Потік згадувань у ЗМІ, нескінченні соціальні акції, нові закони, пілотний проект — на сьогодні складно знайти популярніший за артеріальну гіпертензію (АГ) діагноз. Причина добре відома: саме це захворювання є основною причиною високої смертності громадян України. Зусилля медичних працівників змінити ситуацію поки що не досягли своєї мети. Тож варто розібратися, що стоїть на заваді ефективному лікуванню АГ.
Смертельна небезпека
Ми вже звикли до словосполучення «висока смертність», але весь жах ситуації стає зрозумілим, тільки якщо подивитись на неї у розрізі інших країн.
Тож, згідно з даними Світової книги фактів (ЦРУ, США) Україна входить до першої десятки держав з найвищими показниками смертності у світі. На 2012 р. у нас приходилося 15,74 смертей на 1000 населення. Гіршою є ситуація тільки в Анголі, Афганістані, Південній Африці та Нігерії. Насторожує і той факт, що з усіх країн СНД нашим сусідом у невтішному хіт-параді є лише Росія, усі інші йдуть зі значним відривом, хоча і входять до першої двадцятки.
Дуже хочеться пояснити ситуацію тим, що в Україні старішає населення. Проте, наприклад, у Японії населення старіше за наше (середній вік японців становить 46 років, а середній вік українців — 40 років), але показник смертності набагато нижчий (3,1). У Польщі, де середній вік такий самий, як в Україні, показник смертності складає 10,2, у Канаді — 8,1.
Основний винищувач населення України — серцево-судинні захворювання. Згідно з офіційною статистикою, на них припадає 65,8% усіх смертей у країні. У той час як у Європі цей показник становить 37,5%.
На думку Євгенії Свищенко, завідувачки відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України», ці дані не є об’єктивними і скоріше говорять про погрішності у статистиці. Адже якщо подивитись на офіційні дані смертності від онкозахворювань, то в Україні цей показник складає 13,3%, у той час як у країнах Євросоюзу реєструється 27,7% випадків.
«Складно повірити в те, що у нас смертність від онкозахворювань удвічі нижча. Скоріше за все, потрібно наводити порядок у статистиці. Але навіть якщо вона і буде ідеальною, все одно серцево-судинні захворювання залишаться головною причиною смертей», — вважає експерт.
За даними ВООЗ, підвищення артеріального тиску «відповідальне» за 13% усіх смертей у світі й до того ж робить внесок у смертність від інших серцево-судинних захворювань, у деяких випадках підвищуючи її удвічі.
На сьогодні, згідно з повідомленнями Центру медичної статистики МОЗ України, на АГ у нас хворіють 12,8 млн осіб.
Секрети пігулки
Виникає запитання: а чи добре в Україні лікуються хворі на артеріальну гіпертензію?
Відповісти на нього можна, подивившись, якими саме препаратами населення найчастіше намагається нормалізувати артеріальний тиск (табл. 1).
Звісно, усі представлені групи антигіпертензивних препаратів мають свої переваги та недоліки. Зокрема, плюси тіазидових діуретиків — це доведена церебропротекторна дія та запобігання розвитку серцевої недостатності. Практично в усіх дослідженнях, де брали участь діуретики, порівняно з іншими препаратами під час прийому діуретиків ризик розвитку серцевої недостатності був менший. Також до переваг цієї групи відносяться кардіо- та нефропротекція, запобігання ішемічній хворобі серця. Але є й серйозний недолік — діуретики справляють несприятливий вплив на обмін глюкози, сечової кислоти, ліпідів.
«Ми довго не знали про те, чи в усіх пацієнтів, які приймають діуретики, підвищується рівень сечової кислоти, і якщо так, чи справляє це поганий вплив на загальний прогноз захворювання. Зараз із цього приводу існує лише одне дослідження SHEP, яке було проведене ще у 90-ті рр. у США. Згідно з його результатами, в осіб з ізольованою систолічною гіпертензією під час лікування діуретиком рівень сечової кислоти у 49 % хворих підвищується на 60 мкмоль/л або більше. При цьому ризик інсульту зменшується на
36 %, коронарних подій — на 27 %. Але, на жаль, переваги лікування артеріальної гіпертензії на тлі суттєвого підвищення рівня сечової кислоти нівелюються», — розповіла
Є. Свищенко. З її досвіду, уникнути таких проблем можна за допомогою препаратів, що виводять сечову кислоту з організму.
Також спеціаліст зазначила, що високий рівень сечової кислоти ніяк не відбився на результатах терапії у пацієнтів з інсультами, що робить виправданим прийом діуретиків за таких станів.
Бета-адреноблокатори тривалий час залишалися улюбленими препаратами серед кардіологів, особливо на Заході. Але у 2003-2005 рр. з’явилися сумніви щодо їх цінності у лікуванні АГ. Виявилося, що бета-адреноблокатори менш ефективно, ніж інші антигіпертензивні засоби, запобігають інсульту (17 % vs
29 %), є метаболічно несприятливими (підвищують ризик розвитку діабету), а також у комбінації з діуретиками є менш ефективними, ніж комбінація амлодипин + периндоприл. Окрім того, вони менш суттєво за інші засоби зменшують ураження органів-мішеней. Виходячи з цього, серед учених зав’язалася дискусія, чи слід їх використовувати для лікування гіпертонічної хвороби взагалі. У результаті Британське товариство гіпертензії прибрало бета-адреноблокатори з групи препаратів першого ряду і рекомендує застосовувати їх лише для комбінованої терапії. Але існує багато показань, за якими вони залишаються першими препаратами:
• гіперсимпатикотомія (висока ЧСС, підвищення систолічного артеріального тиску в молодих людей);
• супутня ішемічна хвороба серця, особливо перенесений інфаркт;
• аритмії;
• серцева недостатність;
• гіпертиреоз;
• мігрень.
З цього переліку можна зробити висновок, що майже половина українських хворих не можуть обійтися без бета-адреноблокаторів.
Антагоністи Са серед усіх антигіпертензивних препаратів мають найсильнішу церебропротекторну дію, суттєво зменшують гіпертрофію лівого шлуночка, окрім того, доведено їх антиатеросклеротичну дію.
«На останньому європейському з’їзді з артеріальної гіпертензії також були представлені дані, згідно з якими антагоністи кальцію найбільш ефективно зменшують варіабельність артеріального тиску, що означає поліпшення стану хворих. Адже у пацієнтів з високою варіабельністю рівень смертності значно вищий», — підкреслила Є. Свищенко.
Інгібітори АПФ відомі своєю органопротекторною дією. Ця група препаратів ефективно запобігає розвитку ішемічної хвороби серця, серцевої недостатності, має виражену кардіо- та нефропротекторну дію, забезпечує суттєвий регрес гіпертрофії лівого шлуночка. Також є докази їх антиатеросклеротичної дії. Важливий момент: інгібітори АПФ — єдина група антигіпертензивних засобів, що мають доведену здатність зменшувати смертність (у середньому на 10%).
Негативна сторона прийому цих препаратів — побічні ефекти у вигляді кашлю, причому у жінок кашель виникає у 2,5 разу частіше, ніж у чоловіків, а у людей східноазіатського походження цей показник ще вищий. Слід зауважити, що у пацієнтів, які кашляли під час прийому інгібіторів АПФ, у 10 разів частіше виникає набряк Квінке.
Блокатори рецепторів ангіотензину ІІ (БРА) також мають церебропротекторну дію, але вона доведена не для всіх представників даної групи. Препарати групи добре зарекомендували себе з точки зору нефропротекторної дії, а також завдяки здатності зменшувати гіпертрофію лівого шлуночка. БРА, як і інгібітори АПФ, мають виражену антидіабетичну дію. Ще один цікавий аспект БРА, який став відомий порівняно нещодавно, — їх можливий вплив на розвиток судинної деменції хвороби Альцгеймера. У Бостоні (США) було проведено дослідження, автори якого проаналізували 800 тис. електронних історій хвороб чоловіків старше 65 років із судинними захворюваннями (інформація з Бази даних Управління по справах ветеранів). У результаті виявилось, що судинна деменція розвивається значно рідше у тих випадках, коли хворий отримував БРА (порівняно з інгібіторами АПФ — на 19%, з іншими групами антигіпертензивних препаратів — на 24%).
У 2011 р. подібне дослідження проводилося у Великій Британії. Матеріалом для аналізу стала база даних лікарів загальної практики за 10 років. Виявилось, що зв’язок БРА із хворобою Альцгеймера є сильнішим, ніж із судинною деменцією. Зі збільшенням дози цей терапевтичний вплив посилювався.
Наразі обговорюється питання, яким є механізм дії БРА щодо профілактики розвитку деменції. Вважають, що ці препарати якимось чином пригнічують утворення бета-амілоїду — патологічної речовини, що замінює функціональні частини нейронів.
У прийомі відмовлено
Оцінити якість терапії можна також за таким показником, як частота відміни окремої групи лікарями або самими хворими.
За результатами дослідження, проведеного італійськими авторами у 2011 р., найчастіше відміняють діуретики. Основна причина — незручність прийому, яка для хворих часто перевищує високу ефективність цієї групи. На другому місці — бета-адреноблокатори. Часто препарати відміняють через побічні ефекти, які здебільшого проявляються набряками на ногах. Згідно з дослідженням, найкраще переносяться інгібітори АПФ і БРА.
Проте на якість антигіпертензивної терапії впливає не тільки склад препарату, але й час його прийому.
З цього приводу також було проведено дослідження хворих на АГ з порушенням добового тиску за участі більш ніж 600 хворих. Розглядалися такі критерії, як рівень смертності, наявність серцево-судинних випадків, стенокардії, реваскуляризації тощо. Виявилося, якщо призначати антигіпертензивну терапію лише вранці, жоден із цих крітерієв не поліпшується. Але якщо призначати хоча б один препарат перед сном, усі показники значно покращуються.
«Тобто, якщо у вас — важкий хворий із порушенням добового тиску, як мінімум один препарат слід призначати на ніч. Мабуть, це пов’язано з тим, що пік дії препарату в такому випадку приходиться на нічні часи, коли у людини найвищий артеріальний тиск. Лікарський засіб сприятиме нормалізації тиску, і завдяки цьому поліпшуватиметься прогноз хворого», — вважає Є. Свищенко.
Два в одному
Згідно із сучасними підходами до лікування артеріальної терапії, найбільш виправданим є застосування фіксованої комбінації антигіпертензивних засобів.
«Ми часто показуємо, яка кількість хворих на АГ зараз лікується. Але ніколи не враховуємо дані про те, скільки з них залишаються неконтрольованими. Тільки в Європі цей показник варіює від 60 до 80%», — відзначив Юрій
Сіренко, головний позаштатний кардіолог МОЗ України, завідувач відділу симптоматичних гіпертензій ДУ «ННЦ Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска НАМН України». На його думку, поліпшити ситуацію може більш широке використання у медичній практиці фіксованих комбінацій ліків.
Згідно з Європейськими рекомендаціями, призначення фіксованих комбінацій двох препаратів можливе у початковій монотерапії у випадках, коли необхідно додавати другий препарат для контролю артеріального тиску, або це може бути першим кроком у лікуванні при високому серцево-судинному ризику, коли бажано досягти раннього контролю артеріального тиску.
«Не слід іти за схемою «спробую один препарат, потім призначу інший, через деякий час — третій». Тепер можна починати одразу з комбінованої терапії. Ефективність будь-якої монотерапії складає 55-60%. Тобто кожний другий пацієнт у результаті повернеться до лікаря через те, що тиск у нього підвищуватиметься знову. Поєднання двох препаратів забезпечує ефективність на рівні 75%. Це означає, що повернеться не кожний другий, а кожний четвертий пацієнт, і контролюватися тиск буде не у 50%, а у 75% населення», — підкреслив Ю. Сіренко.
За його словами, комбінації є більш ефективними, тому що, використовуючи їх, лікар застосовує різні механізми дії, які у підсумку впливають на усі патогенетичні ланки. Раціональна комбінація дозволяє потенціювати ефект одного препарату за рахунок іншого, і в цьому випадку збільшується тривалість дії та нівелюються побічні ефекти обох препаратів.
«Наприклад, антагоністи Са можуть спричиняти тахікардію, а бета-адреноблокатори сповільнюють частоту серцевих скорочень. Раціональна комбінація передбачає, що ці побічні ефекти нівелюються. Або: діуретики спричиняють гіпокаліємію, а БРА сприяють підвищенню рівня калію. Коли ми застосовуємо їх разом, практично ніколи не отримуємо ані гіпер-, ані гіпокаліємії, що доведено клінічною практикою», — поділився досвідом Ю. Сіренко. Він відзначив, що зменшення побічних ефектів також пов’язане з використанням менших доз лікарського засобу у комбінації, аніж у монотерапії.
Взагалі існуючий алгоритм лікування АГ дає лікарю вибір — застосовувати монотерапію у низькій дозі (бажано призначати при помірній артеріальній гіпертензії, низькому або помірному серцево-судинному ризику, звичайному цільовому артеріальному тиску) або комбінацію двох препаратів у низьких дозах (при значному підвищенні артеріального тиску, високому або дуже високому серцево-судинному ризику, низькому цільовому артеріальному тиску).
