Біль – найбільш відома проблема медицини. Кожен мешканець нашої планети у своєму житті зустрічається з болем. Багато хто відчуває його дуже часто. Біль є основним джерелом психічних і фізичних страждань, порушень працездатності. Люди, які страждають від болю, не мають повноцінного життя. Міжнародна Асоціація Вивчення Болю дає таке визначення: «Біль – це неприємне фізичне та емоційне відчуття, пов’язане з фактичним або можливим ушкодженням тканин, або яке описується в рамках такого ушкодження». Вислів Margo Mc Caffery «Біль – це те, що людина називає болем…» має доволі практичне значення в паліативній допомозі.
Наявність загальноприйнятих і доступних методів оцінки болю, їх знання і застосування є дуже важливими у клінічній практиці. Оцінка гострого болю – відносно легке завдання, часто буває достатньо визначення інтенсивності та локалізації. Оцінка хронічного болю та ефективності його лікування – це суттєво складніше завдання. Для різних типів і підтипів хронічного болю існують різні кількісні і якісні характеристики, різний вплив на функції пацієнта та якість його життя. Ще складнішим завданням є оцінка болю у людей, із якими утруднений продуктивний контакт, наприклад, у пацієнтів із когнітивними порушеннями і деменцією чи з дітьми. Але саме правильне регулярне рутинне оцінювання причин, механізмів, типів і компонентів хронічного болю є необхідною умовою для успішного підбору адекватних схем знеболення як на початку, так і в процесі лікування паліативного пацієнта.
Основні ідеї дослідження больового синдрому:
• комплексна оцінка болю є обов’язковою умовою для ефективного його полегшення;
• існує багато чинників, які заважають оцінці і лікуванню болю;
• спеціалісти з паліативної допомоги повинні працювати в тісній взаємодії з пацієнтом, членами сім’ї і багатопрофільної команди для забезпечення оптимального застосування медикаментозних і немедикаментозних засобів втручання;
• лікування болю в кінці життя також включає увагу до страждань.
Методи і шкали оцінювання хронічного болю в практиці надання паліативної допомоги
ОЦІНКА ХРОНІЧНОГО БОЛЮ В ЩОДЕННІ Й ПРАКТИЦІ
Хронічний біль не несе жодної біологічної функції – що довше триває, то більше стає руйнівною силою, постійно підриває біологію, поведінку, ментальність, соціальну й економічну сфери пацієнта, дуже суттєво впливає на його фізичні, емоційні й когнітивні функції.
Оцінка такого болю вимагає вивчення його анамнезу, фізичного обстеження і проведення специфічних діагностичних тестів. Під час характеристики болю кожного конкретного пацієнта мають бути враховані всі компоненти болю, які взаємно впливають один на одного і можуть посилювати больові відчуття.
Специфічний анамнез болю повинен визначити локалізацію, інтенсивність, можливі етіологічні, патофізіологічні та динамічні характеристики. Медичним працівникам можуть допомогти навчитися оцінювати біль у термінальному періоді життя пацієнта акроніми «OLDCART» та «ABCDE»:
O (Onset) = Виникнення (коли, із чим пов’язані)
L (Location) = Розміщення (може бути багато больових місць)
D (Duration) = Тривалість (як довго, постійний, переривистий)
C (Characteristics) = Властивості (ноцицептивний, невропатичний)
A (Aggravating factors) = Чинники, які посилюють біль (рух, сидіння ковтання)
R (Relieving factors) = Чинники, які послаблюють біль
T (Treatment) = Лікування
A (Ask + Acess) = Регулярно запитувати про біль + систематично оцінювати
B (Believe) = Вірити пацієнту та членам сім’ї
C (Choose) = Обирати методи знеболення, які підходять пацієнту і відповідно до обставин
D (Deliver) = Надавати допомогу своєчасно, раціонально та узгоджено
E (Empower) = Давати пацієнтам і членам сім’ї можливість брати участь у прийнятті рішень
Примірна схема первинного опитування пацієнта:
1. Локалізація болю?
2. Наскільки нестерпний біль?
3. Якими словами можете описати? (наприклад, пекучий, штрикучий, пульсуючий, тупий і т.п.)
4. Коли і як з’явився біль?
5. Як змінюється біль протягом дня/ночі?
6. Що полегшує біль?
7. Що посилює біль?
8. Як впливає біль на:
• сон?
• настрій?
• здатність п рацювати?
• здатність виконувати звичнідії (одягання, вмивання, читання, вживання їжі тощо)?
• фізичну активність (прогулянки, вправи)?
• соціальну а ктивність?
• сімейне життя?
• сексуальну активність?
9. Яке лікування Ви отримували?
10. Який ефект від отриманого лікування?
11. Чи були побічні ефекти лікування?
12. Як впливає біль на Ваше сприйняття дійсності,наприклад:
• пригнічує?
• турбує?
• закономірність?
• це кара за..?
13. Які почуття викликає у Вас цей біль, наприклад:
• тривогу?
• страх?
• депресію?
• ізоляцію?
• злість?
14. Що найбільше турбує в даний момент у зв’язку з болем, наприклад:
• с тупінь і нтенсивності?
• очікування і страх перед наступним проявом болю?
• наслідки болю і його лікування?
Розробляти індивідуальні схеми знеболення з підбором потрібних медикаментів у кожному конкретному випадку неможливо без урахування причин виникнення хронічного больового синдрому.
ОСНОВНІ ПРИЧИНИ РОЗВИТКУ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ ЗАЗЛОЯКІСНИХ НОВОУТВОРЕНЬ
1. Первинні, зумовлені власне пухлинним процесом:
• компресія та інфільтрація нервових структур;
• проростання пух лини в м’які тканини;
• стиснення та деструкція внутрішніх органів.
