У роки ейфорії, викликаної успіхами антибіотикотерапії, навряд чи хто зважав на пересторогу лауреата Нобелівської премії І.П. Павлова: «Діючи на мікроорганізми, не забуваймо, що вони також мають свої інтереси». Сказане ним десь зі сто років тому виявилося пророцтвом.
Сьогодні антибіотики (АБ) викликають у пацієнтів страх за своє здоров’я, а в лікарів — недовіру. У чому ж причина занепаду ери антибіотиків та які нові засоби можна протиставити наступу резистентних бактерій? В рамках Спільного проекту газети “Ваше здоров’я” та фармацевтичного порталу Pharma.net.ua – “ЛІКИ, ЩО ЛІКУЮТЬ” – ми попросили відомих українських учених висловити свій погляд на цю глобальну проблему.
Ворога треба знати в обличчя
Іван ЧЕКМАН, завідувач кафедри клінічної фармакології та фармакології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член-кореспондент НАН та НАМН України, професор
Хто б міг подумати у 40‑50‑х роках минулого століття, що сьогодні боротьба з резистентністю мікробів стане головним завданням медичної науки і клінічної практики! Лікарі з прикрістю констатують негативні аспекти антибіотикотерапії: алергійні, токсичні реакції, подразнювальна дія на тканини, флебіти, ураження слухового нерва, гепатити, імунобіологічні реакції (кандидоз, дисбактеріоз), тератогенна дія, ембріотоксичність. Стали з’являтися стійкі штами мікроорганізмів — найбільш негативний наслідок АБ-терапії.
Причин антибіотикорезистентності маємо чимало. Зашкодив безконтрольний відпуск антибіотиків, надмірне й неналежне їх призначення, необґрунтована хірургічна перед- і післяопераційна профілактика, поширення резистентних штамів у лікарнях внаслідок неналежної гігієни.
Існують і соціальні причини: використання АБ у сільському господарстві, домашньому побуті (продукти харчування, напої), глобальна міграція людей, а з ними й резистентних бактерій.
Як же долати цю проблему? На часі — розробка раціональної антибіотикотерапії. Маємо предметно зайнятися профілактикою побічних реакцій лікарських засобів. Допоможе справі й розробка комбінованих форм антибіотиків, синтез нових сполук із протимікробною дією.
А ось і новий погляд на проблему: справі могло б зарадити створення препаратів нанометалів — срібла, міді. Маю на увазі розробку нанокомпозитів металів із протимікробною дією, комбінованих препаратів. І, нарешті, синтез антибіотиків нових поколінь, нових хімічних груп (тетрацикліни, цефалоспорини, макроліди, аміноглікозиди та ін.).
Вважаю, що одночасне з антибіотиками застосування бактеріофагів та пробіотиків підвищить протимікробну активність перших, уповільнить розвиток стійких штамів мікроорганізмів.
Отож є над чим попрацювати науці: на часі поглиблене вивчення фізіологічних та біохімічних властивостей мікроорганізмів, аби знайти їх «ахіллесову п’яту», розробка препаратів, які б впливали на механізми функціонування збудників інфекційних захворювань, глибоке вивчення самої природи явища.
Виробимо стратегію протидії
Анатолій ДЯЧЕНКО, професор кафедри гігієни та екології медичного інституту Сумського державного університету, доктор медичних наук
Дещо про природу явища. Наукові дослідження підтверджують, що стійкість до антибіотиків у бактерій виникає внаслідок двох основних механізмів: селекції резистентних до антибіотиків мутантів, які виникають випадково, і горизонтального перенесення детермінантів (генів) резистентності. Вивчення деталей цих процесів та винайдення методів запобігання появі та поширенню стійких до антибіотиків штамів збудників інфекційних хвороб є однією з найактуальніших проблем клінічної медицини сьогодення, бо зараз у світі спостерігається справжній ренесанс інфекційної захворюваності. З’являються нові, невідомі раніше, захворювання, а збудники деяких добре відомих людству захворювань поступово або раптово змінюються, що робить іноді марною вакцинопрофілактику цих інфекцій, або ж значно обтяжує перебіг захворювання. Як приклади можна навести дифтерію та кашлюк.
Добре відомо, що переважна більшість АБ мікробного походження. Їх головне джерело — бактерії, що містяться у ґрунті. У природі завжди, але у дуже малих кількостях, можна знайти АБ, які виробляють ці бактерії. Виникає запитання: яка екологічна роль АБ? Загальноприйнята версія вважає їх частиною складної сигнальної системи бактерій і меншою мірою засобом міжвидової боротьби. Встановлено, що популяція мікроорганізмів ґрунту має величезний за кількістю та розмаїттям резервуар генів резистентності. Але слід також пам’ятати, що більшість представників мікрофлори кишечнику, особливо анаероби, мають саме ґрунтове походження, тобто кишковий мікробіом (сукупність різних видів бактерій певного епітопу) є носієм резистому (набору генів резистентності).
Коли патогенні мікроорганізми потрапляють до кишечнику чи взагалі до організму і спричиняють певне захворювання, хворого починають лікувати АБ. Мікроби володіють цілим арсеналом механізмів, які дають їм змогу долати дію протимікробних речовин. Головний із них — модифікація геному за рахунок мутагенезу та бокового переносу генів (тобто від інших бактерій, які мають ці гени). До мутагенезу вдаються збудники туберкульозу, бо товста зовнішня мембрана мікобактерій різко ускладнює проникнення ззовні рухливих генетичних елементів (плазмід, фагів, транспозонів тощо). Більшість бактерій, перш за все патогенних, використовує горизонтальний транспорт генів, який є не тільки надзвичайно ефективним механізмом набуття стійкості до АБ, але й важливим засобом загальної еволюції мікроорганізмів.
