Алопеція: чи всім пацієнтам потрібна активна терапія

Проблема випадіння волосся є поширеною причиною звернення до дерматолога. Трихологи і дерматологи стверджують, що останнім часом проблеми облисіння набули глобального характеру. За статистикою близько 96% чоловіків і 79% жінок мають ту чи іншу форму алопеції.Нерайдужна статистика спостерігається у всіх країнах. Близько третини населення Землі страждає від порушення циклу життя і оновлення волосся, а до їх втрати схильні 50% людства. Більш того, алопеція значно «помолодшала». Вчені-еволюціоністи передрікають, що в найближчій перспективі людство може виявитися «лисоголовим». Гніздова алопеція (ГА) одна з найпоширеніших форм втрати волосся, яку спостерігають дерматологи, і на неї припадає 25% усіх випадків облисіння і це досить велика кількість людей. Про сучасні методи лікування хвороби розповідає лікар дерматолог, трихолог, фахівець із хірургічного відновлення волосся Кузьма ХОБЗЕЙ.

Чому випадає волосся: наукове обґрунтування

Кузьма ХОБЗЕЙ, лікар дерматолог, трихолог, фахівець із хірургічного відновлення волосся

За сучасним визначенням гніздова алопеція (ГА, синоніми: вогнищева алопеція, круговидне облисіння, кругова плішивість, alopecia areata, alopecia circumscripta, area Celsi) – це набуте нерубцеве випадіння волосся у вигляді округлих вогнищ різної величини. Воно характеризується втратою волосся на голові та/або тілі без будь-яких клінічних ознак запалення (запалення видно лише гістологічно), у деяких випадках можуть бути трихоскопічні маркери. ГА вважається хронічним захворюванням, що вражає волосяний фолікул, інколи нігті (приблизно у 10% пацієнтів).

Характерною ознакою є те, що процес може виникнути на будь-яких ділянках шкірного покриву, де є волосся, тобто локалізація гніздової алопеції може бути різною. При даній патології не відбувається деструкції волосяного фолікула, відтак відновити ріст волосся можна навіть при тривалому перебігу захворювання. Дебют хвороби не залежить від віку, статі чи раси.

Істинні причини виникнення гніздової алопеції наразі невідомі. Разом з тим, науковці все частіше  кажуть про те, що генетична схильність лежить у основі ГА. Генів, які відповідають за цей патологічний процес, досить багато, тобто це полігенне успадкування. Крім генетики, є тригерні фактори, які впливають на запуск генетичної програми. Насамперед це стрес (кожен другий пацієнт із ГА зазначає негативний вплив стресу), гормони (гормональні збої, захворювання едокринної системи), жорсткі дієти, інфекційні агенти. Також дебют хвороби може спровокувати залізодефіцитна анемія, зниження рівня цинку у крові. Є публікації про вплив вакцинації, зокрема проти гепатиту В, але подальші дослідження не підтвердили жодної кореляції.

Останнім часом все більше число дослідників вважають ГА тканеспецифічним аутоімунним захворюванням, опосередкованим аутоактивованими Т-лімфоцитами, в патогенезі якого ключову роль відіграє меланоцит і/або анаген-асоційований аутоантиген волосяних фолікулів. Імунна система атакує волосся, яке росте, не знищуючи фолікул, а лише переводить його у сплячий режим.

Основи діагностики і зони особливої уваги

Діагностика ГА досить проста і базується на клінічному огляді. Інколи, у більш складних випадках, потрібно вдаватися до ДИФ-діагностики і застосовувати дерматоскопію. Варто зазначити, що саме дерматоскопія останнім часом стала необхідним інструментом діагностики ГА, особливо у неоднозначних випадках, а також при визначенні стадії патологічного процесу. У рідкісних ситуаціях необхідно зробити гістологічне дослідження.

Класичними дерматологічними ознаками гніздової алопеції є поява жовтих точок у місцях, де раніше росла волосина. Жовті точки вважаються найбільш характерною дерматоскопічною ознакою ГА. Механізм їх утворення пов’язують із заповненням гирла фолікулів шкірним салом і дегенеративним кератином залучених в патологічний процес волосяних фолікулів.

Також може формуватися кадаверизоване волосся, а на шкірі – з’являтися чорні точки, які згодом трансформуються у жовті точки.

Для гострої фази ГА характерним симптомом є поява на шкірі своєрідних знаків оклику, що патогенетично свідчить про зменшення пігментних клітин у волосяному фолікулі.

Загалом, на одній невеликій ділянці шкіри можна побачити багато різних симптомів, причому як на фоні лікування, так і на фоні природного перебігу хвороби.

Характерною ознакою прогресуючої стадії ГА буде наявна зона так званого розхитаного волосся. Тобто при спробі потягти на периферії вогнища за пучечок волосся декілька волосин залишиться у руці і вони матимуть дистрофічні корені або корені будуть геть відсутні.

