Підхід до лікування ГРВІ у дітей варто переглянути, зводячи до мінімуму антибіотикотерапію — з огляду на резистентність, це стало суворою необхідністю. 8 жовтня пройшов дев’ятий щорічний Конгрес педіатрів України «Актуальні проблеми педіатрії», де цьому питанню було присвячено чимало уваги не лише педіатрами, а й отоларингологами та інфекціоністами.
Досить експериментів над дітьми
В.Г. Майданник — завідувач кафедри педіатрії №4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, віце-президент Асоціації педіатрів України:
«Гострі респіраторні вірусні інфекції складають до 90% патологій у дитячому віці. Щорічно в Україні реєструється близько 5 млн випадків ГРВІ та грипу і захворюваність дітей значно вища, ніж дорослого населення. У структурі респіраторних захворювань домінують віруси (75-80%): нараховується більше 200 вірусних агентів, що здатні спричинити респіраторні прояви. В першу чергу уражуються верхні та нижні дихальні шляхи — від рино-фарингіту до бронхітів і пневмоній.
Сучасна стратегія лікування дітей із вірусними респіраторними захворюваннями базується на постулаті: менше ліків і тільки найнеобхідніші. Мова йде про зведення до мінімуму антибіотикотерапії і застосування якісної противірусної терапії. Незважаючи на те, що останні роки скрізь говорять, що антибіотики у такому випадку зайві, лікарі їх все одно призначають. Наприклад, за даними дослідження, проведеного у Малайзії, 70% лікарів приватного сектора наполягають на застосуванні антибіотикотерапії. Я бачу лише одну причину — таким чином лікарі страхують себе. В Україні частота призначення антибіотиків теж залишається досить високою. Лікарі повинні розуміти: такі «експерименти» можуть мати місце тільки з дітьми із дуже міцним здоров’ям, які здатні витримати й антибіотики, і сам вірус.
Що стосується противірусних препаратів із доведеною дією, які повинні складати основу лікування, то їх, на жаль, існує набагато менше, ніж антибіотиків. Більшість сучасних противірусних препаратів мають високу токсичність. Це суттєво обмежує їх використання у дитячій практиці. Велика частина препаратів рекомендована до використання лише в умовах реанімаційного відділення із контролем за динамікою. Противірусна хіміотерапія грипу А і В — це препарати на основі озельтамівіру та занамівіру. Але в показах повинна бути висока вірогідність грипозної етіології в поєднанні з високим ризиком несприятливого результату. Тобто при РС-вірусній інфекції препаратами вибору повинні бути інгібітори полімерази. Але вибір їх також не великий, а кількість побічних впливів, навпаки, суттєва.
Що стосується інших препаратів, які достатньо широко призначаються лікарями, то більшість їх неефективна з точки зору доказової медицини. Але токсичність значно менша, ніж у препаратів, що я перерахував вище.
Ще одна група ліків, яка буквально тонами закуповується в аптеках під час сезону ГРВІ, — інтерферони. З патогенетичної точки зору їх застосування є доречним, оскільки вони стимулюють резистентність до реплікації вірусів у всіх клітинах, велику експресію антигенів та інші ефекти. Ще одна їхня особливість — вони меншою мірою впливають на інфіковану клітину, але захищають неінфіковану, здорову, тим самим запобігаючи поширенню інфекції. Але доведених клінічних ефектів у них також мало. Крім того, інтерферон — білок із достатньо великою молекулярною масою, яка заважає йому проникати скрізь стінки кишечнику. Тому його терапевтичний ефект під сумнівом.
Якщо перейти до питання, що все ж таки можна рекомендувати для терапії вірусних захворювань у дитячій практиці, я б віддав перевагу препаратам інозиту. Вони мають противірусну дію, пов’язану зі зміною структури рибосом та інгібуванням вірусної РНК. Противірусна активність цього типу препаратів встановлена для різних типів вірусу грипу, парагрипу, аденовірусів, респіраторно-синцитіального вірусу. Дуже важливий аспект використання інозиту — його імуномодулююча дія. Модуляція імунної відповіді проходить по клітинному типу (стимулюючий вплив на активність цитотоксичних Т-лімфоцитів і природних кілерів). Також відбувається посилення проліферації В-лімфоцитів, збільшення синтезу антитіл, збільшення продукції інтерлейкінів та посилення хемотаксису. В результаті такої комплексної дії зменшується вірусне навантаження, нормалізується діяльність імунної системи. Такі препарати рекомендовані дітям від 1 року».
