Реформа-2020 як тотальна трансформація всієї галузі системи охорони здоров’я невпинно наближається. Якщо первинка свого часу намагалася потрапити і в першу, і в останню «хвилю» нових правил фінансування, то заклади вищих рівнів обрали іншу тактику — поспішати не кваплячись. Чи допомогло це їм краще підготуватися до реформи?
Як готуються заклади вторинного та третинного рівнів до реформи-2020?
Ще півроку тому «вісті з полів» змушували дещо сумніватися в тому, що новий режим роботи первинної ланки надихнув госпітальний сектор до якнайшвидшого входження в реформу. Лунало чимало коментарів, що «так просто», як на первинці, не вийде: потрібно дочекатися результатів пілоту і чітко визначених тарифів на медичні послуги, аби добре обдумати доленосний крок. А в той час «бунт на кораблі» охоплював цілі райони або й області. Як змінилася ситуація сьогодні і чи розставлено крапки над «і» в питаннях, котрі викликали найбільшу настороженість медичних працівників? Про це ми попросили розповісти директора Департаменту договірної роботи Національної служби здоров’я України Андрія Віленського.
ВЗ З 1 квітня наступного року галузь житиме в нових реаліях. Яка частина закладів вторинного та третинного рівнів уже готова до контрактування з НСЗУ?
Андрій ВІЛЕНСЬКИЙ, директор Департаменту договірної роботи Національної служби здоров’я України Якщо говорити про виконання першої вимоги, то станом на сьогодні в Україні автономізовано 78,18% закладів, котрі надають екстрену, вторинну та третинну допомогу. Лідирує Полтавщина, хоча це цілком обґрунтовано, адже там триває пілотний проект, за умовами якого і мав змінитися статус лікарень. Однак не набагато відстають від пілотної області Вінниччина та Харківщина. Тому важко зрозуміти, чим керувалися аутсайдери — Луганська, Чернівецька, Запорізька (там не автономізовано жодного закладу обласного значення) області та м. Київ. Хоча в Києві ситуація має швидко й кардинально змінитися: наприкінці жовтня Київська міська рада нарешті прийняла рішення про автономізацію всіх закладів, і вони дружно розпочали процес перетворення на КНП. На це потрібен певний час, але він ще є в запасі.
Щодо комп’ютеризації, то тут ми також спостерігаємо певний «розрив» по областях. Окрім Полтавщини (цю вимогу виконано на 66%) до п’ятірки лідерів ввійшли Чернігівська (56,4%), Львівська (56,1%), Вінницька (54,7%), Сумська (44%) області. Натомість Хмельницька (18,2%), Кіровоградська (16,5%) та Київська (15,1%) області мають набагато нижчі показники, ніж середній по Україні. А він також невисокий — 33,5%, оскільки більшість закладів досі не зареєстровані в електронній системі охорони здоров’я. Час для реєстрації ще є, але зволікати й вичікувати навряд чи варто. Краще орієнтуватися на лідерів, наприклад, на Вінниччину, де 81% закладів вторинного та третинного рівнів уже зареєструвалися в системі.
Узагалі Вінницька область є взірцем ефективної співпраці Департаменту охорони здоров’я, органів місцевої влади і керівників медичних закладів у підготовці до запровадження реформи. Це саме стосується й підключення до МІС. У цілому по Україні цей показник досяг 34,4%, а, наприклад, у Києві, де рівень автономізації невисокий, до МІС підключені 20% медичних закладів. Водночас на Вінниччині таких майже 71% (що більше, ніж у Полтавській області — 66%), на Харківщині — 53,5%, на Кіровоградщині — 53,4%. Значно відстають у цьому плані Рівненська, Чернівецька, Тернопільська й особливо Хмельницька області (в останній показник не дотягує й до 11%).
ВЗ Дехто з керівників нарікає, що не встигає впоратися з усіма завданнями водночас, та й комп’ютеризувати заклад вторинного чи третинного рівня дуже витратно, адже районна лікарня — не амбулаторія.
