороби, а й до поширення інфекції через недотримання відповідної дезінфекції та запобіжних заходів. Диференціальну діагностику слід проводити з іншими видами кон’юнктивіту, а також із захворюваннями, що можуть призвести до почервоніння склер, — увеїтом, склеритом, травмою, глаукомою тощо. Клінічний діагноз може бути підтверджений морфологічним дослідженням і доповнений лабораторною ідентифікацією інфекційного агента.
Лабораторні дослідження
Завдяки лабораторному підтвердженню діагнозу лікар може негайно призначити гігієнічні заходи і визначити епідеміологічну значущість інфекції. Наявні тести засновані на виявленні антигенів, нуклеїнових кислот, електронної мікроскопії та виділенні вірусів у культурі клітин. Останні два тести виконують у спеціальних лабораторіях. Наявні в продажу експрес-тести для виявлення аденовірусного антигену менш чутливі та специфічні, ніж тести для визначення нуклеїнових кислот, але вони можуть бути легко і швидко застосовані в клінічній практиці. Згідно з результатами різних досліджень чутливість таких тестів — близько 88%, специфічність — від 91 до 100%. Виявлення нуклеїнових кислот за допомогою методів ампліфікації, таких як ПЛР, є діагностичним тестом вибору для ЕКК через їх високу чутливість, специфічність і швидкість виконання. Проте часто діагноз встановлюють передусім на підставі клінічних проявів захворювання.
Профілактичні заходи аденовірусної інфекції ока
З огляду на те, що людина мимоволі торкається повік та кон’юнктиви приблизно 14 разів на день, основним шляхом зараження ЕКК слід вважати прямий контакт із пальцями. Від людини до людини хвороба передається шляхом контакту з руками. Внутрішньолікарняний ЕКК поширюється в офтальмологічних клініках зазвичай внаслідок застосування інфікованих інструментів (наприклад, тонометрів, лінз Гольдмана) і контамінованих крапель.
Аденовіруси є стабільними до дії хімічних або фізичних агентів і несприятливих умов pH, завдяки чому вони тривалий час виживають поза організмом людини. Наприклад, аденовірус серотипу 19 може зберігати життєздатність до 8 днів на папері, до 9 — на наконечнику тонометра, до 10 — на текстилі й металі, до 35 — на пластику. Пацієнт повинен бути поінформований, що ЕКК легко передається під час контакту з інертними поверхнями, такими як дверні ручки. Тому хворому потрібно часто мити руки, не дозволяти користуватися своїми рушниками і косметикою іншим членам сім’ї. Ті, хто носить контактні лінзи, повинні використовувати нову пару тільки після згасання інфекційного процесу. Хворому слід повідомити, що заразний період при ЕКК може тривати понад 14 днів з моменту появи симптомів.
Через високу контагіозність спалахи ЕКК у кабінеті лікаря можуть мати ефект снігової кулі, швидко поширюючись від одного хворого до іншого. У разі підозри або за наявності аденовірусу акцент повинен бути зроблений на належній дезінфекції оглядового кабінету й усіх інструментів. Коли можливо, для надання допомоги та обстеження хворого слід використовувати одноразові пристрої. Рекомендується робити чистку всіх поверхонь великої площі тканиною, просякнутою ізопропіловим спиртом, 30% спиртовим розчином або розчином гіпохлориту натрію (отриманим шляхом розведення у співвідношенні 1:5 5% побутового відбілювача).
Лікування аденовірусної інфекції ока
З урахуванням того, що ЕКК — захворювання, яке в неускладнених випадках закінчується мимовільним одужанням, досить складно оцінити ефективність терапевтичного впливу. Проте вважається, що пацієнтам із вираженими симптомами лікування необхідне. Терапія ЕКК часто є паліативною та включає холодні компреси і «штучні сльози». У деяких випадках місцево можуть бути призначені противірусні засоби, антибіотики, нестероїдні протизапальні й антигістамінні препарати, кортикостероїди.
