Безперервний професійний розвиток: куди підуть «гроші за лікарем»?

Після офіційного оприлюднення Наказу МОЗ України №446 «Деякі питання безперервного професійного розвитку лікарів» у лютому 2019 року в медичному середовищі не вщухає обговорення запропонованих змін. Нова система «заробляння балів» і проведення атестації лікарів здебільшого отримала схвальні відгуки. Доки справа не дійшла до традиційно найболючішого питання — хто і як платитиме за реалізацію нових можливостей.

Зміни системи фінансування БПР лікарів 

Головна ідея зміни системи фінансування безперервного професійного розвитку (БПР) лікарів — відмова від державного замовлення на підвищення кваліфікації та запровадження капітаційного фінансування за принципом «гроші йдуть за лікарем» — реалізується поетапно, але в досить пришвидшеному режимі. До 1 квітня 2020 року ще діятиме традиційна система: заклади післядипломної освіти та медичні виші отримають кошти як зазвичай, а лікарі – путівки на навчання. Надалі, до кінця 2020 року, реалізуватиметься так звана перехідна модель фінансування. В цілому ж 50% лікарів України отримають путівки на цикли підвищення кваліфікації/перекваліфікації, решта — капітаційні виплати для здійснення БПР, які становитимуть приблизно 2000 грн (відповідні кошти закладено в державному бюджеті України на 2020 рік).

Ще на етапі розробки проєкту Порядку використання зазначених коштів МОЗ України обіцяло, що залишиться головним розпорядником тієї їх частини, яка піде на оплату путівок. Розпорядниками нижчого рівня стануть обласні департаменти охорони здоров’я. Персоніфіковані ж капітаційні виплати планувалося здійснювати в безготівковій формі безпосередньо лікарям. Їх можна використовувати для компенсації різних витрат — оплати вартості навчальних циклів у закладах післядипломної та вищої освіти, реєстраційних внесків за участь в освітніх заходах, проїзду на місце навчання як у межах України, так і за кордон тощо. Заявки на капітаційні виплати мали б формувати структурні підрозділи охорони здоров’я. Однак вже тоді в лікарів виникало чимало запитань щодо окремих положень Порядку і, особливо, механізмів його реалізації. Зокрема, хто і за яким принципом визначатиме, якого лікаря забезпечити путівкою на навчання, а кого відпустити «у вільне плавання» з двома тисячами гривень, аби той ні в чому собі не відмовляв.

Наступне питання — ці кошти «видаватимуть на руки» чи перераховуватимуть в інший спосіб, наприклад, на особистий рахунок у банку (перелік фантазій можна продовжити)? Їх надаватимуть «авансом» чи під звіт за зароблені бали БПР (тоді це нерівні умови з тими, хто отримує путівки)? І чи утримуватимуть ці кошти з лікаря, який не набрав необхідної кількості балів, тобто навчався «даремно», а чи й взагалі не підвищував своєї кваліфікації? Відповіді на ці питання медична громадськість наразі також не отримала, як і затвердженого Порядку та чіткого механізму реалізації нової моделі фінансування. З точки зору пацієнта, найактуальнішим питанням залишається те, чи зможе лікар, який вільно вибиратиме не лише форму навчання, а і його контент, правильно зорієнтуватися в побудові «програми самоосвіти». Чи просто «нахапається» епізодичних знань на різних курсах і конференціях?

Відповідальний лікар, зі свого боку, задається питанням, якого провайдера обрати — того, що обіцяє більше балів, чи того, який дає більше знань (хто це оцінюватиме на експертному рівні — також поки що невідомо), або ж того, хто пропонує свої послуги поближче до місця роботи. Бо «гойдалки настроїв» роботодавців також потрібно враховувати: з одного боку, вони хочуть мати висококваліфіковані кадри, з іншого — мінімальне їх відлучення від робочого місця, особливо в умовах реального дефіциту медичних кадрів. Занепокоєні вакуумом інформації й заклади післядипломної та вищої освіти, яким ще потрібно перелаштуватися на нові правила гри буквально «в польоті», адже 1 квітня — не за горами.

