Аденоїди посідають перше місце в структурі патологій верхніх дихальних шляхів у дітей. Цей тривалий запальний процес у носоглотці викликає занепокоєння як у батьків, так і у лікарів, підштовхуючи до пошуку оптимального способу лікування та реабілітації.
Формування місцевого імунітету
Лімфоепітеліальні органи глотки забезпечують функцію «сторожа» та першими реагують на чергове антигенне подразнення (інфекцію під час кожного епізоду ГРВІ) включенням механізмів імунного захисту. Лімфоїдна тканина, асоційована зі слизовою оболонкою порожнини носа, навколоносових пазух, слухових труб, глотки, трахеї і бронхів, має типову фолікулярну структуру і, продукуючи лімфоцити, забезпечує синтез IgA, IgM, IgD, які входять до складу так званої першої лінії захисту верхніх дихальних шляхів. Система місцевого імунітету залишається нерозвиненою протягом перших трьох-чотирьох років життя дитини. Концентрація секреторного IgА (sIgA) у слині та назальному секреті значно нижча, ніж у дорослих, що дає підставу говорити про фізіологічну недостатність системи мукозального імунітету в дітей цього віку. Остаточне становлення місцевого імунітету відбувається лише до 14 років. Із цього часу починається й інволюція глоткового мигдалика, проте функціонування лімфоїдних фолікулів триває протягом усього життя людини.
Саме в глотковому мигдалику, відповідно до теорії хоумінгу, у дітей відбувається продукція лімфоцитів для слизової оболонки носоглотки, носа і навколоносових пазух, середнього вуха, що забезпечує нормальне функціонування факторів місцевого імунітету. Тому так важливо зберігати глотковий мигдалик до закінчення його формування! А продукція слизовою оболонкою sIgA і sIgM з метою пригнічення колонізації її інфекційними агентами та протистояння антигенам слугує підставою для позначення цього типу першої лінії гуморального захисту терміном «імунна ексклюзія», тобто «імунна охорона».
Аденоїди: сучасний погляд на проблему
У світовій літературі останнім часом з’явилося поняття «єдиний дихальний шлях» (United Airways). Тобто порожнини носа, рота, навколоносових пазух, слухових труб, середнього вуха, глотки, гортані, трахеї, бронхів і легенів фактично є продовженням одна одної й взаємопов’язані між собою. При цьому з’ясування першопричини запального процесу у верхньому відділі цього шляху стає недоцільним. Очевидно, що в запальний процес вірусної, бактеріальної або алергічної етіології практично одночасно залучаються слизова оболонка і лімфоїдна тканина порожнин носа, навколоносових пазух, середнього вуха і носоглотки. На підставі цього в оториноларингології все частіше термін «риносинусит» витісняє поняття «риніт». У зв’язку із цим припущення про те, що запальний процес у глотковому мигдалику спричиняє синусит, тубоотит або середній отит, є безпідставним.
Запальний процес у носоглотці розвивається після перенесеного ГРВІ, грипу, кору, дифтерії, скарлатини та обумовлений зазвичай респіраторними патогенами: Str. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus, рідше — P. aeroginosa, K. рneumoniae. Важливе значення мають природа запального процесу (вірусна, бактеріальна, алергічна) і стадія його розвитку (гостра, хронічна, репаративна), адже саме від цього залежатиме розроблення адекватного комплексу терапевтичних заходів.
У зв’язку із тим, що в дитячій оториноларингології найчастіше дискусії точаться навколо вибору тактики лікування при аденоїдиті, спробуємо обґрунтувати раціональне вирішення цього питання на сучасному етапі розвитку науки. Згідно з доказами І. В. Давидовського, запальний процес будь-якої локалізації перебігає в кілька стадій і закінчується до 30-го дня, включаючи стадію репарації. При цьому гостре запалення може мати три різні наслідки. По-перше, воно може завершитися знищенням і/або видаленням з організму патогенного агента: процеси проліферації, репарації та регенерації відновлять структуру гістіона і функція органа нормалізується. Це найсприятливіший результат запального процесу. По-друге, місцеве запалення може перерости в генералізоване, наприклад, у випадках, коли руйнуються бар’єри, що оточують патологічне вогнище, і запальний процес системно поширюється організмом. І по-третє, запалення може набути хронічного характеру.