Аналіз бактеріальних музеїв показав, що до початку ери антибіотиків збудники більшості інфекцій не мали генів резистентності до АБ, тому що не було в них потреби. З появою АБ та їх поширенням ситуація різко змінилася. Величезний еволюційний тиск природного добору призвів до появи та поширення штамів патогенів, стійких до АБ та інших протимікробних засобів. Унаслідок цього з’явилися так звані супербактерії, резистентні до багатьох АБ та інших препаратів. Типовим прикладом можна вважати туберкульоз, збудник якого інфікує нині не менше третини всієї світової популяції.
Якщо у 50‑ті роки минулого століття набори з протитуберкульозних препаратів були досить ефективними, то нині лікування 3‑4‑ма препаратами першої лінії часто неефективне через появу високо- та тотальнорезистентних штамів: за даними ВООЗ, у різних країнах від 60 до 90 % осіб уперше інфікуються саме такими штамами мікобактерій.
До супербактерій відносять зараз багато штамів стафілококів, кишкових бактерій та ін. На жаль, природна і невідворотна поява резистентних до АБ штамів бактерій була прискорена не завжди доцільними лікарськими призначеннями, неадекватним лікуванням, поширенням самолікування населення та використанням АБ у тваринництві та птахівництві як ростового фактора та для профілактики інфекцій, адже по харчовому ланцюжку ці АБ потрапляють до організму людини.
Досліджуючи природу явища, нам потрібно виробити й стратегію протидії йому, стратегію лікування інфекційних хвороб. Цього настійно вимагає наша реальність: попри появу у клініці дедалі потужніших АБ, захворюваність та смертність від інфекційних хвороб зростає. За таких умов розробка та запровадження профілактичних програм стає насущною. Серцевиною таких програм може бути істотне скорочення показань для клінічного використання деяких АБ та адекватне лікування, яке б враховувало фармакокінетичні особливості різних класів антибіотиків, а також лабораторні дані щодо чутливості до АБ ізольованих від хворого збудників. Нарешті у випадках відсутності ефекту від окремих АБ слід негайно переходити до комплексної терапії, яка теж має ґрунтуватися на даних баканалізу.
Загроза національній безпеці
Віктор МАРІЄВСЬКИЙ, директор Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевськго НАМН України, доктор медичних наук, професор
Стійкість збудників інфекцій до протимікробних препаратів (антибіотиків, антисептиків та дезінфектантів) набула у сучасному світі такої гостроти, що розглядається економічно розвиненими країнами як загроза національній безпеці. Без узгоджених дій усіх країн велике відкриття ХХ сторіччя — антибіотики — можуть втратити своє значення у зв’язку з поширенням антибіотикорезистентності.
У 2001 р. Всесвітня організація охорони здоров’я оприлюднила Глобальну стратегію зі стримування стійкості до антимікробних препаратів, спрямовану на забезпечення гарантій ефективності таких життєво важливих препаратів, як антибіотики, не лише для нинішнього покоління людей, але й для наступних. В Україні наказом МОЗ від 24.12.2002 р. було створено комісію з контролю за раціональним використанням антибактеріальних та противірусних засобів, яка, на жаль, не розв’язала зазначених проблем. У нашій державі практично відсутні повноцінні багатоцентрові дослідження з етіологічної структури та антибіотикостійкості збудників інфекційних хвороб, замовлені та профінансовані державою.
Фахівці нашого інституту неодноразово вносили пропозиції з питань подолання антибіотикорезистентності до проекту «Концепції державної програми біобезпеки та біологічного захисту на 2015‑2020 роки», який розробила РНБО України і був схвалений розпорядженням Кабінету Міністрів України від 25 червня 2012 р. Тобто, створення національної програми біобезпеки стало реальним. Тепер маємо нагальну потребу в моніторингу, поглибленому вивченні та прогнозуванні стійкості мікроорганізмів до антимікробних препаратів, що лягло в основу розробки науковцями Інституту проекту Положення про референс-центр із нагляду за резистентністю до антибіотиків, антивірусних препаратів, антисептиків та дезінфектантів клінічно значимих мікроорганізмів із використанням методів молекулярної мікробіології. Подібні центри вже створено в Росії та Білорусі.
Створення референс-центру допоможе координувати проведення багатоцентрових досліджень, впроваджувати їх результати в практику; розробляти методичні підходи та рекомендації щодо здійснення мікробіологічного та епідеміологічного моніторингу поширення антибіотикорезистентності. Матимемо змогу визначати питому вагу певних мікроорганізмів, зокрема рекомендованих Європейською системою нагляду та контролю за антимікробною резистентністю (EARSS), вивчати фенотипові та молекулярно-генетичні властивості збудників, найбільш актуальних для лікувально-профілактичних закладів України, та ін. Можна буде аналізувати та прогнозувати антибіотикорезистентність, обґрунтовувати та впроваджувати в практику заходи для стримування поширення антибіотикорезистентних мікроорганізмів.
Що потрібно для боротьби з антибіотикостійкістю збудників інфекційних хвороб? Активна підтримка держави у визначенні стратегічних пріоритетів, відповідного фінансування та його цільового використання.
Підготував Василь КАЛИТА, «ВЗ»