— Сьогодні найголовніше — автономізація закладу. Із цим треба поспішати. Технічні аспекти можна забезпечувати в процесі контрактування, наприклад, докуповувати комп’ютери та довстановлювати МІС. Ми розуміємо, що все й зразу зробити складно. Тому радимо для початку забезпечити бодай певний мінімум, який допоможе налагодити оптимальну роботу в нових умовах. Для того щоб зареєструватися в електронній системі, закладу достатньо й одного комп’ютера та підключення його до МІС, але ж технічно вносити всю інформацію (направлення, медичні записи тощо) за таких умов нереально. Тому ми рекомендуємо встановити спочатку хоча б по 1 комп’ютеру в кожне відділення лікарні, плюс по одному на кожне робоче місце в консультативних кабінетах, реєстратурі, інших допоміжних службах. Це забезпечить мінімум робочого комфорту, який надалі можна і потрібно буде розширювати.
У деяких областях дбати про це почали ще 2 роки тому, усвідомлюючи, що рано чи пізно потрібно буде стартувати і краще не з «нуля». А є заклади й цілі регіони, які думали інакше, тому їм доведеться надолужувати згаяне в максимально стислі терміни. І тут головне — консолідація зусиль керівників та власників закладів, органів місцевої влади всіх рівнів, які повинні розуміти свою відповідальність. А НСЗУ забезпечить методичну та інформаційну підтримку для виконання «домашнього завдання».
ВЗ Як правильно вибрати МІС, аби не викинути гроші на вітер і не мати клопотів з доступом до бази даних чи входженням до неї?
— Усі МІС влаштовані за одним алгоритмом. Тож питання виникають лише щодо аспектів безпеки, функціоналу, вартості. Заклад має вибрати те, що вважає для себе прийнятним. На сайті ДП «Електронне здоров’я» можна ознайомитися з переліком МІС, їхнім функціоналом.
Ми не в змозі рекомендувати ту чи іншу МІС. Але можемо дати конкретні поради керівнику. По-перше, обирайте систему з офіційного переліку тих, котрим надано право працювати з НСЗУ, тобто вони витримали перевірку і підключилися до центрального компонента електронної системи охорони здоров’я. По-друге, порадьтеся з колегами з первинної ланки — вони вже пройшли це «поле», знають усі плюси й мінуси. По-третє, не вибирайте МІС навмання: зустріньтеся з представниками кількох компаній, з’ясуйте всі питання, важливі для закладу, зважте всі деталі.
ВЗ Після контрактування закладів у медичних працівників з’явиться новий клопіт — кодування за DRG. Як і де їм опанувати цю «грамоту»?
— Наразі для них розроблено відповідну програму дистанційного навчання (вебінари, лекції), реєструємо всіх бажаючих. Станом на 22 листопада НСЗУ отримала майже 4800 заявок, здебільшого від «вузьких» спеціалістів (понад 60% заявників), керівників структурних підрозділів (22%), очільників закладів охорони здоров’я чи їх заступників (14%). Серед зареєстрованих є й викладачі медичних вишів, представники департаментів охорони здоров’я, юристи. Якщо вони активно працюватимуть, то встигнуть вчасно підготуватися і труднощів не виникатиме. Сьогодні всі медичні працівники мають усвідомити: зміни невідворотні, й настав час активно працювати на успішний старт.
ВЗ Чи є підстави так вважати, опираючись на досвід пілотного проекту Полтавщини, який, по суті, обмежився процесом підготовки системи охорони здоров’я до трансформації?
