З другого півріччя 2019 року планується запровадити пілотну програму «Безкоштовна діагностика» — заклади вторинного рівня отримають через НСЗУ 2 млрд грн на відшкодування вартості визначеного переліку обстежень, призначених сімейними лікарями. Чи влаштовують обіцяні тарифи поліклінічну ланку і чи всі нужденні пацієнти вмістяться в «рукавичці» доброчинності держави?
Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокатУ Пояснювальній записці до Проекту зазначено, що запропонована модернізація наявної системи фінансування медичної галузі є радикальною, тому передбачені нею зміни мають здійснюватися поступово. Утім, поступовості таких дій не спостерігається. Згідно з Планом заходів з реалізації Концепції реформи фінансування системи охорони здоров’я на період до 2020 року МОЗ України мало запровадити методику розрахунку вартості медичної послуги в закладах охорони здоров’я пілотного проекту ще у І кварталі 2018 року.
У зв’язку із цим виникає ще одне зауваження. Кінцевим терміном дії Постанови визначено 31 грудня 2019 року включно, водночас Порядком проведення згаданого Проекту встановлено, що надавачі медичних послуг комунальної форми власності зобов’язані подавати до НСЗУ інформацію про всі доходи не рідше, ніж раз у квартал у відповідному періоді. Однак після завершення Проекту припиняється й дія вказаного Порядку, який і встановлює зазначену звітність. Відтак подібні пропозиції розробника закладають корупційні ризики й обумовлюють неконтрольованість витрачання бюджетних коштів, передбачених на цілі Проекту.
У Пояснювальній записці до Проекту вказано, що він не містить положень, які мають ознаки корупційних ризиків, тож і громадська антикорупційна експертиза документа проведена не була. Однак це не узгоджується із Законом України «Про запобігання корупції», у якому зазначено, що такій експертизі обов’язково підлягають усі проекти нормативно-правових актів, котрі вносяться на розгляд Кабінету Міністрів України. Тож прийняття Проекту без проведення вказаної експертизи свідчитиме про порушення антикорупційного законодавства.
Виникає питання і щодо кількості медичних послуг, включених до програми безкоштовної діагностики (12 лабораторних і 17 інструментальних досліджень, 25 різновидів ендоскопії й інтервенції). Адже в Основах законодавства України про охорону здоров’я до вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги віднесено «медичну допомогу, що надається в амбулаторних або стаціонарних умовах лікарями відповідної спеціалізації (крім лікарів загальної практики-сімейної медицини) у плановому порядку або в екстрених випадках і передбачає консультування, діагностування, лікування, реабілітацію та профілактику хвороб, травм, отруєнь, патологічних і фізіологічних (під час вагітності та пологів) станів; направлення пацієнта відповідно до медичних показань для надання вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги з іншої спеціалізації або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги». Яке ж джерело фінансування інших медичних послуг передбачено на вторинному амбулаторно-поліклінічному рівні надання медичної допомоги в разі виникнення потреби в них?
Викликає подив іще один аспект. У Пояснювальній записці до Проекту вказано, що внесений до нього перелік оплачуваних послуг став наслідком «аналізу результатів опитування лікарів, які надають первинну медичну допомогу, та пацієнтів». Тоді виникає питання: хто визначав коло суб’єктів цього опитування та чому до нього не долучили, наприклад, лікарів вторинної ланки, адже саме їм втілювати намічене? І чому не оприлюднено згадані результати? Усе це свідчить про непрозорість нормотворчого процесу. Крім того, у Пояснювальній записці повідомлено: до Проекту додається фінансово-економічне обґрунтування затвердження тарифів, але й воно відсутнє, що є порушенням процедури погодження нормативних актів, визначених спеціальною Постановою Уряду.