Стійкість до інфікування слизової оболонки порожнини носа і навколоносових пазух забезпечується мукоциліарною транспортною системою, антимікробними чинниками (такими як лізоцим, лактоферин, інтерферон), фагоцитарною системою і механізмами специфічного імунітету. Крім того, стійкість слизової оболонки до мікробного зараження обумовлює «колонізаційний імунітет» — зменшення доступності рецепторів епітелію для патогенів за рахунок блокування їх мікроорганізмами сапрофітної мікрофлори.
Очевидно, що так само перебігає й аденоїдит. При цьому слід зазначити, що в часто хворіючих дітей (від 8 до 12 епізодів ГРВІ протягом року) запальний процес не встигає завершитися періодом репарації й переходить у хронічний.
H. C. Pillsburu et al. вважають, що в клінічній практиці терміни «аденоїдит» і «аденоїдна гіпертрофія» неправильно вживають як синоніми, оскільки вони означають два різних стани. Під аденоїдитом автори розуміють хронічне запалення глоткового мигдалика, а аденоїдну гіпертрофію вважають гістологічною ознакою збільшення кількості лімфоїдної тканини, яке буває і фізіологічним. Цікаво: гострий аденоїдит часто не діагностують під час чергового епізоду ГРВІ, оскільки симптоматика його не виходить за рамки, властиві вірусній інфекції. Відповідно лікарі не призначають терапії, що впливає на запальний процес у глотковому мигдалику. За даними деяких авторів, у 21% випадків хронічний аденоїдит обумовлений алергічним запаленням. Це свідчить про необхідність включення в комплекс консервативної терапії протиалергічних засобів.
При хронічному аденоїдиті має місце утруднення носового дихання, переважає ротове або змішане дихання, з’являється назальний відтінок голосу (закрита ринолалія), виникає хропіння уві сні, відділюване з порожнини носа стікає по задній стінці глотки в гортаноглотку, дихання може стати гучним.
Діагностика хронічного аденоїдиту
Необхідно ретельно зібрати анамнез і провести загальний огляд (постава, положення голови, плечей і спини), оториноларингологічний огляд, ендоскопію носоглотки (стан усть слухових труб, розміри глоткового мигдалика і наявність або відсутність запального процесу), мікробіологічне дослідження мікрофлори з порожнини носа і глотки з визначенням чутливості її до антибіотиків, клінічний аналіз периферичної крові з метою виключення запального процесу в організмі, а також направити хворого на консультацію й обстеження до алерголога та ортодонта (оцінка стану оклюзії й орофарингеальної ділянки).
Стратегія лікування аденоїдиту
Участь глоткового мигдалика у становленні імунітету навіть при хронічному запаленні зумовило звуження показань до хірургічного лікування та сприяло розширенню пошуку нових консервативних методів терапії. Методи консервативного лікування аденоїдиту розробляли протягом багатьох десятків років. Однак і дотепер стандарти лікування не сформовані. У часто хворіючих дітей терапію слід починати під час розвитку чергового епізоду ГРВІ, тобто коли має місце гострий аденоїдит.
Основними принципами терапії є: очищення порожнини носа і носоглотки, вплив на патогени та зменшення запального процесу (зняття набряклості, поліпшення регіонарного кровопостачання, пришвидшення періодів реконвалесценції й репарації). З метою очищення порожнини носа і носоглотки використовують іригаційно-елімінаційну терапію сольовими розчинами різної концентрації залежно від стадії запального процесу. У гострій стадії доцільно використовувати гіпертонічні розчини протягом 3-5 днів, а потім перейти на ізотонічні. Перевагу при цьому віддають препаратам на основі морської води.
Антибактеріальну терапію слід призначати з урахуванням чутливості виявлених у пацієнта патогенів, особливо за наявності хронічного аденоїдиту. При цьому ефективні топічні офіцинальні препарати з антибактеріальною активністю (фраміцетину сульфат; комбінований препарат, що містить дексаметазон, неоміцину сульфат, поліміксину B сульфат і фенілефрин; фузафунгін). Крім того, використовують розчини антибактеріальних засобів для зрошення носоглотки або промивання за методом Проетцу (мірамістин та інші). У разі виявлення в пацієнта кількох патогенів або за надмірного ураження слизової оболонки порожнини носа і глотки мікроорганізмами, що зумовлюють запальний процес, можуть бути призначені системні антибіотики у вікових дозуваннях протягом не менше 10 днів.
Сучасним підходом до зняття запалення і профілактики хронізації й ускладнень аденоїдиту є використання вакцин проти пневмокока та гемофільної палички в разі їх виявлення у посівах мазків з порожнини носа та глотки. Вакцинацію можна проводити в стадії реконвалесценції й репарації за відсутності протипоказань. Так, використання вакцини проти пневмокока запобігає розвитку синуситу, середнього отиту, пневмонії, менінгіту, ендокардиту, плевриту, остеомієліту й артриту.