Систему не можна різати по-живому

Історія реформування первинної ланки в Україні тривала кілька років поспіль. Чи ж потрібно «наскоком» змінювати систему БПР, яка забезпечує основний компонент успішності реформ: кваліфікацію лікаря і якість його роботи? Про це — наша розмова з проректором з науково­педагогічної роботи НМАПО імені П. Л. Шупика, Заслуженим лікарем України, членом Експертної ради Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, доктором медичних наук, професором Олександром Толстановим.

ВЗ Чи готова академія до старту нової моделі з 1 квітня?

Олександр ТОЛСТАНОВ, проректор з науково-­педагогічної роботи НМАПО імені П. Л. Шупика, Заслужений лікар України, член Експертної ради Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, доктор медичних наук, професор

Добре й те, що вони самі обиратимуть провайдера для підвищення своєї кваліфікації і хочуть перейти на сучасніші форми навчання. Але чому не надати час на те, аби заклади післядипломної освіти змогли їх забезпечити, адаптуватися до нових умов, оптимізувати свою структуру, виважено вивчивши власні можливості та перспективи?

Наприклад, за новою системою фінансування наша академія порівняно з минулим роком недоотримає понад 60 млн грн, тож ми порахували, що повинні звільнити 320 працівників. Деякі фінансисти радять нам опиратися на спецфонд, адже в структурі загального бюджету ми вже сьогодні заробляємо 95,5 млн грн, або 62,5%. Однак ми формуємо його за рахунок слухачів, у яких впевнені, що вони приїдуть на навчання. Наразі невідомо, чи зможемо ми заробити кошти до спецфонду як зазвичай.

Конкуренція — річ непередбачувана. Так, ми працюємо над підвищенням своєї конкурентоспроможності, змінили структуру закладу і «продукт», який видаємо. Але станом на сьогодні панує повна невизначеність. Тобто, якщо не буде відповідного навантаження, персонал треба звільняти, і вже до 30 січня, тобто за 2 місяці до звільнення (як того вимагає законодавство), попередити його про це. Левова частка серед них (більше половини) — науково-педагогічні працівники, висококваліфіковані фахівці, які надають допомогу в практичній охороні здоров’я та ще й добре навчені викладацькій справі.

ВЗ А якщо раптом так станеться, що з 1 квітня до вас прийде практично стільки ж слухачів, як і раніше, де взяти для них викладачів?

— Цілком логічне запитання! Просити повернутися? А поменшає слухачів — знову звільнити? Тут потрібно налагодити принципово нові підходи. Бо подібні кроки не оптимізують, а знищать потужний заклад післядип­ломної освіти, який було створено 100 років тому ще в складніших, аніж нинішні, економічних і політичних умовах. Але тоді в Україні усвідомлювали значення напрямку, який представляла наша академія. Нині ми пропонуємо інший рецепт — відтермінувати остаточний перехід на нову систему фінансування БПР на 1 рік з метою її апробації. Таким чином відбудеться поступовий перехід на нові правила, заклади освіти зможуть оптимізувати свою структуру під них, внормувати кадровий потенціал, уникнути непорозумінь і ризиків, які боляче вдарять по всій системі БПР. Адже в ній також багато білих плям. Особливо це стосується закладів післядипломної освіти, оскільки частка БПР та післядипломної освіти у діяльності медичних вишів набагато менша — приблизно 10% від загального бюджету. Тому її зменшення наполовину суттєвої ролі не відіграє. Натомість у структурі діяльності нашого закладу вона становить 95%.

ВЗ Вітчизняну систему БПР часто критикують за вайлуватість, відставання від сучасних вимог і запитів. Як плануєте змінюватися в цьому напрямку?

— Не лише плануємо, а й змінюємося. Головне — забезпечити послідовність дій. Наприклад, МОЗ завчасно повідомило нас про те, що з 2020 року потрібно буде відмовитися від такої форми навчання, як передатестаційні цикли (ПАЦ). І відвело на це достатньо часу. Тож ми успішно впоралися із зав­данням: якщо у 2018 році ПАЦ були основною складовою наших послуг, то станом на 1 січня 2020 року їх узагалі немає. Натомість ми перелаштувалися на короткотермінові (до 5 днів) курси навчання. Також змінили його форми. Там, де це можливо (зважаючи на особ­ливості спеціалізації фахівців), пропонуємо онлайн-курси, значний акцент зробили на майстер-класи, запровадили симуляційні методи навчання. Відповідно змінювали структуру закладу, провели ротацію кадрів, але це були виважені рішення, а не авральне «скидання вантажу», аби лише не потонути.

Унікальність нашого закладу в тому, що ми можемо навчати лікарів за окремими спеціальностями, яких вони більше ніде не здобудуть. У цьому допомагають специфічні кафедри та їх поєднання в академії. Наприклад, існує Інститут сімейної медицини, він об’єднує кафедри, які всебічно підвищують професійний розвиток сімейних лікарів. Тут вони можуть поглибити знання з різних напрямків, необхідних для успішної практики, — хірургії, терапії, офтальмології тощо. Навряд чи лікарю вдасться зібрати такий комплекс гармонійних знань відвідуючи окремі конференції.

Те саме можна сказати й про інші спеціальності. Наприклад, хірургічний факультет поєднує всі хірургічні кафедри, де можна вивчати хірургію судин, новітні технології реперфузійних втручань, тарансплантологію, кардіохірургію тощо. Це система, яка напрацьовувалася роками. Нерозумно її руйнувати.

Також у нас є унікальні кафедри діабетології, паліативної допомоги, фізичної реабілітації (сьогодні потрапити туди на навчання особливо складно, бо спеціальність користується великим попитом). Тож у рамках своєї спеціалізації лікар може опанувати багато тем, і це дуже добре.

ВЗ З одного боку, держава не знімає із себе зобов’язання фінансувати безперервний професійний розвиток лікаря, з іншого — обіцяє, що нова модель дасть змогу обирати те, що йому «до душі», але видає «подушне» у 2000 грн. На що їх вистачить?

— Це окреме питання. Але досі незрозумілим залишається навіть механізм отримання коштів. Є 2 варіанти: теоретично капітаційні виплати можна перерахувати на заклад, де працює лікар. Однак на практиці МОЗ не може цього зробити. Міністерство перераховує кошти закладам освіти лише за відповідною програмою (БП 2301080), оплачуючи путівки БПР для лікарів. Капітаційні ж виплати потрапили в іншу програму (БП 2301090), звідки їх можна надати лише безпосередньо лікарю. Як саме це відбуватиметься — наразі не зрозуміло.

Я вважаю, що найпростіший шлях — відправити кошти на фінансове управління ОДА, звідти — в обласні департаменти охорони здоров’я, які вже розподілять їх на лікарні області. Натомість цей чи інший механізм має бути прописаний і затверджений. Поки його немає. Якщо МОЗ не пристане на пропозицію відтермінувати імплементацію нового механізму фінансування на наступний рік, маємо іншу — «перекинути» кошти з бюджетної програми 2301090 на БП 2301080. Така можливість ще існує. Виникає й інша проблема щодо розподілу капітаційних виплат. Уявімо, що вони прийшли на обласне управління охорони здоров’я, де у відділі кадрів в кращому випадку 2 працівниці, котрі не зможуть взяти на себе такий величезний обсяг навантаження щодо формування й узгодження списків лікарів (аби один фахівець не отримав і путівку, і капітаційну виплату, а інший — нічого). Швидше за все, такий клопіт одразу перекинуть на лікарні, однак це також величезний шмат роботи для всіх.

ВЗ Чи створена обіцяна агенція, яка має контролювати якість освітніх послуг?

— Ні. Та й взагалі це був би ще один бюрократичний орган, який просто акумулював би кошти. Тому не потрібно вигадувати велосипед. Варто орієнтуватися на світову практику і якнайшвидше приймати Закон про професійне лікарське самоврядування, здатне вирішити більшість питань, на які нині гарячково шукають відповіді в Україні (і, відповідно, будують химерні проєкти).

Якщо європейський лікар має зарплату щонайменше 3-4 тис. Євро і обов’язково сплачує щомісячні внески на утримання самоврядного органу (палати чи ради), він може сповна розраховувати і на юридичний захист, і на якісне навчання БПР за ці кошти. І саме органи самоврядування опікуються підвищенням кваліфікації фахівця, його атестацією. Професіонали, а не чиновники вирішують, куди спрямувати лікаря на БПР, визначають, якому провайдеру можна довіряти, замовляють у нього освітні послуги і сплачують за них відповідні кошти. Це забезпечує реальну диверсифікацію способів БПР для лікарів. Так має бути й в Україні. Добре, що нині активно обговорюється проєкт Закону про самоврядування і сподіваємося, що він буде незабаром прийнятий Верхов­ною Радою. Однак виникає сумнів, що українські лікарі, які отримують мізерні зарплати і сплачуватимуть з них внески по 200 грн, зможуть утримувати потужну самоврядну структуру, що виконуватиме всі ці функції. Тому варто подумати й про пошук різних джерел фінансування БПР. Лікар має бути захищеним самоврядною організацією чи наявністю такої державної системи БПР, яка нині існує в Україні. А якщо має додаткові кошти — може використати їх і відвідати будь-який освітній захід на власний розсуд, хоч і за кордоном. Тож ламати налагоджені механізми захисту не можна.

ВЗ Чи в однакових умовах нині перебувають провайдери БПР в Україні?

— На жаль, не завжди. Візьмімо хоча б такий аспект. Заклади післядипломної освіти (як і медичні виші, коледжі тощо) не можуть надавати свої послуги без відповідної ліцензії на освітню діяльність. Однак безперервний професійний розвиток, з точки зору МОН України, не є освітньою послугою, тому провайдеру, який забезпечуватиме БПР (організовуватиме лекції, тренінги чи конференції для лікарів), не потрібно жодної ліцензії, достатньо мати юридичну реєстрацію! Чому така ліцензія необхідна освітнім закладам? Бо окрім БПР вони ще охоплюють і післядипломну освіту та спеціалізацію. Тому виникає питання — «хто судді», які оцінюватимуть рівень якості послуг із БПР різних провайдерів?

Свого часу озвучували ідею віддати цю функцію (як і фінансування БПР лікарів) НСЗУ, але на сьогодні вона й без того працює із колосальним навантаженням.

ВЗ Яке ж рішення буде найоптимальнішим на роздоріжжі?

— Потрібно апробувати нову систему протягом 2020 року з метою її послідовного запровадження в 2021-му, відпрацювання запропонованих механізмів на прикладі щонайменше 5 областей. До того часу буде прийнято Закон про лікарське самоврядування, відбудуться інші важливі зміни в галузі, які мають синхронізуватися. Бо не можна різати по-живому будь-яку систему, особливо в такій чутливій сфері, як охорона здоров’я. Тут теоретичні експерименти недоречні. І без того відбувається відтік кваліфікованих кадрів з України. У деяких обласних лікарнях уже не можуть знайти медсестер на чергування. А лікарів охоче беруть на роботу сусідні країни — без особливої процедури підтверд­ження дипломів чи іспитів. Узагалі йдеться навіть не про легітимність дипломів наших лікарів, а про визнання в Європі їх спроможності успішно впоратися зі своїми функціями. Таку спроможність забезпечила їм вітчизняна система медичної освіти, як би її не критикували прихильники стрімких і поспішних реформ.   

Світлана ТЕРНОВА,  «ВЗ»