2. Вторинні, зумовлені ускладненнями пухлинного процесу:
• некроз та розпад пухлин;
• патологічні переломи кісток.
3. Больовий синдром, зумовлений процесом лікування:
• наслідок хірургічного втручання;
• ускладнення хіміотерапії;
• ускладнення променевої терапії.
4. Больовий синдром, спричинений іншою патологією:
• поліартрит;
• остеохондроз хребта;
• цукровий діабет.
ОЦІНКА ІНТЕНСИВНОСТІ БОЛЮ
Найзручнішими шкалами оцінки болю у пацієнтів із прогностично обмеженим терміном життя залежно від стану і можливостей пацієнта передавати свої сенсорні відчуття болю є візуально-аналогова (рангова) шкала (ВАШ, ВРШ), вербальна і мімічна (табл. 1).
Важливим аспектом роботи в паліативній допомозі є не пропустити біль і визначити його інтенсивність у пацієнтів із мовними вадами, на останніх стадіях когнітивних порушень і деменції.
Нижче подаємо таблицю для використання під час оцінки болю у таких пацієнтів (табл. 2).
СТУПЕНІ ІНТЕНСИВНОСТІ БОЛЮ
Параметри інтервалу ВАШ і їхщоденний контроль є важливими для визначення групи анальгетика для лікування пацієнта з больовим синдромом:
• інтенсивність болю слабка, відповідає за ВАШ < 4;
• інтенсивність середня – оцінка за ВАШ = 4–6;
• біль сильного ступеня – оцінка за ВАШ = 7–10.
Важливим аспектом якісної паліативної допомоги в разі хронічного больового синдрому є визначення патофізіологічного механізму його виникнення.
КЛАСИФІКАЦІЯ БОЛЮ ЗА ПАТОФІЗІОЛОГІЧНИМ МЕХАНІЗМОМ
1. Ноцицептивний біль виникає внаслідок подразнення (стимуляції) периферійних больових рецепторів –ноцицепторів, і своєю чергою поділяється на:
• соматичний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів шкіри, м’яких тканин м’язів і кісток);
• вісцеральний біль (внаслідок стимулювання больових рецепторів внутрішніх органів).
Пацієнти описують ноцицептивний біль як глибокий, пульсуючий, тупий, місцевий або поширений, поверхневий чи глибокий, різної інтенсивності. Об’єктивно – без неврологічних змін. Контролюється опіоїдами.
2. Нейропатичний біль – виникає у зв’язку з повним або не- повним ушкодженням мієлінової оболонки периферійних або центральних провідних шляхів – периферійних нервів, корінців, стовбурів чи сплетінь (компресія,розсічення тканин, інфільтрат, ішемія, метаболічні порушення, токсична дія).
Нейропатичний біль може бути описаний, як пекучий (відчуття «горіння»), нападоподібний, штрикучий, електричний, а також як поколювання, бігання мурашок, дзвін у вухах, оніміння або інші патологічні відчуття. Можуть зберігатися дизестезії, алодінія, каузалгія, парестезії. Характерні неврологічні зміни (рухові, чутливі, вегетативні). Локалізація змін у ділянці іннервації, як правило – корінцева. Локалізація в кінцівці переважно дистальна з поширенням у проксимальну частину. Гіперальгезія +/– виражена під час емоцій (через вивільнення норадреналіну). Пекучий фантомний біль. Нейропатичний біль не контролюється або слабо контролюється опіоїдами.
3. Змішаний тип болю (за механізмом виникнення це 1. + 2.)
4. Проривний – це біль, що виникає раптово навіть на тлі адекватної схеми знеболення. Механізм виникнення незрозумілий, але причина завжди відома. Приклади:
• діагноз «рак сечового міхура» – біль виникає під час кожного сечовипускання;
• діагноз «рак гортані» – біль під час приймання їжі.
Пацієнти зі страхом очікують такого болю. Про це слід пам’ятати під час призначення схеми знеболення, оскільки на такий біль призначаються додаткові дози анальгетиків (див. у третьому розділі).
ФІЗИКАЛЬНИЙ ОГЛЯД І ФУНКЦІОНАЛЬНА ОЦІНКА
Здійснюється загальний огляд, пальпація/перкусія і вивчення больових місць, оцінка невербальних ознак болю та його впливу на функціональний і душевний стан пацієнта, його здатність виконувати звичайну щоденну роботу і буденні дії. Оцінка психологічного стану пацієнта сприяє виявленню чинників, що впливають на сприйняття болю: безсоння, страх, тривога, депресія, ізоляція.
Існує багато критеріїв класифікації болю за часом появи, механізмом, локалізацією, інтенсивністю, відповіддю на лікування тощо. Також є немало методів вивчення й оцінювання болю: опитувальник Мак-Гілла, кількісний сенсорний тест (Quantitative Sensory Testing, QST), метод Brief Pain Inventory (Коротка оцінка болю), Лідська шкала оцінювання невропатичного болю та інші. Усі вони мають клінічне і наукове значення. Ми ж привели основні з них, які мають практичне значення під час роботи з тими пацієнтами, які страждають від болю в термінальному періоді хвороби і життя. Знання характеристик різних типів дає змогу адекватно орієнтуватися у виборі болезаспокійливих засобів та оптимізувати лікування.
Людмила-Оксана Андріїшин, головний лікар Івано-Франківського обласного клінічного хоспісу, асистент кафедри ЗПСМ ФПО Івано-Франківського національного медичного університету, керівник навчально-методичного центру хоспісу