Коли альтернативи немає
Ю.В. Гавриленко — кандидат медичних наук, кафедра оториноларингології, аудіології та фоніатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика:
«Будь який запальний процес вірусної природи починається зі слизової оболонки носа. До 90% пацієнтів із ГРВІ за даними КТ і МРТ мають катаральне запалення навколо носових пазух. Крім того, 0,5-2% ГРВІ ускладнюються бактеріальним синуситом. На сьогодні у країнах СНД існує класифікація риносинуситів за причиною виникнення, тяжкістю перебігу, характером збудника та поширеністю процесу. За кордоном класифікують вужче — за тривалістю перебігу. Анатомо-фізіологічні особливості верхніх дихальних шляхів у дітей різні, адже формування лицьової частини черепа триває до 12 років. У перші 4 роки найчастішою формою синуситів є етмоїдит (до 92% всіх випадків). Потім поступово збільшується питома вага гайморитів, фронтитів і сфеноїдитів. У дітей старших 12 років запальні зміни можуть відбуватися у будь-якому із синусів.
У своїй доповіді я хочу зупинитися на прикладних речах, якими повинні володіти педіатри, сімейні лікарі, котрі першими оглядають і лікують дітей. У них повинен бути такий простий прилад, як отоскоп. Змінюючи «воронку» на приладі, можна оглядати не тільки дитячі вушка, а й ніс. Зупинюся на картині риносинуситу, яку має побачити лікар у носі дитини. Нещодавно до мене звернулася стурбована мати і сказала, що вона розгледіла у носі дитини кульку — маленький мішечок, який вона вважає пухлиною і вимагає видалити. Ця «кулька» і є клінічним проявом гострого запалення слизової оболонки носа. Допоміжна діагностична ознака на користь риносинуситу — наявність ексудату вище нижньої носової раковини. Діагноз ставиться не на основі рентгенологічної картини, а з клінічними проявами: виділення з носа, утруднення носового дихання, головний біль. Вже по цій симптоматиці можна запідозрити риносинусит і вчасно підібрати терапію. Рентген чи КТ не призначаються під час першого звернення. До цих методів ми вдаємося, коли лікування малоефективне. Основа терапії риносинуситів — антибіотики. Згідно із сучасними рекомендаціями, ми віддаємо перевагу препаратам амоксициліну, курсом не менше 10 днів, оскільки у процес часто залучаються й інші ЛОР-органи. Навіть за умови гарного клінічного ефекту ми не радимо батькам самовільно припиняти чи переривати курс лікування. Альтернативні препарати — макроліди».
Кожні три дні ми втрачаємо від пневмонії одну дитину
Л.І. Чернишова — професор, завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний дитячий імунолог МОЗ України:
«Хочу поділитися результатами досліджень, які в Україні були проведені вперше. Мова йде про резистентність пневмококів до антибіотиків. Чому ми порушуємо це питання сьогодні? Пневмококи спричиняють загрозливі інвазивні захворювання. Наприклад, за даними МОЗ, щорічно реєструється близько 2 тисяч випадків гнійних менінгітів, 80 тисяч випадків пневмонії, на яку переважно хворіють діти до 6 років. Кожні 3 дні ми втрачаємо від пневмонії 1 дитину. Світова статистика ще страшніша: кожні 20 секунд від цього захворювання помирає дитина. Після перинатального періоду — це лідер по смертності серед усіх дитячих захворювань.
Є багато серотипів і серогруп пневмококу. І до сьогодні ми не знали, які з них є в Україні і як вони реагують на антибіотики. Нарешті у нас з’явилася можливість провести таке дослідження. Нині ми обстежили 457 дітей. Із них 242 — «соціально активні» діти і 215 — «домашні», які не відвідують дитячі заклади. Використовувалися такі методи дослідження: культуральний, ПЦР, диско-дифузійний метод для визначення чутливості до антимікробних препаратів та ПЛР з електрофоретичною детекцією в агарозному гелі для серотипування. Цікаво те, що коли ми використовували лише культуральний метод, тільки 21% дітей виявлялися носіями пневмококів. Після ПЦР цей показник зріс до 54%, тобто носієм є кожна друга дитина. Діти, які відвідують колективи, з більшою вірогідністю є носіями пневмококів.