Проведено дослідження ефективності використання в лікуванні аденовірусного кератокон’юнктивіту таких віростатичних лікарських речовин, як трифлуридин, флореналь, бонафтон, відарабін, рибавірин. Встановлено їх обмежену активність і недостатню ефективність або неефективність щодо 3 основних аденовірусних серотипів, пов’язаних з ЕКК (8, 19 і 37) in vitro, in vivo на моделях тварин і під час клінічних випробувань на людині. Вивчалася також дія нуклеозидних аналогів: цидофовіру і ганцикловіру. Після успішних досліджень на моделі кроликів у США були проведені клінічні випробування цидофовіру при аденовірусному ураженні очей людини. Ранні дослідження не виявили позитивної динаміки в разі застосування 0,2% розчину цидофовіру для лікування ЕКК. Автори припустили, що ця концентрація була занадто низькою. В іншому дослідженні ефективності місцевого застосування 1% цидофовіру з і без 1% циклоспорину встановлено, що цидофовір зменшує частоту виражених помутнінь рогівки. Проте його клінічне застосування було обмежене через місцеву токсичність щодо кон’юнктивальної тканини і виникнення стенозів проток слізної залози. Крім того, були отримані дані про можливий розвиток клінічної резистентності.
Під час вивчення ефективності та безпечності ганцикловіру на моделі тварин виявлено, що він зменшує тяжкість аденовірусного ураження. Незважаючи на відсутність підтвердження статистичної достовірності даних, автори дійшли висновку про потенційну доцільність застосування препарату для лікування аденовірусної інфекції очей у людини. Ганцикловір є нуклеозидом, який пригнічує реплікацію вірусів простого герпесу людини 1-го і 2-го типу.
Також є відомості про ефективність місцевого лікування повідон-йодом. У клінічній практиці місцево повідон-йод застосовується в різних ситуаціях, у тому числі до і після операцій на оці з профілактичною метою. Pelletier et al. вивчили комбінацію препаратів, які містять 0,4% повідон-йод як антивірусний агент і 0,1% дексаметазон, котру вони застосували місцево. Встановлено, що ця комбінація може ефективно пригнічувати запальні та інфекційні компоненти гострого аденовірусного кератокон’юнктивіту, скорочуючи симптоматичний період після інфікування і тривалість періоду вірусної елімінації (шляхом швидкого зниження вірусних титрів), а також зменшуючи потенційну загрозу інфекційного поширення. Автори іншого дослідження на моделі аденовірусного кератокон’юнктивіту у кроликів також підтвердили ефективність місцевого застосування цієї комбінації щодо зменшення клінічних симптомів і титрів вірусної інфекції. У вітчизняній літературі є повідомлення про доцільність призначення при аденовірусній інфекції інстиляцій очної форми антисептика мірамістину.
Тривають пошук і розробка різних поєднань, що активно пригнічують реплікацію аденовірусної інфекції людини та володіють мінімальними побічними ефектами. Перспективними в цьому плані можуть бути залцитабіном, санілбудин, антіостеопонтиновий пептид і Н-хлоротаурин (zalcitabine, sanilbudine, antiosteopontine peptide, N-chlorotaurine).
На сьогодні назріла потреба в противірусному препараті, який усував би симптоми аденовірусного ураження очей, перешкоджав утворенню СЕІ і не сповільнював елімінації вірусу. Поки не розроблено ефективної противірусної терапії ЕКК, слід ретельно вивчати користь і ризики під час використання симптоматичної терапії, особливо кортикостероїдами. Тривалий період виведення аденовірусу, пов’язаний із застосуванням цих засобів, може сприяти поширенню аденовірусної інфекції, призводячи до локальних епідемій.
Точна діагностика і чітке дотримання заходів профілактики поширення аденовірусного кератокон’юнктивіту відіграють важливу роль у стримуванні епідемії та зниженні захворюваності. Водночас вибір адекватного методу лікування ЕКК залишається клінічною дилемою. Щоб запобігти зниженню гостроти зору в разі використання наявних терапевтичних схем лікування ЕКК, слід дотримуватися індивідуального підходу.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