— Дійсно, передусім це досвід, який ми використали для підготовки до змін. Бо оцінити ефективність роботи нового механізму за півроку неможливо. В процесі «пілоту» поведінка закладів змінювалася дуже швидко, але поки що важко вимірювати результати медичних показників. Помітні лише тенденції, й вони позитивні. Наприклад, медичні заклади почали працювати інтенсивніше, обслуговують складніші випадки, витрачаючи при цьому менше часу на утримання пацієнтів на лікарняному ліжку. І усвідомлюють, що головне — якість лікування. Однак зробити остаточні висновки і визначити подальші вектори трансформації системи можна буде тільки за підсумками року.
Насправді пілот на Полтавщині допоміг нам зрозуміти, як розробляти Програму медичних гарантій. Деякі вимоги чи критерії було пом’якшено або підсилено, окремі аспекти зазнали градації. Наприклад, деякі заклади не мають достатньої кількості спеціалістів певного рівня кваліфікації чи сучасного обладнання, але вони працюють, надають медичну допомогу населенню. Відтак визначені пакети послуг було розділено на дві групи — з більшими вимогами, які відповідають сучасній медичні практиці, та звичайні, типові для наших реалій. Це стосується і пакетів пріоритетних стаціонарних послуг (лікування інфаркту міокарда, мозкового інсульту, допомога у зв’язку з пологами, неонатальна допомога), де вимоги для кадрового та матеріально-технічного забезпечення вищі, ніж у більшості закладів, які сьогодні надають допомогу в таких випадках.
Заклади, що відповідають підвищеним вимогам, отримають більше коштів за підвищеним тарифом. Так ми стимулюємо колективи до росту.
ВЗ Чи вже відомо, із якими закладами НСЗУ не укладатиме договорів?
— НСЗУ не контрактуватиме закладів судово-медичної, судово-психіатричної експертизи, центрів крові, адже здійснює оплату за надання того чи іншого виду медичної допомоги. Тому заклади, що не «продукують» медичних послуг, як і раніше, отримуватимуть кошти з медичної субвенції (Законом про Державний бюджет це передбачено).
Також НСЗУ не укладатиме договорів на 2020 рік із закладами НАМН України, оскільки академія не прийняла рішення про їх автономізацію. Так само на сьогодні немає остаточного рішення щодо перетворення на КНП закладів, підпорядкованих МОЗ України (ДУ «Інститут серця», НСДЛ «Охматдит» тощо). У будь-якому разі вони вже не встигнуть провести всі необхідні підготовчі процедури, адже НСЗУ розпочинає контрактування з лютого. І до того часу заклади мають оформити всі документи, подати заяви та пропозиції — НСЗУ розглядатиме їх перед тим, як укласти договір. Після підписання в електронному вигляді заклади мають зареєструвати договір у казначействі, аби отримувати кошти від НСЗУ. На все це відведено 2 місяці, тобто до 1 квітня. Але ми сподіваємося, що це тимчасова ситуація, і у 2021 році зазначені заклади ввійдуть у єдиний медичний простір.
Будь-який заклад охорони здоров’я, який має ліцензію на медичну практику та відповідає вимогам НСЗУ, може подати заяву на певний пакет послуг і укласти відповідний договір.
ВЗ На які ще джерела фінансування, окрім коштів за за надані медичні послуги від НСЗУ, зможуть розраховувати заклади?
— По-перше, лікарню (утримання приміщень, комунальні витрати тощо) фінансуватиме місцева влада як власник. Також заклад охорони здоров’я має право надавати платні послуги згідно із чинним законодавством. Заклад, що набув статусу комунального некомерційного підприємства, може укладати договори з іншими закладами чи контрагентами на надання немедичних послуг. Тут має спрацювати ініціатива керівника, менеджера, який повинен шукати додаткові надходження для успішної роботи.
Окрім того, діятимуть державні програми, котрі фінансуватимуть з держбюджету окремо: придбання лікарських засобів і виробів медичного призначення, лікування певних захворювань (онкологічних, орфанних тощо).
