Артеріальна гіпертензія (АГ) — одне з найпоширеніших серцево-судинних захворювань. Частота її виникнення у жінок віком 45-54 роки сягає 54,5%, що лише трохи поступається такій у чоловіків, а починаючи з 55-64 років, збільшується до 74,5% та перевищує відповідні показники в чоловіків (72,3%). І незважаючи на те що частота прийому антигіпертензивних препаратів у жінок вікової групи 55-64 років сягає 78,9%, ефективність лікування АГ становить лише 34,4%.
Патогенез і клінічні особливості
Постменопауза — період від останньої менструації до повного припинення функції яєчників. Він може тривати 5-6 років і зазвичай завершується у 65-69 років. На сьогодні спостерігається значне збільшення тривалості життя жінок і, як наслідок, зростання їх чисельності в постменопаузі. Разом із тим стан серцево-судинної системи (ССС) у цей період стрімко погіршується.
До постменопаузи «захисниками» жіночої ССС є естрогени. Існують численні дані про потенційно сприятливі впливи цих гормонів на нейрогуморальні фактори, що регулюють функцію ССС: зниження активності симпатичної нервової системи та чутливості β-адреноблокаторів, стимуляція вироблення ендотелієм оксиду азоту і простацикліну, зменшення утворення ангіотензину II й експресії рецепторів 1-го типу до нього, зниження рівня ендотеліну-1 й активності ангіотензинперетворюючого фермента. Естрогени позитивно впливають на параметри гемостазу, зменшуючи агрегаційну активність тромбоцитів, рівень інгібітора активатора плазміногену-1, фактора Віллебранда, плазміногену, антитромбіну III і фібриногену. Сприятливі ефекти естрогенів і щодо показників ліпідного обміну: зниження вмісту ліпопротеїдів низької щільності та підвищення рівня ліпопротеїдів високої щільності. Крім того, естрогени збільшують натрійурез. Ці гормони чинять пряму вазодилатуючу дію на артерії, зокрема коронарні. Накопичено дані про позитивний вплив естрогенів на деякі патологічні процеси судинної стінки: зниження синтезу колагену, зменшення міграції та проліферації гладком’язових клітин й експресії адгезивних молекул і рівня хемокінів, що беруть участь у міграції моноцитів у субендотеліальний шар, зниження кількості факторів запалення (С-реактивного протеїну, фактора некрозу пухлин-α), гальмування апоптозу клітин ендотелію. Естрогени покращують чутливість тканин до інсуліну. Разом із тим для них характерні ефекти, спрямовані на затримку натрію і води в організмі: зростання рівня ангіотензиногену в печінці з підвищеним утворенням ангіотензину I і II й індукцією синтезу альдостерону. Однак у фізіологічних умовах у здорових жінок в дітородний період зазначеним ефектам протидіє антимінералокортикоїдна активність прогестерону.
З урахуванням сказаного вище стають зрозумілими наслідки дефіциту естрогенів, одним із яких є підвищення артеріального тиску. До прямих наслідків нестачі естрогенів, які відіграють важливу роль у розвитку АГ, належать: зниження вироблення потужних вазодилатаційних і антиагрегантних факторів (оксиду азоту та простацикліну), активація місцевої (тканинної) ренінангіотензинової системи та симпатичної нервової системи, затримка натрію, формування інсулінорезистентності. Остання слугує ключовим фактором формування порушень вуглеводного, ліпідного і пуринового обміну, системи гемостазу. Нейрогуморальні зміни, пов’язані з менопаузою, сприяють розвитку солечутливої АГ. Описані зміни призводять до виникнення метаболічного синдрому, що обумовлює ще одну особливість перебігу АГ у цій категорії пацієнток і впливає на вибір антигіпертензивної терапії. Розвиток комплексу метаболічних порушень сприяє прискоренню прогресування ригідності аорти. Наслідками цього є зростання центрального систолічного і пульсового тиску, який чинить шкідливий вплив на органи-мішені, а також рання поява відбитої хвилі, що зумовлює підвищення центрального аортального систолічного артеріального тиску. Це збільшує навантаження на лівий шлуночок, спричинює розвиток діастолічної дисфункції, а потім і серцевої недостатності зі збереженою фракцією викиду лівого шлуночка.
