Андрій Віленський: НСЗУ посилить моніторинг, щоб змінити поведінку надавачів послуг в інтересах пацієнтів

ПМГ-2021 стартувала з 1 квітня, але підписання договорів досі триває. Скільки закладів пройшли випробування підвищеними вимогами й скористаються гнучкими тарифами, чому на ковід-пакети підписуються тільки до червня і чи варто медикам розраховувати на підвищення зарплат?

Хто й коли отримає кошти від НСЗУ?

ВЗ Які основні підсумки цьогорічного контрактування закладів?

— Уже підписані усі договори із надавачами первинної медичної допомоги, а їх понад 1800, а також усі договори із центрами екстреної медичної допомоги. Крім того, підписали понад 300 договорів із закладами, що надають стаціонарну допомогу пацієнтам з COVID-19 і майже стільки ж за напрямом вакцинації від коронавірусу. Щодо спеціалізованих медзакладів, 1990 з них підтверджено пропозиції, підписання договорів відбувається дуже динамічно, в режимі «без вихідних», заклади вже почали отримувати кошти.

ВЗ Чому терміни підписання договорів затягнулася?

— Звичайно, хотілося б, щоб все спрацювало як годинник і до 1 квітня заклади підписали всі договори. Однак для затримок існували об’єктивні причини — постанова Кабміну №133 щодо реалізації Програми медичних гарантій набула чинності лише 25 лютого, тобто терміни підписання договорів були дуже стислими. Також довелося додатково вирішувати питання щодо виконання закладами умов інклюзивності – на це потрібен був час, а інколи й подвійна робота. Постанова, котра відклала ці вимоги до 1 липня 2021 року, набула чинності у другій половині березня, деякі заклади повторно подавали свої пропозиції. Переважно проблема інклюзивності торкнулася первинки й ми розуміли ризики для цих закладів, тому подбали про те, аби це не позначилося на їх фінансуванні – центри ПМСД вже отримали гроші за квітень.

ВЗ А як виживають інші заклади, які ще не законтрактовані?

 — Наразі завершується фінальна стадія підписання договорів для спеціалізованих закладів, вони вже почали отримувати і надалі отримуватимуть гроші, переважна більшість — у травні за результатами роботи в квітні. Законтрактовані всі 25 центрів ЕМД, вони отримають нові виплати також у травні. Адже нинішній тариф на їхні послуги передбачає наявність коригувального коефіцієнта залежно від навантаження служби в тому чи іншому регіоні у зв’язку з подоланням наслідків COVID-19, який розраховується за підсумками роботи за попередній місяць. Де був більший рівень захворюваності, там отримають і більше грошей.

Вимоги підвищилися, охочих законтрактуватися стало більше

ВЗ У ПМГ-2021 підвищено вимоги до підписання договорів практично на всі пакети послуг. Деякі керівники закладів говорили, що це стане перешкодою для контрактування.

 — Однак цього не сталося. Навпаки, цьогоріч НСЗУ отримала більше пропозицій від закладів майже за всіма напрямками. Це свідчить про те, що мережа закладів охорони здоров’я, яка надає послуги в межах Програми медичних гарантій, розширюється. І це добрий знак — покращується доступ пацієнтів до гарантованих послуг. При цьому НСЗУ робить основний акцент на їх якості, котра забезпечується в тому числі й наявністю достатньої кількості кадрів, обладнання і технологій. НСЗУ не може вимагати від КНП того, що не передбачено ліцензійними умовами та іншими галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я. Тому вимоги до спеціалізованих та високоспеціалізованих послуг дійсно підвищилися, але вони не виходять за межі стандартів і клінічних протоколів, а лише «підтягують» до їх дотримання. Наприклад, заклад який береться лікувати новонароджених з надзвичайно малою масою тіла, повинен мати все необхідне для порятунку таких дітей, а не просто заявити про наміри. Хоча існує певний ризик повторення минулорічної історії, коли близько 500 стаціонарних закладів на момент підписання договорів не могли виконати елементарних базових вимог. Наприклад, у деяких лікарнях не було навіть пульсоксиметра! Тому якщо хочемо домогтися якості медичної допомоги, її потрібно наблизити до стандартів.

Прикрасити реальний стан речей уже не вдасться?

ВЗ Чи не станеться так, що заради контрактування деякі заклади «домалюють» обладнання та кадри, яких наразі у них немає?

— Ми проводимо моніторинг даних. Раніше це були переважно автоматичні перевірки. Цьогоріч почали перевіряти виконання умов договорів у реальному режимі й дійсно виявляємо випадки, коли заклади в документах вказують одне, а на повірку виявляється зовсім інше. В такому разі НСЗУ може прийняти рішення щодо обмежень договору чи навіть його розірвання. Надалі ми посилюватимемо функцію моніторингу, щоб змінити поведінку надавачів послуг – вони змушені будуть надавати достовірну інформацію. Водночас це позитивно вплине на ставлення закладів до пацієнтів, адже саме в їхніх інтересах укладаються договори. Тож і допущені в них порушення є предметом особливої уваги НСЗУ.

Паперова звітність роздута в 10 разів?

ВЗ А що засвідчив моніторинг щодо кількості наданих закладами послуг – вона зменшилася чи збільшилася?

 — Для планування ПМГ, щоб розрахувати кількість послуг, які надаватиме той чи інший заклад в рамках пакетів, ми враховували статистику за 2019 і 2020 роки. Відстежувалися дані електронної системи охорони здоров’я й ті, що були зібрані до її запуску. Тож якщо, наприклад, торік ми отримали дані про 103 млн консультацій на амбулаторному рівні у 2019 році, то в ЕСОЗ за 9 місяців 2020 року їх було зафіксовано лише 10 млн. Безперечно, пандемія зменшила кількість візитів до вузьких спеціалістів, але ж не настільки! Тобто ми розуміємо, що реальні цифри суттєво відрізняються від паперової статистики. Також ми усвідомлюємо, що цьогоріч пандемія негативно вплине на потік планових пацієнтів, тож застосуємо додаткові коефіцієнти, аби фінансування закладів було справедливим.

Як вибрати поміж рівних?

ВЗ Чи намагаються заклади підписати більшу кількість пакетів, ніж торік і як НСЗУ вибирає, кому з них надати перевагу, якщо всі вони відповідають прописаним вимогам?

— Так, заклади скористалися можливістю отримати договір із ширшим спектром пакетів послуг, розуміючи, що це додаткові гроші. НСЗУ не може відмовити у контрактуванні жодному закладу, який подав пропозицію за тим чи іншим пакетом послуг і має всі підтвердження відповідності вимогам. Тобто права вибору поміж конкурентами у нас немає. Але ми дійсно обмежені тим обсягом коштів, які виділені на Програму медичних гарантій, тож маємо раціонально розподілити їх між пакетами послуг. Відтак, коли закладів з пропозиціями більше, або ж кількість послуг у системі перевищує заплановану, ми застосовуємо коригувальний коефіцієнт для забезпечення збалансованості бюджету, тож і тарифи на ці послуги пропорційно знижуються. Торік це вже практикувалося, коли багато закладів подали пропозицію на пакети реабілітації. Оскільки всі вони відповідали вимогам, договори були укладені, але тариф зменшили. Наступного разу заклади зважуватимуть, чи вигідно їм надавати такі послуги, чи можливо, краще перейти на інші. Та й підвищення вимог певним чином регулюватиме «відбір» — хто не спроможний забезпечити високі стандарти, той не конкурент.

Приватники обирають первинку, первинка – нові пакети

ВЗ Чи побільшало серед законтрактованих закладів приватних клінік і на які саме пакети вони претендують?