На сьогодні ми виділили 10 серотипів пневмококів, які зустрічаються у дітей. Також ми перевірили чутливість до антибіотиків. Найбільша стійкість пневмококів спостерігалась до ципрофлоксацину, оксациліну, цефтриаксону, триметоприму. Кожний десятий штам пневмококів був резистентним до популярного нині амоксициліну. За сучасними рекомендаціями: якщо рівень резистентності до антибіотика ≥ 25% всіх виділених штамів — клінічне використання антибіотика не доцільне!
Ми дослідили «поведінку» серотипів, асоційованих із резистентністю до пеніцилінів. Багато штамів резистентні до оксациліну, а до амоксициліну резистентні тільки два штами (23F та 19F). Серед серотипів, асоційованих із резистентністю до макролідів, — один має резистентність до азітроміцину і чотири до еритроміцину.
Окрім цього нас цікавило, як таке носійство було пов’язане з іншими захворюваннями у дитини. Для прикладу ми обрали гострий середній отит в анамнезі — майже 30% дітей були носіями пневмококів. Також ми виявили, що діти-носії пневмококів достовірно частіше хворіють у подальшому як на середній отит, так і на патології мигдаликів.
Дане дослідження продовжуватиметься і, можливо, викличе зміни у протоколах лікування. Адже втрачати таку кількість дітей від пневмонії — неможливо. У багатьох країнах вакцинацію від пневмококів введено до календаря щеплень. Усі три існуючі вакцини зареєстровані в Україні, але поки що значаться як рекомендовані».
Вірус як провокатор астми
О.М. Охотнікова — професор, завідувач кафедри педіатрії №1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика:
«Ми живемо в епоху респіраторних вірусних інфекцій. Якщо раніше віруси частіше були асоційовані з бактеріями, то наразі ми маємо вірусно-вірусні ко-інфекції. Найбільш уразлива категорія — діти. Вірус — доведений індуктор і провокатор бронхіальної астми (у 85%). На даний час відомо близько 200 різних вірусних патогенів. За останні роки збільшилася роль РНК-вмісних метапневмовірусу й корона-вірусу та ДНК-вмісного бокавірусу. Сезонність метапневмовірусу — осінь-зима, двох інших — зима-рання весна. В симптоматиці досить рідко зустрічаються малосимптомні, легкі форми. Частіше мова йде про важкі ураження верхніх та нижніх дихальних шляхів (із ризиком бронхіоліту, альвеоліту і пневмонії). Частота таких інфекцій наразі — 20-50%.
Найбільшої уваги заслуговує бокавірус людини. Він вперше виділений у Швеції методом ПЦР у змивах слизу з носоглотки у дітей з інфекціями верхніх дихальних шляхів. Вірус поширений у Франції, Австралії та Японії (діти до 6 років майже всі мають антитіла). Цей вірус зустрічається у 20% у популяції ГРВІ. Частота ко-інфекцій із ним — 32,4%. Клінічна симптоматика типова для ГРВІ, але частіше превалює бронхообструкція. Найбільш важко переносять бокавірус діти до 3 років.
За останній рік на нашій кафедрі були обстежені діти з цими трьома типами вірусів та іншими. У минулому сезоні 52% складав бокавірус, 14% — метапневмовірус. Це діти з першим або повторним епізодом бронхоспазму.
Щодо лікування даних вірусних захворювань. На жаль, більшість противірусних імуномоделюючих препаратів не виправдовують покладених на них надій і не мають доказової бази. Я вважаю, що в перші три роки життя взагалі потрібно звести до мінімуму використання імуномоделюючих препаратів. До речі, у Європі є постанова, згідно з якою дітям до 2 років імуномоделюючі препарати не призначають. Зупинюся на «м’яких» імуномоделюючих препаратах, які можна використовувати у дітей, старших цього віку. Препарати, що мають високі показники імунної відповіді, — імуномоделюючі препарати бактеріального походження. До їх складу входять бактеріальні рибосоми та протеоглікани, які пригнічують небактеріальні збудники. Протеоглікани як природний фактор спричиняють активацію першого важливого клітинного елемента — дендритних клітин, які можуть мігрувати, фагоцитувати і запускати необхідні організму реакції. Дендритна клітина запускає роботу В- і Т-лімфоцитів, у результаті формується реакція, яка заважає вірусу проникати у клітини, розмножуватися і «вбиває» клітини, уражені вірусом. Ще один важливий плюс — такий препарат може зменшити реакцію алергійного характеру (за нашими спостереженнями, препарат достовірно знижував прояви астми у дітей). Окрім того, препарати такого типу не спричиняють побічної дії, пройшли 21 стадію очищення й тому ідеально підходять для використання у педіатричній практиці».
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