І нарешті, кілька зауважень щодо соціальної орієнтованості зазначеного Порядку, де вказано: «Якщо запланована вартість пілотних послуг у всіх заявах, поданих до НСЗУ, є більшою, ніж сума, визначена в оголошенні про укладання договорів, запланована вартість та кількість пілотних послуг, на яку укладатиметься кожен договір, зменшується пропорційно до суми такого перевищення». Тобто суспільство знову ж таки не отримує відповіді на питання щодо джерела фінансування медичної допомоги, потреба в наданні якої за фактом не буде охоплена обсягом конкурсної пропозиції. І котра, до речі, гарантована ст. 49 Конституції України як безоплатна.
Дмитро ЛЕВЧЕНКО, виконавчий директор ТОВ «Медцентр Святої Параскеви», м. ЛьвівНа мою думку, вказані тарифи будуть вигідними комунальним закладам, оскільки для них це додаткові надходження. Чи поліпшиться після цього їх матеріальне становище, чи зможуть вони на отримані кошти оновити обладнання, підвищити зарплату працівникам тощо, залежатиме від їх менеджменту. Тобто десь ці кошти можуть «проїсти», а хтось використає їх для формування матеріальної бази на майбутнє.
А от приватні медичні заклади не «живуть» на кошти платників податків і жодним чином їх не використовують. Натомість комунальні, або ж державні, відомчі заклади отримують фінансування з різних джерел: Державний бюджет, локальний бюджет, так звані благодійні внески, реальна благодійна допомога тощо. Також майже все устаткування й обладнання дісталося комунальним некомерційним підприємствам безкоштовно, тобто в них є додаткові джерела для фінансування своїх витрат і надання медичної допомоги пацієнтам. Приватні заклади не мають таких джерел покриття витрат, тож чи вигідно їм надавати визначені послуги тільки за тарифами НСЗУ? Тому для запровадження рівності та з метою стимуляції участі приватних медичних закладів у реформі ми пропонуємо запровадити механізм співоплати для пацієнта. Тобто на додаток до тарифів від НСЗУ приватний заклад закладає у вартість послуги свою «частину», яку пацієнт сплачує безпосередньо медичній установі.
Аби механізм співоплати працював коректно, його необхідно дозволили лише тим закладам, які повністю та самостійно покривають свої видатки лише за рахунок надходжень від НСЗУ і співоплат пацієнтів. До того ж запровадження співоплати дисциплінуватиме лікарів: вони, як то кажуть, знатимуть міру у спрямуванні пацієнта на діагностичні дослідження, котрі покриваються за рахунок НСЗУ. Зрештою, й пацієнти почнуть обачно ставитися до таких направлень.
Ще одна проблема, яка стримує розвиток реформ, — оподаткування витрат підприємств у разі оплати ними медичних послуг для своїх співробітників. Адже нині в Україні є соціально відповідальний бізнес, готовий платити закладам охорони здоров’я за діагностику чи лікування своїх працівників. Однак згідно із чинним Податковим кодексом України такі оплати визнаються додатковим благом для співробітників підприємства і мають додатково оподатковуватися. Тож підприємство не може зараховувати їх у податковому обліку на витрати і мусить покривати, умовно кажучи, з прибутку. Відповідно, потрібні зміни в податковому законодавстві.
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, професор Національного університету «Чернігівський колегіум» ім. Т. Г. ШевченкаУзагалі, я не розумію, що саме розробники згаданих тарифів у них «закладали». Якщо тільки вартість витратних матеріалів (тест-систем, хімічних реактивів, плівки тощо), котрі сьогодні зазвичай купують пацієнти, тоді, можливо, це й компенсує певні витрати, адже в тарифах частково врахована ця складова. А коли в них передбачалося закласти ще й відсоток на заробітну плату виконавцям, то це дуже занижені ціни, які не відповідають реальній собівартості послуг. Наприклад, скільки лікар УЗД при таких тарифах має провести досліджень, аби заробити собі та медичній сестрі бодай на мінімальну зарплату?