Таким чином, дерматоскопічні стигми ГА – жовті та чорні точки, поява на шкірі типових знаків оклику – мають діагностичну цінність і дозволяють виділити захворювання серед інших хвороб волосся. Сукупність цих трихоскопічних ознак буде свідчити на користь гніздової алопеції.

Терапія гніздової алопеції: чекати чи лікувати?

Залишати алопецію без лікування («терапія спостереження») – це прийнятний варіант і, ймовірно, найбільш правильний для багатьох пацієнтів. Адже досить часто, а саме у 50%  випадків при вогнищевих формах алопеції протягом одного року виникають спонтанні ремісії, особливо, якщо це перший епізод ГА. Таким пацієнтам можна рекомендувати очікування спонтанного відростання протягом 3 місяців з моменту появи першого вогнища.

Нещодавній детальний огляд Cochrane виявив мізерну кількість рандомізованих контрольованих досліджень щодо ефективності методів лікування ГА. Тому важливим аспектом є консультування та інформування пацієнтів про можливі реальні очікування від доступних методів лікування.  Тобто пацієнт має розуміти, що у більшості випадків це захворювання хронічне, тривале, пов’язане з імунною системою, має певні генетичні особливості, тому існують високі ризики того, що після курсу терапії патологічний механізм буде запускатися повторно. Кожне наступне загострення може мати більш виражені ознаки, ніж попереднє, але так теж буває не завжди.

Незважаючи на те, що зараз з’явилося багато препаратів з якісною доказовою базою, не можна забувати про побічні ефекти, адже лікування не повинно приносити більше шкоди, ніж сама хвороба. Особливо, якщо мова про дітей чи підлітків.

Основні методи лікування пацієнтів з ГА

• терапія основного захворювання, яке могло спричинити появу алопеції;
• психотерапія;
• місцева подразнююча терапія (дитранол чи міноксидил);
• призначення топічних кортикостероїдів (ТГКС);
• лікування глюкокортикостероїдами (ГКС);
• контактна імунотерапія;
• цитостатики.

На сьогодні основою лікування ГА є кортикостероїди (ГКС), завдяки своїй протизапальній активності. Їх застосовують перорально, парентерально та місцево.

Тривале лікування пероральними ГКС сприяє збільшенню кількості волосся у деяких пацієнтів. На жаль, у більшості пацієнтів необхідно продовжувати лікування, щоб підтримувати ріст волосся, і реакція зазвичай недостатня, аби виправдати ризики. Найчастіше для лікування дорослих призначають внутрішньовогнищеві ГКС, така терапія застосовується з 1958 року. Приблизний показник ефективності 60-75%.

Покази для застосування ГКС при ГА

• вік від 13 років;
• середньотяжкий перебіг;
• неефективність топічної терапії;
• відносно невелика площа ураження.

Наразі у світі не так багато ін’єкційних препаратів, які можна використовувати для внутрішньошкірного введення.

Основна група лікарських засобів:

• суспензія тріамцинолону ацетонід;
• суспензія бетаметазону натрію фосфат/бетаметазону дипропіонат.

Ефективність топічних ТГКС різна. Разом з тим, місцеві стероїди, особливо на початкових стадіях хвороби, є найкращими вибором для лікування, у тому числі і дітей. Загалом, сучасні ТГКС безпечні, прості у застосуванні і можуть бути досить ефективними. Не викликають побічних реакцій. Рідко може виникнути фолікуліт, телеангіоектазія, атрофія. Побічні ефекти здебільшого пов’язані із тим, як і наскільки багато засобу наносить пацієнт на уражену ділянку шкіри. Аби не спровокувати фолікуліт, не варто занадто велику кількість ТГКС втирати у шкіру голови. Атрофія і  телеангіоектазія виникає внаслідок того, що для лікування ГА використовують сильні кортикостероїди протягом тривалого часу.

Для зменшення побічних реакцій рекомендується робити перерви. Наприклад, використовувати призначені препарати підряд 5 днів на тиждень, 2 дні робити паузу, або застосовувати через день. Оклюзія покращує ефективність місцевих кортикостероїдів, але також збільшує кількість і вираженість побічних реакцій.

Терапія ТГКС становить від кількох тижнів до кількох місяців, у більшості випадків призначається оf label.

Покази для застосування ТГКС

• Дитячий вік.
• Перший епізод ГА.
• Невелика площа ураження.
• Наявність протипоказань до внутрішньовогнищевого введення ГКС чи до їх системного застосування.

Ключові інсайти

• ГА – захворювання, яке важко піддається лікуванню.
• Терапію потрібно підбирати з урахуванням форми і стадії ГА.
• ГКС – основа терапії гніздової алопеції, але зважаючи на необхідність тривалого лікування, вибір препарату має бути ретельно зваженими, а переносимість ліків регулярно контролюватися.
• Дуже важливо пояснити пацієнту, чого очікувати від лікування і які побічні реакції можуть виникнути.
• Після лікування можуть бути загострення, тому у пацієнта повинні бути реальні очікування.

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА