На початку 90-х років минулого століття абсолютно всі країни пострадянського простору мали практично рівні стартові можливості системи охорони здоров’я і відтоді рухалися кожна у своєму напрямку. Деякі з колишніх республік Союзу успішно «застрахувалися» та випередили своїх сусідів за всіма показниками. За висновком експертів, ще кілька років тому найуспішнішим був досвід Естонії, найбільш невдалим — Казахстану. Але сьогодні й ця держава стоїть на порозі значних змін.
ВЗ Якому відсотку казахів зараз доступна медична допомога та як ви оцінюєте рівень медицини в Казахстані на сьогодні?
Бахіт ТУМЕНОВА, лікар, член Міжнародної федерації організацій із захисту прав людини та права на здоров’я, організатор системи охорони здоров’я Республіки КазахстанАле, за визнанням Організації економічного співробітництва і розвитку, систему охорони здоров’я Казахстану характеризують як хорошу за доступністю: кількість візитів до лікаря і госпіталізацій на душу населення наближається до середніх значень, при цьому черги на планову госпіталізацію за окремими хірургічними втручаннями значно коротші.
ВЗ Чи вдалося останніми роками досягнути суттєвих змін у якійсь із медичних сфер?
— Ми почали ретельно працювати зі статистикою і таким чином змінили ситуацію з материнською смертністю, що донині є проблемою в багатьох країнах. У 2014 році в Казахстані ввели нову систему спостереження, котра включає так звані конфіденційні опитування, які допомогли встановити причини високого рівня материнської смертності. Було вирішено детально розглянути всі випадки смерті жінок репродуктивного віку і там, де відсутня офіційна інформація про причини, провести інтерв’ю з членами родини, співробітниками громадських медичних установ, а також звернути увагу на статистику природного руху населення і записи поховань. Виявилося, що 10 зі 166 смертей з 2011 по 2013 рік, зареєстровані як материнські, насправді такими не були, а 8 із 18, класифіковані як пов’язані з вагітністю, навпаки, мали б бути записані під статусом материнських.
Опрацювання статистичних даних проливає світло на багато проблем у сфері охорони здоров’я. Наприклад, так ми дізнаємося, що саме підвищена тривожність і депресія стають причинами суїцидальних випадків. У 2015 році вони посідали друге місце у світі серед всіх причин смерті! Найвищий показник спостерігали у Європейському регіоні ВООЗ, частиною якого є і Казахстан, однак у нашій країні він набагато вище середнього (14,1) і становить 27,5 випадку на 100 тис. жителів. Гірша ситуація тільки у Литві — 32,7 випадку. Окрім цього, Казахстан лідирує за показником нових випадків захворювання на туберкульоз. Ця хвороба досі становить серйозну загрозу для світової спільноти, хоча є виліковною. Проте, збираючи статистичні дані, ми бачимо певну позитивну динаміку у вирішенні цього питання.
ВЗ Чи вистачає в країні медичних кадрів?
— Що стосується забезпеченості професійними медичними кадрами, то тут ми є середнячками. Але серед держав із рівнем доходів вище середнього ми цілком можемо претендувати на лідируючі позиції. На 10 тис. мешканців Казахстану припадає 111,4 кваліфікованого фахівця. У 2015 році у нас було зареєстровано майже 70 тис. лікарів усіх спеціальностей, 164 тис. середнього медперсоналу та 901 лікарняну організацію. Незважаючи на те що лікарень в країні сьогодні менше, ніж будь-коли починаючи з 1991, лікарів стало більше.
ВЗ Буквально через місяць Казахстан має впровадити медичне страхування, і з цим пов’язано багато невирішених проблем, чи не так?
— Обов’язкове медичне страхування в Казахстані намагалися впровадити ще у 90-х роках минулого століття: над створенням такої системи багато працювали, але, на жаль, зупинилися на півдорозі через жорсткі корупційні схеми. Той період дійсно не був вдалим для такого реформаторського кроку через розпад Радянського Союзу і нестабільну економічну ситуацію. Тоді в Казахстані практично кожен другий залишився без роботи, і держава не могла навіть теоретично платити за них обов’язкові внески. Крім того, відбувся масовий відтік бюджетних грошей, виділених на медицину. Тоді всі, хто міг собі дозволити, перейшли на добровільне страхування, і процес загальмував на довгі роки. Але зараз до питання обов’язкового медичного страхування знову повернулися, вирішивши впровадити його з 1 січня 2018 року. Однак ми зіткнулися з іншою проблемою: третина із 8 млн працездатного населення — приватні підприємці, або, як ми їх називаємо, «самозайняті». Не всі ці люди платять податки і ведуть чесну бухгалтерію. Більше того, серед них є ті, чий бізнес неприбутковий, і їх не влаштовує однакова відсоткова ставка відрахувань на медицину. А офіційно зареєстрованих безробітних при цьому — близько 5%. У зв’язку із цим відсоток відрахувань так і не затверджений, що гальмує весь процес.
До минулого року два профільні міністерства — охорони здоров’я та соціальної політики — були об’єднані в цілісну структуру. Це давало чітке уявлення про те, як соціальні реалії країни можуть впливати на впровадження медичних реформ. Тепер вказані структури роз’єднали, і вони одразу втратили безліч соціальних статистичних даних. Однак зупинити процес вдруге і не впровадити обов’язкове медичне страхування буде стратегічною помилкою. Я переконана, що потрібно йти вперед, але маленькими кроками, з огляду на всі ризики. Думаю: коли ми зараз зупинимося, то третьої спроби вже не буде!
ВЗ Який алгоритм вибрали?
— Держава робитиме внески за більшість соціальних груп населення: дітей, пенсіонерів, інвалідів, безробітних. Також перераховуватиме у ФСМС трансферти на надання гарантованого обсягу безкоштовної медичної допомоги. У цілому близько 75-80% фінансових потоків ФСМС формуватиметься за рахунок коштів бюджету (внески, відрахування та трансферти). Враховуючи, що у ФСМС акумулюватимуться внески від приватного сектора за найманих працівників і самозайнятих, то витрати на охорону здоров’я до 2019 року можуть зрости на 59%. Але введення обов’язкового соціального медичного страхування не враховує питання необхідності підвищення ефективності бюджетних витрат на охорону здоров’я.
Окрім фінансової складової є набагато серйозніша проблема — наповнення нових пакетів ГОБМД і обов’язкового соціального медичного страхування (ОСМС). Здавалося б, два нові пакети — оновлений ГОБМД і страховий — еквівалентні чинному на сьогодні ГОБМБ. Але диявол ховається в деталях — у розподілі категорій медичної допомоги між двома пакетами. Щоб зрозуміти суть проблеми, пов’язаної з їх складом, необхідно знати два чільні принципи в охороні здоров’я: загальне охоплення населення й інтеграцію медичної допомоги. Щодо загального охоплення, то пропонована модель погіршує чинні норми, ставлячи під сумнів інклюзивність суспільства.
Принцип інтеграції медичної допомоги чітко заявлений у державній програмі розвитку охорони здоров’я «Денсаулик» і має на увазі скоординованість циклу: профілактика (вакцинація, скринінг), потім звернення пацієнта в поліклініку (категорія «амбулаторно-поліклінічна допомога»), доправлення його на швидкій (або в плановому порядку) у стаціонар, після чого може знадобитися реабілітація. Завершує цикл паліативна допомога. Відсутність послідовного зв’язку між будь-якими двома ланками негативно позначається на стані здоров’я і обумовлює неефективне використання ресурсів. Водночас у пропонованих сьогодні пакетах на кожному етапі маршруту пацієнта зв’язки розірвані: вакцинація входить до складу ГОБМД, амбулаторно-поліклінічна допомога разом з амбулаторним лікарським забезпеченням — до пакета ОСМС, швидка допомога й екстрені стаціонарні випадки — до ГОБМД, планові стаціонарні випадки, реабілітація та паліативна допомога — знову до ОСМС.