Інший аспект: розробники тарифів не передбачають коригувального коефіцієнта, але ж не можна затвердити ціни навічно — їх потрібно буде постійно регулювати залежно від вартості лікарських препаратів, витратних матеріалів, комплектуючих для обладнання, розміру мінімальної заробітної плати, яка постійно змінюється, прожиткового мінімуму тощо. У проекті Постанови КМУ, що регулює питання проведення згаданого пілотного Проекту, не зазначено, чи змінюватимуться тарифи залежно від інфляційного коефіцієнта і як часто це відбуватиметься: щомісяця, щорічно чи раз на двадцять років. Така невизначеність непокоїть медичну спільноту.
Цілком підтримую й те, що вказані послуги надаватимуться безкоштовно винятково за направленням сімейного лікаря або коли пацієнт потребує екстреної допомоги. Це європейський підхід, як і оплата державою не всіх медичних послуг, а тільки задекларованих зі щорічною зміною їх переліку. Адже можливості бюджету кожного року різні, тому згаданий перелік може розширюватися або, навпаки, звужуватися. Однак це також потрібно чітко окреслити в документі.
Безперечно, у пілотному проекті зможуть взяти участь лише ті медичні установи, які мають відповідні ліцензії й уклали договір із НСЗУ. Утім, мені не зрозуміло, чому НСЗУ укладатиме договори з комунальними некомерційними підприємствами тільки за умови, коли до цього процесу приєднаються не менше половини закладів відповідної територіальної громади. На мою думку, кожна установа має укладати угоди і працювати з НСЗУ окремо, а не «колгоспом». Інша справа, аби лікарні мали змогу акумулювати зусилля, наприклад, одна закупила сучасний апарат УЗД, інша — ендоскопічне обладнання, тоді їх об’єднання мало б якийсь сенс.
Крім того, проект Постанови передбачає, що договір із НСЗУ укладатиметься на надання пілотних послуг по одній або кількох групах, водночас договори для груп «Лабораторні дослідження», підгруп «Рентгенографія» та «Сонографічні дослідження» укладатимуться пакетом, тобто на всі види послуг, включених до цих груп. На моє переконання, у такий спосіб МОЗ прагне залишити на ринку тільки ті заклади, які надають більш-менш комплексні послуги. Схоже, усе йде до оптимізації кількості медичних закладів, тобто закриття або перепрофілювання багатьох центральних районних лікарень. І медики це розуміють, тому лікарні хочуть «вписатися» в нові перспективи, активно оснащуються, докуповують медичне обладнання. Це є певним стимулом для розвитку закладів, які прагнуть вижити в ринкових умовах. Водночас для тих лікарень, котрі не отримають фінансової підтримки з боку громад (а інакше обладнання не закупиш), усе закінчиться повним крахом. Національна служба здоров’я не укладе з ними угоди, іншого джерела фінансування в них не буде, розраховувати ж на те, що утримати ЦРЛ вдасться лише за кошти місцевого бюджету, даремно — жоден район такого навантаження не витримає.
У мене виникає передчуття, що в процесі реформи спеціалізованої ланки НСЗУ укладатиме угоди тільки з лікарнями інтенсивного лікування, у інших перспективи невизначені. І ці процеси відбуватимуться дуже швидко, бо реформа вторинки вже не за горами. Наразі вона стримується лише відсутністю розроблених тарифів на всі послуги.
Звичайно, що за пілотних тарифів, які пропонує МОЗ, виникає загроза банкрутства окремих комунальних некомерційних закладів. Однак чинне законодавство надає громадам право допомагати їм дотаціями чи інвестиціями — на етапі перехідного періоду, поки не запрацює нова система фінансування. Тобто контролюватимуть і моніторитимуть діяльність місцевих лікувальних закладів їх керівники спільно з органами місцевого самоврядування.
Утім, цей рух має бути двостороннім, тобто медичний заклад, зі свого боку, зобов’язаний оптимізувати власні потужності, аби зменшити витрати, а місцева влада повинна підставити йому своє «бюджетне плече» не перехідний період. Питання тільки в тому, чи вистачить на це коштів у громад.
Микола ТАРАСОВ, директор КНП «П’ятий Черкаський міський центр первинної медико-санітарної допомоги»Реформи почалися з первинної ланки. Спочатку всі очікували, що туди надходитимуть «кошти за пацієнтом», а потім ітимуть за ним на інші рівні, однак це повністю змінило б систему фінансування галузі (не згори донизу, а навпаки), і її фінансовими потоками керувала б не держава, а первинна ланка. Такий механізм працює лише в деяких країнах, наприклад, у Франції. Натомість у вітчизняному законодавстві все виписано так, що первинка не розподілятиме коштів на подальше обстеження пацієнтів — 2 млрд грн планують виділити тим закладам, які укладуть договори з НСЗУ.
Наш центр уже підписав угоду з НCЗУ як заклад первинного рівня. Але яким буде механізм відшкодування діагностики і що буде виписано в договорі, ще ніхто не знає. Бо, наприклад, договір, за яким ми нині працюємо з НСЗУ, відрізняється від того, який планувався (у попередньому варіанті все було перераховано за пунктами, а нині у багатьох випадках написано «згідно з Порядком, затвердженим МОЗ»).
Система відшкодування витрат на обстеження не має жодного відношення до лікарів первинної ланки — вони як направляли пацієнтів на обстеження, так і направлятимуть, адже в будь-якому випадку не матимуть від цього якихось надбавок до зарплати. У них одна зацікавленість — обстежений пацієнт. Однак нині дуже змінюється ставлення лікаря до призначень. Якщо раніше він отримував «бонуси» за направлення пацієнтів у приватні центри, то нині не зацікавлений у зайвій, непотрібній хворому, діагностиці, оскільки має хорошу заробітну плату, тож призначає обстеження лише за показаннями.
На жаль, нині в нашому медичному закладі немає можливості проводити низку обстежень, які були доступні раніше, їх передано на баланс новоствореної в місті структури — консультативно-діагностичної поліклініки (КДП), у якої, до всього, є філіали. А це хоч і невеликі, але окремі структури з додатковим штатом. Відтак, за моїми підрахунками, обстеження в КДП будуть дещо дорожчими, ніж у нас. Наприклад, загальний аналіз крові у них коштує приблизно 60-65 грн, у нашій лабораторії — 15-20 грн. Узагалі, може статися, що обстеження у новоствореній структурі виявиться дорожчим, ніж у приватних медичних центрах. Адже в бюджетних закладів завжди великі витрати на комунальні послуги, утримання штату, натомість приватник рахує гроші, не «роздуває» штат, і відповідно в нього собівартість послуги нижча. Я ж як керівник укладатиму угоди з тими закладами, де обстеження дешевші та якісніші. Впевнений, що це будуть приватні структури.
Однак з 1 липня цього року кошти за програмою «Безкоштовна діагностика» надходитимуть туди, де хворі проходитимуть обстеження. І я як керівник зацікавлений, аби мої пацієнти робили це в нашому закладі. Так їм буде і дешевше, і зручніше. Тому плануємо поступово закупити деяке обладнання, а коли отримаємо кошти за діагностичні послуги, зможемо додатково придбати нове устаткування, зробити ремонт, навчати лікарів тощо.
Але не все так просто. У зв’язку зі створенням КДП з балансу нашого центру вилучено частину лабораторії з устаткуванням, рентген-обладнання тощо. Решту лабораторії нам вдалося дооcнастити за рахунок власних коштів і налагодити проведення лабораторних досліджень. Це нам украй потрібно. Нині плануємо закупити рентгенобладнання та відновити роботу відповідного кабінету. Законодавством це не заборонено. Далі будемо рахувати, що ще потрібно для повноцінної роботи і що зможемо придбати за власний кошт. Бо ж не все нам під силу. Наприклад, придбати апарат для МРТ можна, але обслуговувати його дуже дорого. Сподіваюся, що система запрацює з 1 липня, і лікувальні установи не чекатимуть відшкодування на обстеження пацієнтів. Наразі в НСЗУ дуже добре відпрацьована система авансування — ми вже в цьому переконалися, оскільки наш заклад фінансується за показниками попереднього місяця.