До клінічних особливостей перебігу АГ у жінок в постменопаузі можна також зарахувати підвищення короткострокової варіабельності артеріального тиску за даними добового моніторування, підвищення нічного тиску з формуванням патологічних варіантів його добового профілю типів «диппери» і «найт-пікери». Таким чином, особливості патогенезу АГ у постменопаузі можуть мати суттєве значення для пріоритетних рекомендацій з немедикаментозного лікування і вибору антигіпертензивної терапії.
Лікування АГ у жінок в постменопаузі
Представленість жінок у рандомізованих контрольованих клінічних дослідженнях, присвячених АГ, становить 44%, але не в усіх із них проводили аналіз результатів з урахуванням статі. У 31 рандомізованому контрольованому клінічному дослідженні порівняли антигіпертензивну ефективність режимів лікування у чоловіків і жінок, але не надали інформації ані про відмінності протективного ефекту, пов’язаного зі зниженням артеріального тиску залежно від статі, ані про переваги будь-якого класу антигіпертензивних препаратів для переважного призначення жінкам і чоловікам. Отже, визначаючи тактику лікування АГ у жінок в постменопаузі, слід дотримуватися основних принципів, сформульованих у сучасних рекомендаціях із ведення АГ.
Важливими є немедикаментозні методи: достатні фізичні навантаження, відмова від куріння, зниження споживання кухонної солі, дотримання принципів раціонального харчування. Для медикаментозного лікування АГ у пацієнток цієї групи можуть бути застосовані практично всі лікарські препарати, рекомендовані для монотерапії або комбінованої терапії АГ: тіазидні діуретики, β-адреноблокатори, антагоністи кальцію, інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента і сартани. Для використання діуретиків і блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи в лікуванні АГ у жінок в постменопаузі є важливі патофізіологічні підстави, які були описані вище. Крім того, у сучасних посібниках з АГ висловлено єдину думку щодо необхідності комбінованої терапії в більшості пацієнтів з АГ для досягнення цільового артеріального тиску і неможливості судження про резистентність АГ до антигіпертензивної терапії, якщо в її складі немає діуретика. Отже, незалежно від препарату, використаного на старті лікування, у більшості випадків постає питання про призначення діуретиків.
Для лікування АГ рекомендують тіазидні діуретики (ТД) і споріднені, які можуть бути використані і як засіб стартової терапії, і в складі комбінованого режиму лікування. Комбінація блокатора ангіотензин-альдостеронової системи з низькими дозами діуретика є раціональним методом, ефективність якого доведена в численних дослідженнях. До ТД, котрі найчастіше використовують у клінічних дослідженнях, належать хлорталідон, гідрохлортіазид (ГХТ) й індапамід. Кожен представник блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи — інгібітори ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину II (БРА) — випускається у формі фіксованої комбінації з ТД, переважно — з ГХТ, рідше — з індапамідом, і поки лише один азилсартану медоксоміл доступний у якості фіксованої комбінації з хлорталідоном. ТД неефективні в разі зниження швидкості клубочкової фільтрації <30 мл/хв/1,73 м2. У цій ситуації потрібне призначення петльових діуретиків. Стандартні петльові діуретики при лікуванні АГ зазвичай використовують у хворих, резистентних до традиційної терапії. Фуросемід менш ефективний, ніж ТД. Торасемід характеризується менш вираженим піковим ефектом і більшою, ніж фуросемід, тривалістю дії, доступний у формі з уповільненим вивільненням діючої речовини, що розширює показання до його застосування при АГ.
Низькі дози ГХТ (12,5-25 мг/добу) широко застосовували в рандомізованих клінічних дослідженнях і як монотерапію, і в комбінації з іншими препаратами. Програми розробки фіксованих комбінацій блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи з ГХТ підтвердили здатність низьких доз останнього збільшувати антигіпертензивну ефективність іАПФ і БРА, не зумовлюючи погіршення профілю безпеки.
