Бікфордів шнур мультирезистентного туберкульозу

Україна входить до п’ятірки світових лідерів із найбільшим тягарем мультирезистентного туберкульозу (МРТБ), «виборовши» друге місце в Європі за цим показником. Якщо не змінити підходи до його лікування і стратегію боротьби з проблемою, в Україні вибухне нова епідемія, на ліквідацію якої не вистачить ані сил, ані коштів.

ВЗ Останнім часом в Україні почали говорити про те, що епідемія туберкульозу йде на спад. Оптимізм виявився передчасним?

— Позитивні зрушення в цьому напрямку є. Зокрема, у 2014 році зменшився показник смертності на 13% і захворюваності на 12,4% від туберкульозу (ТБ). Однак ми не можемо говорити, що боротьба з ТБ в Україні досягла завершального етапу — у нас ще багато невирішених завдань і проблем. Про це свідчить і статистика. З одного боку, можна констатувати стабільну тенденцію до зменшення загального числа хворих на чутливий до ліків ТБ.

Ольга ПАВЛОВА, заступник директора ДУ «Український центр контролю за соціально небезпечними хворобами МОЗ України»

Багато хворих не потрапляють у поле зору статистики, а значить, і в програму боротьби з ТБ, і це прихована рушійна сила епідемії, проти якої ми маємо спрямувати всі зусилля.

Епідемія ВІЛ/СНІДу в Україні також залишає свій негативний слід — у тих регіонах, які мають високі показники по цьому захворюванню, існує й відповідний тягар ко-інфекції (за статистикою захворюваність у країні становить 16 на 100 тис. населення, але насправді цей показник значно вищий). На жаль, особливою проблемою для України є мультирезистентний туберкульоз.

Кількість пацієнтів із МРТБ щороку зростає. Існує загроза, що ця епідемія «перекриє» епідемію чутливого до лікування туберкульозу.

ВЗ Чи з’ясовано причини цього «цунамі», і чи можна на них вплинути?

— Впродовж багатьох років в Україні мали місце перебої з постачанням протитуберкульозних препаратів (отже, хворих недоліковували як слід), не було соціальної підтримки пацієнтів на етапі амбулаторного лікування (тому багато з них там і «загубилися»), існували значні проблеми з інфекційним контролем у стаціонарах (нині ми тільки підходимо до їх вирішення). Відтак в Україні поширена значна кількість резистентних форм туберкульозу, ефективність лікування яких дуже низька. Зауважу: препарати для лікування МРТБ дуже дороговартісні, їх кількість обмежена. Якщо курс лікування 1 хворого на чутливий ТБ обходиться державі приблизно у 425 грн, то лікування хворого з МРТБ — до 90 тис. грн! Чим більше буде таких пацієнтів, тим менше у нас можливостей протистояти новій епідемії.

За попередніми даними понад 23% нових випадків туберкульозу в Україні — мультирезистентні форми. Але за офіційною статистикою — лише 19%. Так само серед повторних випадків — 58,7% за даними досліджень і лише 46% за офіційними даними. Тобто і тут маємо проблеми з виявленням хворих. А якщо ми не знаємо про їх існування, то і не лікуємо або ж лікуємо неправильно, підтримуючи вогонь епідемії. Щоправда, цього року ми вперше можемо похвалитися тим, що в Україні проводиться епідеміологічне дослідження поширеності хіміорезистентного ТБ. Будемо сподіватися, це поліпшить ситуацію з його виявленням. Позитивним є й те, що, починаючи з 2013 року, проведено велику роботу з контролю якості лабораторних досліджень. Вітчизняна протитуберкульозна лабораторна служба на всіх рівнях успішно пройшла контроль якості на 95% — це дуже високий показник. Тобто ми впевнені: дані наших лабораторій достовірні. На жаль, туди не завжди надходить якісний матеріал для досліджень, і виправляти цей недолік належить фтизіатрам.