— Вони контрактуються майже на всі пакети, але найбільше – на послуги ПМД (близько 1/3 закладів, які уклали договір на цей вид послуг, є приватними або ж це лікарі ФОП). Також комерційний сектор охоче укладає договори на пакети гемодіалізу та пріоритетні амбулаторні послуги (ендоскопічна діагностика). Тому коли нам докоряють несправедливістю капітаційної ставки для первинки, хотілося б зауважити, що «приватників» у цьому секторі більшає, бо їх влаштовує такий тариф як достатній для досягнення позитивного результату свого бізнесу. І це важливий аргумент на рахунок обґрунтованості капітаційної ставки. Інше питання – чи ефективно комунальні заклади первинки витрачають отримані «за пацієнтами» кошти. Багато прикладів, коли кількість підписаних декларацій у кількох КНП однакова, а середня зарплата медпрацівників — різна. Тож винна не капітаційна ставка, а менеджер закладу, який приймає неефективні рішення.

ВЗ Чи охоче відгукнулася «комунальна» первинка на нові пропозиції ПМГ?

 — Так. На нові пакети надійшло понад 700 пропозицій. Це не більшість закладів ПМД, але достатня кількість для того, аби надавати такі послуги й створити відповідну мережу охоплення ними. Наприклад, зацікавленість в амбулаторному лікуванні туберкульозу обумовлена досить високим тарифом, а також коригувальним коефіцієнтом: якщо пацієнт одужав, то за останній місяць його ведення заклад отримає суму вдвічі більшу за тариф. Таким чином ми стимулюємо досягнення результату. Тож коли законтрактовані на ці послуги заклади первинки почнуть отримувати кошти, інші також захочуть працювати за таким пакетом.

Чому зарплата «прихована» у вартості послуг

ВЗ Що заважає визначити частку зарплати у тарифах, щоб мінімізувати вплив неефективного менеджера на справедливу оплату праці?

— Це питання дискутабельне. На сьогодні існує механізм регулювання оплати праці лікарів, потрібно лише ефективніше користуватися ним. Керівник має запропонувати фінансовий план закладу, власник – його затвердити. Всі параметри повинні викладатися в цьому документі, їх виконання має бути обов’язковим. Однак цим інструментом заклади, а особливо їхні власники, користуються обмежено – у кожного керівника може бути своє бачення, що саме розвивати на перспективу, і це не завжди економічно виправдано. Якщо ж ми говоримо про ринкові умови, то тут працюють механізми конкуренції, за яких відпадає потреба в жорсткому зовнішньому регулюванні. Тобто аби залучити кращого лікаря, керівник закладу має запропонувати йому вищий рівень оплати праці. Наразі в регіонах вже розгортається справжня конкуренція за лікарів-анестезіологів. Це «на руку» спеціалістам, які зараз вкрай потрібні, вони мають можливість отримувати достатньо високу зарплату.

Тому в цілому запровадити механізми регулювання зарплати через частку у тарифі можливо, але до цього слід підходити виважено, щоб марно не витрачати кошти на підтримку неефективних закладів і нову зрівнялівку в оплаті праці, коли фахівці отримуватимуть рівні частки від тарифу на послуги, незалежно від того, яку якість при цьому вони забезпечили. Краще створювати стимули, щоб у закладах зростала кількість пацієнтів, відтак і коштів, а керівники змогли пропонувати вищу зарплату лікарям, які дійсно потрібні.

Парадокси нових реалій

ВЗ Вже є приклади того, що найкращі або найпотрібніші фахівці отримують більше?

 — Сьогодні суттєво зростає зарплата в службі ЕМД. Наприклад, у Чернівецькій області середні зарплати лікарів служби наближаються до 30 тис. грн. Але знову ж таки питання до менеджерів – чому це відбувається не в усіх регіонах, адже тариф для всіх однаковий. Більше того, для ЕМД він нараховується за капітаційним принципом — чим більше населення в регіоні, тим більше коштів отримує служба. І раптом у лідерах опиняється не найбільш населений регіон як підтвердження того, що рівень оплати праці персоналу залежить від керівника.

Серед багатопрофільних лікарень середньомісячні витрати на оплату праці лікаря, наприклад, у Хмельницькій інфекційній лікарні становлять понад 32 тис грн. У Криворізькому дитячому фтизіоортопедичному реабілітаційному медичному центрі — майже 32 тис грн.

У Дніпровській обласній клінічні офтальмоллогічній лікарні — понад 30 тис грн. У Київському обласному онкодиспансері — 27,5 тис грн. Всі ці дані відриті і їх можна побачити на сайті НСЗУ.

Деталізація ПМГ й гнучке фінансування вже в дії?

ВЗ Запровадження коефіцієнтів до тарифів — це обіцяне «гнучке фінансування» закладів?

— Завдяки впровадженню коефіцієнтів ми регулюємо дві речі: истимулюємо якість надання послуг, а також розвиток закладів. Наприклад, підвищувальний коефіцієнт до пакета радіологічного лікування онкохворих (1,5) передбачено для закладів, які мають лінійний прискорювач, гамма-ніж або кіберніж. І вже зараз регіональні онкоцентри починають закуповувати лінійні прискорювачі – це більш ефективна і безпечна технологія. Ще один коефіцієнт – у пакеті лікування онкогематології у дітей, оскільки воно більш дороговартісне. Крім того, запроваджуються коефіцієнти за складність. Зокрема, в пакетах послуг психіатричної допомоги, в пріоритетних пакетах (передусім лікування інсультів із застосуванням тромбекстракції), а також у «звичайних» амбулаторному та стаціонарному пакетах. Наприклад, коефіцієнт за складність виплатять, якщо в амбулаторних умовах буде зроблено малоінвазивні операції. У стаціонарному секторі він передбачений закладам, які готові надавати хірургічну допомогу цілодобово. У майбутньому Програма медгарантій буде ще більше деталізована.

Як заробляти гроші й кому їх рахувати?

ВЗ Чи будуть доплати за якість?

— Ми запроваджуємо індикатори якості послуг за окремими напрямами (поки що у тестовому режимі) й відповідні коефіцієнти. Для первинки це індикатор вакцинації дітей до 6 років проти кору, паротиту та краснухи. Якщо заклад його досягне, то отримає додаткові 5% до свого річного бюджету. Бюджети великих центрів ПМСД досягають 50 млн грн, тож 5% — це достатньо велика сума, яка може бути використана на розвиток закладу й підвищення рівня зарплати. Другий індикатор якості, передбачений для ЕМД — за дотримання «правильних» маршрутів пацієнтів з інфарктами та інсультами. Якщо центр ЕМД спрямовуватиме переважну їх більшість у заклади, що мають відповідний договір з НСЗУ, він так само отримає 5% до свого річного бюджету. Нині бюджети деяких центрів ЕМД становлять кількасот мільйонів гривень, тож за досягнення згаданого індикатора можна додатково отримати десятки мільйонів гривень й спрямувати їх на оновлення автопарку, зарплати персоналу тощо. Час покаже, чи скористаються вони таким шансом.

ВЗ Однак деякі керівники обурюються вимогами звітувати про кошти на рахунках закладів, адже їм обіцяли автономію у господарюванні й розпорядництві заробленими коштами.

 — НСЗУ не втручається в господарську діяльність підприємств, але ми є тим органом влади, який розподіляє кошти державного бюджету між закладами згідно з договорами, тож і відповідає за їх ефективне використання. А заклади, які отримують кошти платників податків, мають бути підзвітними – куди і як вони їх витрачають. НСЗУ оприлюднює дані про доходи й витрати законтрактованих закладів охорони здоров’я в окремому дашборді на сайті Служби. І кожен громадянин може з ними ознайомитися. Це публічні фінанси, прозорий процес їх контролю, тож «образам» тут не місце. З іншого боку, ми бачимо, що КНП приймають абсолютно різні рішення стосовно використання таких коштів. Деякі оновлюють парк медичного обладнання чи автотранспорту. Є приклади, коли радикально підвищується рівень оплати праці. Окремі ж заклади зберігають кошти на рахунках, можливо, вони планують зробити ремонтні роботи, великі закупівлі тощо. Однак якщо у затвердженому фінансовому плані не було передбачено такого накопичення і заклад має фактичний нерозподілений прибуток, тоді це — невикористаний ресурс для надання медичних послуг, підвищення рівня оплати праці персоналу, закупівлі ліків, витратних матеріалів тощо. НСЗУ надає суспільству прозору інформацію, як насправді підприємство розпоряджається коштами. А відповідальність за це лягає на керівника закладу і власника, який повинен контролювати ситуацію та приймати відповідні рішення.

Тарифи підвищують, послуги — в дефіциті?

ВЗ Наскільки підвищилися тарифи в цілому, бо дехто стверджує, що їх просто помножили на рівень інфляції.

 — Тарифи підвищилися на всі види послуг. Базовим принципом їх підвищення дійсно було врахування коефіцієнту інфляції. Але по пріоритетних послугах тарифи зросли значно більше, до того ж до них застосовуються додаткові коефіцієнти. Наприклад, тариф для діагностики і лікування туберкульозу становить 40 тис. грн. Це майже вдвічі більше, ніж відповідний тариф 2020 року. Тобто там, де потрібно було стимулювати надання медичної допомоги, тарифи зросли суттєво.

Усі заклади працюватимуть в рівних умовах

ВЗ Торік на порятунок лікарень було виділено перехідне фінансування. З 1 квітня його скасували, чим компенсувати ці втрати?

— Тут важливо визначитися з підходами до фінансування закладів охорони здоров’я. Фінансування за результат не передбачає жодних підтримуючих доплат. Скільки КНП надало послуг, яка їх якість, стільки й отримало грошей. Цей принцип є справедливим — усі заклади працюють в рівних умовах і конкурують за кількістю та якістю наданих послуг. Фінансування за старим принципом медичної субвенції часто обертається нераціональним витрачанням коштів. Бо заклад може не надавати необхідні населенню медичні послуги, або ж надавати їх у недостатній кількості чи якості, але при цьому держава чомусь має його підтримувати. За особливих умов і на певний період – так. Наприклад, 2020 рік був перехідним у плані реформ, тож закладам потрібна була фінансова «подушка», доки вони навчаться працювати в нових умовах. Однак такий механізм не стимулює працювати в інтересах пацієнтів, розвивати нові технології та підвищувати сервіс послуг. До того ж цього річ ми маємо обмеження по бюджету ПМГ, багато коштів спрямовується на ліквідацію наслідків пандемії коронавірусної хвороби. Тому пакети так званого перехідного фінансування не продовжені. У закладів було достатньо часу, щоб перелаштуватися на нові умови роботи, забезпечити відповідне оснащення, підписати договір за більшою кількістю пакетів і в такий спосіб поповнити свій бюджет. Більшість закладів на це спромоглися.

Ковід-пакети й доплати медикам «прив’язані» до карантину

ВЗ З 1 квітня скасували ковід-пакети для екстренки. Стаціонарні заклади побоюються, що вони — наступні.

 — Ми укладаємо договори на стаціонарне лікування пацієнтів з COVID-19 до завершення дії карантину плюс ще на 1 місяць, тобто до кінця травня (на момент початку активної кампанії з контраткування). Нині карантин продовжено до кінця червня, тож доведеться як торік укладати додаткові угоди із закладами. Наразі нам вистачає коштів на оплату за тарифами, визначеними постановою Кабміну № 133. Надалі Уряд виділить додаткові кошти й НСЗУ продовжить фінансувати заклади за ковід-пакетами до завершення карантину. Тобто ніщо не скасовується й не змінюється в цьому плані.

ВЗ Чи буде збережено принцип обов’язковості ковід-доплат медикам, які їх досі отримували?

 — У тарифи закладено доплати до 300% зарплати працівникам, які безпосередньо надають допомогу пацієнтам з COVID-19. Також ця вимога прописана в умовах закупівлі послуг, тобто є частиною договору. Отож кожен заклад повинен виконати ці зобов’язання перед своїми працівниками. Та оскільки НСЗУ не втручається в господарську діяльність КНП, а керівники самостійно приймають рішення, в цих питаннях дуже важливий контроль з боку власників закладів.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»