Апендектомія традиційно вважається першим вибором лікування гострого апендициту. Тим не менш, не безспірним: точаться суперечки щодо можливої альтернативи – проведення фармакотерапії антибіотиками, котра, за деякими джерелами, асоціюється з меншою кількістю ускладнень у пацієнтів із гострим апендицитом, аніж апендектомія. Та чи позбавляє консервативне лікування від рецидивів і небезпечних наслідків гострого апендициту? Слово – доказовій медицині.
Із міркувань гуманізму
Гострий апендицит – один із найпоширеніших у світі станів, які вимагають негайного втручання, і протягом довгого часу таких хворим щонайшвидше проводилася операція. Втім, згодом він став не рятувальним, а «інвазивним і дорогим» методом, який ще й до того ж морально пригнічує пацієнта, особливо якщо пацієнт – дитина.
Взагалі, незважаючи на те що аппендектомія давно є золотим стандартом лікування гострого апендициту, понад 60 років тому повідомлялося про успішне використання антибіотикотерапії як альтернативи хірургічному втручанню. Звісно, за цей час різні професійні товариства намагалися переглянути безліч аспектів надання медичної допомоги, і терапія апендициту не стала винятком.
Ризик рецидиву
Цю тему почали особливо жваво обговорювати після публікації результатів дослідження фінських вчених в 2015 році. В дослідження набрали 530 пацієнтів у віці 18-60 років із підтвердженим КТ неускладненим гострим апендицитом. 273 пацієнти було зараховано до групи відкритого хірургічного втручання, 257 – антибіотикотерапії.
Первинною кінцевою точкою було визначено необхідність в операції через 1 рік після застосування консервативної терапії; вторинними – частота ускладнень (передусім периапендикулярний абсцес) у двох вибірках. Пороговим значенням, яке б вказувало на те, що антибіотикотерапія «не гірша» операції, було обрано 24%. Проте його подолати не вдалося – воно склало 27%, оскільки після року спостереження 70 з 257 пацієнтів із групи консервативного лікування все ж-таки було прооперовано. Й хоча автори розтягнули період спостереження ще на чотири роки, первинна кінцева точка не була досягнута.
Зате за вторинними антибіотикотерапія виглядала набагато привабливіше: частота ускладнень в групі антибіотикотерапії була майже в десять разів менше, ніж у групі хірургічного втручання. Варто вказати схему фармакотерапії, що застосовували фінські фахівці: ертапенем (1 г / добу) протягом трьох діб із подальшим переходом на левофлоксацин (500 мг 1 раз на добу) протягом 7 діб і метронідазол (по 500 мг тричі на добу).
Звісно, результати критикували, й головними закидами в бік «апологетів антибіотикотерапії» стали цілком обґрунтовані претензії – ведення обох груп пацієнтів було неоптимальним. Замість стандартної вже на той час лапароскопії проводилося відкрите хірургічне втручання, у другій же групі застосовувалася важка антибактеріальна «артилерія». Крім того, термін госпіталізації пацієнтів обох груп склав у середньому 3 дні, що для антибіотикотерапії був визнано занадто тривалим.
Тим не менше, на думку авторів, «пацієнти з неускладненим гострим апендицитом, підтвердженим КТ, повинні мати можливість зважено вибирати між лікуванням антибіотиками та апендектомією».
Що і треба було довести
Фактично, більш чіткі акценти у цій дискусії мав розставити мета-аналіз китайських хірургів від 2019 року, який охопив понад 2 500 дорослих пацієнтів (консервативна терапія – 1463, апендектомія – 1288).
Аби порівняти результати між консервативною терапією та апендектомією при лікуванні дорослих пацієнтів із гострим апендицитом, автори відібрали 11 рандомізованих клінічних досліджень, які проводилися протягом останніх 20 років у різних європейських країнах.
Власне, жодної сенсації – мета-аналіз повторив результати фінських фахівців, незважаючи на велику різницю у схемах антибіотикотерапії.
- Пацієнти, які отримували консервативне лікування, мали нижчий загальний показник ефективності та частоту ускладнень.
- Группа консервативного лікування мала вищий коефіцієнт повторної операції.
- Консервативне лікування було пов’язане із дещо меншою тривалістю госпіталізації, ніж апендектомія.
«Наша пісня гарна й нова»
Втім, після цього у 2020 році це питання знову незалежно та паралельно підняли китайські та французькі фахівці. Доцільність нової роботи вони обґрунтовували проблемами у системі охорони здоров’я, котрі викликала епідемія коронавірусу – мовляв, багато «гострих» пацієнтів не мали змоги вчасно отримати належну допомогу, й до того ж навіть якщо антибіотики не рятують від подальшої операції, то хоча б «розвантажать такі забиті лікарні», відтермінувавши неминуче.
Перші вирішили провести ще одне дослідження за участю 1 500 добровольців, другі обмежилися лаконічним аналізом неоднорідних даних (6 рандомізованих досліджень + 2 нерандомізованих проспективних досліджень).
Фахівці із Китаю повідомили, що майже 3 з 10 пацієнтів із групи консервативного лікування потребували протягом наступних 90 днів апендектомії, додавши, що пацієнти із апендиколітом мали більший ризик розвитку ускладнень та потребували в майбутньому апендектомії, ніж ті, хто не мав апендиколіту.
Французькі автори, фактично повторюючи вже відомі й усталені дані, рекомендують хірургам відбирати «правильних» пацієнтів (за допомогою УЗД, КТ або МРТ – що під рукою), лікувати їх антибіотиками (до 10 днів, конкретної схеми не пропонується) та відправляти додому – до кращих часів поки не звільниться операційна.
У залишку
Головний недолік майже всіх цих досліджень – невеликий період спостереження, котрий у більшості випадків становив один рік (автори публікації 2020-го року із Китаю взагалі обмежилися трьома місяцями, спираючись на проблеми коронавірусної кризи).
Докази на користь консервативного лікування апендициту, як і раніше, вперто залишаються, м’яко кажучи, контроверсними. Фактично, застосування тільки антибіотиків для лікування неускладненого апендициту вважалося успішним лише у окремих пацієнтів, які хочуть уникнути хірургічного втручання, і допускали ризик рецидиву. При цьому в таких випадках діагноз неускладненого апендициту мав підтверджуватися за допомогою діагностичної візуалізації (КТ). Тому, аби говорити про обґрунтованість зміни стандарту лікування гострого апендициту, необхідно отримати належні дані у масштабних та контрольованих дослідженнях високого ступеню доказовості.
Втім, у будь-якому випадку, для вітчизняних реалій і запропонована діагностика, і застосовувані антибіотики – надто дорогі, тому навряд чи колись перед нашим лікарем стане подібна проблема вибору. Й з огляду на стратегію скорочення витрат на охорону здоров’я, котру сьогодні активно впроваджують навіть небідні країни, цінність цих – проведених та майбутніх – досліджень буде більш пізнавальна, ніж практична.
Любомира ПРОТАСЮК, спеціально для «ВЗ»
Джерело: JAMA Network, BMC Surgery, The New England Journal of Medicine, NCBI.