За неефективності використання антибактеріальних препаратів і наявності алергії варто призначити топічні глюкокортикостероїди (ГКС) курсом не менше 1 місяця. Серед інгаляційних ГКС перевагу слід віддати мометазону фуроату, дозволеному до застосування в пацієнтів дитячого віку. Призначення коротким курсом (7-10 днів) топічних ГКС доцільне ще і за тривалого перебігу патологічного процесу в носоглотці та в прилеглих ділянках з метою впливу на стадії реконвалесценції й репарації запального процесу, тобто на 10-12-й день епізоду ГРВІ, що особливо важливо для часто хворіючих дітей.
У разі вираженого набряку слизової оболонки та дефіциту носового дихання рекомендовано застосування топічних деконгестантів середньої тривалості дії (6-8 годин) коротким курсом (3-5 днів) відповідно до вікових показань. На 4-5-й день перебігу ГРВІ доцільно використовувати препарати з дубильним ефектом (промивання відваром кори дуба, настоєм чаю) та препарати на основі срібла (розчини коларголу, протарголу, колоїдного срібла).
Особливо слід відзначити сучасний препарат у вигляді таблеток срібла протеїнату, до яких додаються ампули з очищеною водою і флакон для приготування розчину. Флакон в одних випадках забезпечений піпеткою, в інших — кришкою з розпилювачем. Після розчинення відповідно до інструкції отримують 2% розчин. Крім зменшення набряку тканин за рахунок в’язкого впливу препарат справляє антисептичну дію, перешкоджає розмноженню бактерій. Після застосування розчину на ділянках слизової оболонки носа утворюється плівка. Вона захищає тканини від патогенів, сприяє загоєнню ушкодженої слизової оболонки та прискоренню процесу одужання. Крім цього, розчину притаманний певний судинозвужувальний ефект, що полегшує дихання. Протипоказаннями до призначення цього препарату є алергія на срібло.
Для поліпшення регіонарного кровопостачання, прискорення стадії реконвалесценції й репарації використовують різні види фізіотерапії. До реабілітаційних заходів належать: промивання на основі морської води; закапування в ніс соків рослин з бактерицидною дією (каланхое, буряка, моркви, петрушки), в’яжучих засобів (відвару кори дуба, настою чаю, розчинів коларголу, протарголу); дихальна гімнастика, загартовування. Як імунотерапію при хронічному аденоїдиті, особливо в стадії реконвалесценції й репарації, доцільно використовувати бактеріальні імуномодулятори — лізати місцевої та системної дії. Вони містять ліофілізовані екстракти основних респіраторних патогенів. Ці ліки здатні посилювати специфічну імунну відповідь й активізувати специфічний імунний захист.
Радикальні методики
За даними Н. Л. Кругівської і М. Р. Богомильського, раціональна консервативна терапія при алергічному аденоїдиті сприяє стійкій ремісії у 90,8% випадків. Лише в разі неефективності консервативної терапії, яка триває протягом не менше 6 місяців, повторних епізодів апное, а також при обструкції носового дихання показане хірургічне лікування. Однак розвиток обструкції носового дихання й апное можливий лише в задавнених випадках, коли діти, що тривало і часто хворіють, не отримували адекватної та своєчасної терапії. Тому аденотомія в подібних ситуаціях є екстреним заходом — як метод порятунку життя такої дитини.
Одним із показань до виконання аденотомії прийнято вважати дисфункцію слухової труби, що спричинює розвиток отиту і приглухуватості. Однак було встановлено, що у 56,2% дітей із цією проблемою аденоїди, незважаючи на свою величину і місце розташування, не впливають на функцію слухової труби. Крім того, аденотомія, виконана з метою усунення приглухуватості, дає результати лише у 27-53% хворих. Тому потрібно ретельно визначати показання до цієї операції.
Аденотомія призводить до розвитку рецидивів, поширеність яких коливається, за даними різних авторів, від 2 до 75%. Особливо часто рецидиви виникають у пацієнтів, які страждають на алергію. Тому наявність цілорічного алергічного риніту є протипоказанням до аденотомії, котра може сприяти розвитку і погіршенню перебігу бронхіальної астми. Більшість сучасних авторів не вважають, що аденотомія покращує процес, тому хірургічний радикалізм при патології глоткового мигдалика не виправданий.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