Інфекційні лікарні в наступному році фінансуватимуть за глобальним бюджетом і за пролікований випадок (як і решту закладів). Екстрену медичну допомогу — лише за глобальним бюджетом, як і центри СНІДу, заклади психіатричного профілю, онкологічні та інші спеціалізовані диспансери.
Будь-який заклад охорони здоров’я, який має ліцензію на медичну практику та відповідає вимогам НСЗУ, може подати заяву на певний пакет послуг і укласти відповідний договір — наразі ми не обмежуємо форму власності установи чи її профіль для контрактування. Тому рішення співпрацювати з НСЗУ чи ні приймають винятково керівники і власники закладів.
ВЗ До речі, чи очікуєте напливу приватних закладів у чергу на контрактування?
— Можливі два варіанти співпраці з приватним сектором. Перший — приватні заклади можуть контрактуватися самостійно й укласти договір з НСЗУ про надання медичних послуг. Хоча вони не дуже задоволені запропонованими тарифами, однак ми бачимо їхню зацікавленість у такій співпраці — у системі охорони здоров’я з’являється конкуренція, і випадати з поля зору нікому не вигідно. У зв’язку із цим прогнозуємо певний відтік пацієнтів із комунальних закладів до приватних, як і на первинній ланці. Але в такий спосіб унормується ринок медичних послуг.
Другий варіант — заклади охорони здоров’я комунальної форми власності залучатимуть приватний сектор до надання певних медичних послуг (за місцем провадження діяльності). Наприклад, це можуть бути лабораторні дослідження, променева діагностика тощо. Тобто комунальний заклад отримає кошти від НСЗУ за надання послуги, і якщо в ній є «частка» приватних партнерів, він розраховуватиметься з ними на договірних умовах.
ВЗ А як розраховуватимуться між собою КНП різних рівнів, що «ділитимуть» процес лікування пацієнта, за котрим «ідуть кошти»?
— Тут можливі різні моделі, залежно від конкретного клінічного випадку, який відображатиметься в маршруті пацієнта. Якщо, наприклад, заклад вторинного рівня надав певну послугу пацієнту, але виникли підстави для надання йому іншої послуги на третинному рівні, і обидва ці заклади уклали договори з НСЗУ, вони отримають відповідні кошти. Іноді виникатиме потреба в транспортуванні пацієнта. Наприклад, у пологовому будинку прийняли пологи, але новонароджений потребує інтенсивної терапії на вищому рівні надання медичної допомоги. Тоді НСЗУ оплатить за пологи першому закладу, і за неонатальну допомогу — другому. Договір між цими закладами має упорядкувати, хто забирає і транспортує дитину та хто бере на себе ці витрати. На нашу думку, це має робити заклад вищого рівня, що надалі відповідатиме за стан дитини й отримуватиме кошти за пріоритетними тарифами. Але знову ж таки йдеться лише про заклади, законтрактовані із НСЗУ.
ВЗ У наступному році первинна ланка отримає додаткові кошти. Чи розшириться пакет її послуг і чи контролюватимуть їх якість?
— Пакет послуг залишиться незмінним. В Україні не зовсім правильно розуміють місце первинної медичної допомоги в системі охорони здоров’я. Тож вона ніколи не була в пріоритеті й це призводило до неефективного використання ресурсів на первинну профілактику захворювань, здатних спричинити високу смертність та інвалідність населення. Тому посилення первинної ланки (у тому числі й фінансове) є економічно доцільним та ефективним з медичної точки зору.
Щодо оцінки якості роботи, то це завдання другого етапу трансформації первинки. Адже воно стане можливим, коли ми бачитимемо цілісний маршрут пацієнта на всіх рівнях надання медичної допомоги. На це спрямована реформа-2020, коли практично всі заклади охорони здоров’я в Україні укладуть договори з НСЗУ, будуть зареєстровані в електронній системі, й можна буде відстежити якість роботи кожного з них, а також кожного лікаря та використовувати дієві засоби впливу на підвищення якості надання медичної допомоги пацієнтам у цілому.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