Що буде в реальному житті? Припустімо, незастрахована людина, не маючи можливості безкоштовно відвідати поліклініку, затягуватиме з візитом до лікаря. Як наслідок, з великою часткою ймовірності її у гострому стані на швидкій буде доправлено в стаціонар, звідки її оперативно випишуть, умовно через три доби, тобто після стабілізації стану, оскільки планове лікування в стаціонарі вже не входить до ГОБМД. У результаті: здоров’я втрачене, система зазнала підвищених витрат на лікування екстреного випадку в лікарні, замість дешевшого на рівні поліклініки. Під питанням і стан пацієнта. Однак головне — перехід до наступного етапу: реабілітація буде недоступною, а отже, є ризик, що всі витрати системи на лікування в стаціонарі виявляться марними, адже без належної реабілітації здоров’я людини може не відновитися.
ВЗ А що з паліативною допомогою?
— Тут ситуація ще сумнівніша: чи дійсно ми готові відмовити в ліжку і знеболюванні хворому в термінальній стадії? Черговий аргумент прихильників проекту закону полягає в тому, що населенню, яке не застраховане автоматично (14 категорій) або не є формально зайнятим, надається можливість вносити щомісяця 1,414 тис. теньге і таким чином отримати право на пакет ОСМС. Однак цей аргумент не витримує критики: по-перше, не всі знатимуть і пам’ятатимуть про необхідність регулярного внесення коштів, по-друге, сам процес отримання щомісячних внесків від 2-3 млн громадян, що потенційно потрапляють у категорію незастрахованих, — це величезне адміністративне навантаження і втрати продуктивного часу. І, нарешті, найважливіше: тягар суми в 1,414 тис. теньге неоднаковий для різних верств населення.
ВЗ Чи враховуєте ви в процесі впровадження обов’язкового медичного страхування той аспект, що люди, які не хочуть відмовлятися від згубних звичок, наприклад, куріння, повинні самі платити за своє лікування?
— За великим рахунком, ви маєте рацію: якщо людина, незважаючи на рекомендації лікаря, не вирішує своєї проблеми, то й відповідальність має нести сама. Але, з іншого боку, як це проконтролювати і хто повинен це робити? Ми вирішили поки що не вдаватися до таких радикальних кроків, як у розвинених країнах, і умовно заплющити на залежності очі. Нам потрібно впровадити реформу, ввести страхування, а потім його плавно регулювати.
ВЗ На яку модель системи охорони здоров’я ви орієнтуєтеся?
— На первинку і профілактичну медицину. Велика частка захворювань (87%) — це так звані неінфекційні хвороби, які можна ефективно контролювати. Ми зараз міняємо сприйняття системи пацієнтами. З дитинства нас вчили, що за освіту відповідає вчитель, за здоров’я — лікар. Це абсолютно неправильно! За своє здоров’я несе відповідальність сама людина, і, на жаль, застарілі установки багатьох людей заважають їм мислити прогресивно. Звичайно, набагато простіше звинуватити лікаря і сподіватися на таблетки, ніж пройти 10 тис. кроків у день або кинути палити. Але наша держава створила велику кількість громадських організацій, які планомірно вирішують такі проблеми.
ВЗ Орієнтир на профілактику, ймовірно, змінив статус сімейного лікаря?
— Звичайно, його позиція стала більш фундаментальною. Але, на жаль, поки тільки на папері. Населення, як і раніше, не сприймає всерйоз інституту сімейної медицини та будь-якими шляхами намагається одразу потрапити на прийом до вузького спеціаліста. До слова, перший пілотний проект із сімейної медицини був розпочатий у 90-х роках, але від нього так само, як і від обов’язкового страхування, відмовилися. Потім повернулися, втративши багато років.
Згадана проблема характерна для багатьох країн пострадянського простору. Нам треба навчитися доводити справу до кінця, інакше втрачаємо головне — довіру людей! А без неї будь-яка реформа не буде ефективною і піддаватиметься сумніву. Наприклад, наше Міністерство охорони здоров’я ухвалює зараз дуже грамотні рішення, ґрунтуючись на прогресивному досвіді розвинених країн, але довіру народу вже втрачено.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