Міжнародні дослідження останніх років показали, що для досягнення цільового артеріального тиску необхідно декілька препаратів.
За даними епідеміологічних досліджень структура АГ розподіляється в Україні наступним чином: 50 % мають м’яку форму захворювання, друга половина — середню або тяжку. У другій групі пацієнтів монотерапія не буде ефективною. В місті комбіновану терапію приймають 33 % хворих, на селі — 50 %.
«Здавалося б, усе добре, і село у нас лікується за провідними підходами. Але, придивившись уважніше, ми бачимо, що ефективність лікування у селі на 6 % нижча, ніж у містах (табл. 2). Як виявилося, сільські лікарі по інерції все ще призначають застарілі комбінації, ефективність яких дуже низька», — розповів
Ю. Сіренко.
На сьогодні виявлено три групи причин, з яких лікування АГ є недостатньо ефективним (табл. 3).
Працює те, що пацієнт приймає
«Якщо спитати думку лікарів, то вони вважають, що низька ефективність лікування АГ пов’язана з поганою прихильністю до терапії у пацієнта. Фармацевти своєю чергою впевнені, що причина — у відсутності препарата-панацеї, а пацієнт гадає, що винні лікарі й таблетки. Проте є ще інший бік проблеми: ви пишете пацієнтові режим прийому ліків, але при цьому не знаєте, чи буде він його дотримуватись. Терапевт — не стоматолог, він не може бути впевненим у результатах свого лікування», — відзначив Ю. Сіренко.
Таким чином, на чільне місце у лікуванні АГ потрібно ставити такий критерій, як прихильність хворого. Згідно з визначенням ВООЗ, прихильність — це міра, до якої поведінка пацієнта (прийом медикаментів, слідування дієті та/або виконання призначених змін способу життя) відповідає призначеним медичним рекомендаціям. Але, за словами Ю. Сіренка, навіть прихильні пацієнти не додержуються режиму прийому препаратів. І ця прихильність зменшується залежно від кількості прописаних ліків. Зокрема, під час прийому 2-3 таблеток на добу прихильність на 33 % нижча, ніж за прийому однієї, якщо потрібно вживати 7-8 таблеток — приблизно на 50 %. Але є ще один фактор: абсолютно всі хворі на АГ через деякий час припиняють приймати ліки.
«Ефективне лікування залежить від ступеня задоволеності пацієнта. Який препарат працює найкраще? Відповідь дуже проста: той, який приймає хворий. Якщо він прийматиме будь-який антигіпертензивний препарат, ефект буде позитивним. Але як його змусити це робити? Щоб досягти успіху у лікуванні, ми у своїй клінічній практиці повернулися до радянських часів: пацієнт приймає ліки у присутності медичної сестри. І раптом 90 % хворих почали ефективно виліковуватися тими ж таблетками, які раніше їм «чомусь» не допомагали», — розповів Ю. Сіренко.
Експерт наголосив на тому, що фіксовану комбінацію пацієнти також із часом кидають, але роблять це пізніше, ніж коли їм виписується декілька таблеток. До того ж ефективність фіксованої комбінації на 25 % вища.
Згідно з дослідженням SMD, в Україні у 2012 р. серед усіх фіксованих комбінацій антигіпертензивних препаратів найчастіше призначалися іАПФ + діуретики (73,5 % усіх «комбінованих» призначень). Комбінація бета-адреноблокатори + діуретики використовувалася у 8,1 % випадків. Усі інші комбінації призначалися мінімально.
«У нас 12 млн хворих, із них менше 10 % постійно отримують адекватну комбіновану терапію. Близько 40 % пацієнтів, які лікуються за допомогою комбінацій, отримують малоефективну терапію», — підвів підсумки Ю. Сіренко.
Провідні кардіологи країни погоджуються в головному: ефективна терапія АГ — це поєднання правильного вибору препаратів та бажання хворого виконувати рекомендації лікаря. Поки що обидві ці умови в Україні виконуються абияк, незважаючи на масову просвітницьку роботу у ЗМІ та на місцях. Але у силах медичного працівника покращити ситуацію хоча б на 50 %.
За матеріалами Вікторівських читань «Безпечність лікарських засобів і раціональна фармакотерапія»
Марина ЧІБІСОВА,
спеціально для «ВЗ»