Щодо індапаміду існує велика доказова база використання його в монотерапії і як компонента комбінованого антигіпертензивного режиму. Зокрема «Індапаміду ретард» цілеспрямовано досліджували в жінок у відкритому наглядовому дослідженні й отримали докази його високої ефективності, безпечності та хорошої переносимості. Дослідження з використанням фіксованої низькодозової комбінації периндоприлу в дозуванні 2 мг та індапаміду в дозуванні 0,625 мг обґрунтували переваги стартової терапії з використанням низькодозової фіксованої комбінації з подальшим титруванням дози обох компонентів порівняно зі стратегією монотерапії з послідовною заміною одного класу препаратів на інший або ступінчастої терапії (початкова монотерапія з подальшим додаванням другого препарату для досягнення бажаного ефекту).
Ефективність поєднання блокаторів ангіотензин-альдостеронової системи з індапамідом добре вивчена у великих дослідженнях з оцінкою результатів. Щодо хлорталідону отримана велика доказова база його здатності покращувати результати лікування у хворих на АГ (як у чоловіків, так і у жінок). На відміну від ГХТ та індапаміду фіксована комбінація блокатора ангіотензин-альдостеронової системи і хлорталідону з’явилася недавно. Унікальність її полягає в тому, що другим компонентом є один з найновіших сартанів — азилсартану медоксоміл — з вищою ефективністю щодо зниження артеріального тиску порівняно з іншими сартанами, зокрема олмесартану медоксомілом і валсартаном, доведеною в рандомізованих подвійних сліпих дослідженнях із проведенням добового моніторування артеріального тиску.
Петльові діуретики за силою своєї сечогінної дії перевершують ТД, але поступаються їм у здатності знижувати артеріальний тиск. Найпоширеніші представники цього класу — фуросемід, торасемід і етакринова кислота. Торасемід, як і всі петльові діуретики, пригнічує реабсорбцію натрію та хлору у висхідній частині петлі Генле, але на відміну від фуросеміду блокує ефекти альдостерону. Із петльових діуретиків найчастіше в лікуванні АГ застосовують торасемід у дозі 5-10 мг/добу. Його антигіпертензивний ефект обумовлений зниженням загального периферичного судинного опору за рахунок нормалізації порушень електролітного балансу, в основному — зниження вмісту іонів кальцію в клітинах гладеньких шарів артерій. Варто зазначити, що досягти цільових значень артеріального тиску в разі тривалого застосування торасеміду вдається повільніше, ніж при використанні інших діуретиків, що може бути важливо для пацієнтів літнього віку, особливо тих, хто страждає на супутні цереброваскулярні захворювання. При лікуванні АГ торасемід можна комбінувати з блокаторами ангіотензин-альдостеронової системи, іАПФ і β-адреноблокаторами.
Експерти Американської асоціації серця у 2008 році також рекомендували торасемід як засіб для лікування резистентної АГ. В аспекті обговорюваної теми ця позиція видається особливо важливою з огляду на появу нових даних про більшу поширеність резистентної АГ серед жінок порівняно з чоловіками і пов’язаний із нею несприятливий прогноз. Так, було проведено аналіз баз даних досліджень Women Take Heart (WTH; жінки без ІХС), Women’s Ischemia Syndrome Evaluation (жінки з ознаками/симптомами ішемії) і International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST; жінки з ІХС та АГ). У загальний аналіз були включені результати спостереження протягом 14,3 року за 15 108 дорослими жінками без АГ, із нерезистентною і резистентною АГ. Поширеність резистентної АГ варіювала від 0,4% у дослідженні WTH до 10,6% у дослідженні INVEST. Ризик смерті з будь-якої причини був вищим у жінок з резистентною АГ, аніж у жінок із нерезистентною формою хвороби або без АГ. Отже, поширеність резистентної АГ серед жінок значно варіює залежно від наявності ІХС, при цьому ця форма асоціюється із суттєвим збільшенням ризику смерті з будь-якої причини.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ», за матеріалами rmj.ru