Ще один підтримуючий фактор нової епідемії — недоліковані випадки чутливого до ліків ТБ. Поки що ефективність лікування нових випадків такого ТБ в Україні ледь перевищує 67%. І цього вочевидь недостатньо, щоб взяти епідемію під контроль.

ВЗ Не вистачає ліків? Недостатнє фінансування служби?

— Нестача коштів — дуже популярна для обговорення тема. Але давайте проаналізуємо, скільки їх надходить у службу (суми чималі) і головне — як витрачаються. Начебто у першу чергу — на закупівлю протитуберкульозних препаратів, але їх не вистачає. Приміром, у 2014 році дефіцит препаратів 2-го ряду (по закупівлях МОЗ) становив майже 50%. Цей дефіцит покрив грант Глобального фонду, за рахунок якого попри всі труднощі у 2014-му усі регіони отримали такі препарати, і пацієнти, які розпочали лікування, були забезпечені ліками. Глобальний фонд — наш головний донор та помічник: грант 2011-2013 рр., виділений на боротьбу з епідеміями ТБ і ВІЛ/СНІДу, становив 179 млн дол., а в 2015-му вже отримали новий — 184,6 млн дол. І якщо при цьому ми не досягаємо ефективності в лікуванні хворих, то нехай фтизіатрична служба пояснить, навіщо їй ці кошти? Можливо, така служба не потрібна? Може, краще віддати ці гроші сімейній медицині, яка впорається з проблемою краще? Фтизіатри повинні довести своє уміння боротися з туберкульозом, і основним індикатором їх роботи має бути ефективність лікування хворих.

Дуже важливим кроком є уніфікація стандартів лікування та забезпечення рівного доступу до нього, а також безперервність процесу. Саме тому ми внесли зміни у протоколи з надання допомоги дорослим хворим на ТБ та пацієнтам з ко-інфекцією. Ці 2 стандарти сьогодні є основною лінією ведення випадків ТБ.

Водночас у протоколах, затверджених наказами МОЗ, заборонено використання препаратів 1-го і 2-го ряду за межами стандартних схем лікування ТБ, а також призначення неповних схем лікування, коли доступні не всі ліки.

Наступне завдання — надання якісної допомоги пацієнтам на всіх етапах. Адже якщо ефективність лікування хворих на ТБ у стаціонарі сягає 85-90% (це досить висока планка, на рівні рекомендацій ВООЗ), то на амбулаторному етапі ми значно втрачаємо. Амбулаторна система — недружня до таких пацієнтів, їм незручно, вони не хочуть приходити за таблетками, бо це все, що може запропонувати їм фтизіатрична служба.

ВЗ Втім останнім часом лунають заклики до скорочення туберкульозних ліжок і розширення амбулаторного сектора лікування таких хворих. Де ж логіка?

— Логіка в тому, щоб амбулаторна система змінила стиль роботи, займала більш активну позицію, створювала привабливі для пацієнта умови, щоб він таки дійшов до свого лікаря. Нещодавно мені довелося побувати в одному з містечок, де є протитуберкульозний диспансер. Там працюють 5 лікарів, на кожного з них припадає 20-25 пацієнтів, і при цьому фахівці сидять у диспансері й чекають, доки хворі прийдуть до них самі. А чому лікар не піде до хворого?

Деякі регіони погодилися стати пілотами у налагодженні амбулаторної служби, поліпшенні якості надання допомоги на цьому етапі (без зміни нормативної бази, за існуючих умов). Вони напрацьовують такі амбулаторні моделі, як лікування на базі денних стаціонарів протитуберкульозних закладів, стаціонари вдома (виїзди додому), залучення первинної ланки до процесу лікування хворих на ТБ, а також соцпрацівників неурядових організацій, використання мобільних бригад для приєднання соціально дезадаптованих груп хворих. Пілоти реалізуються у Дніпропетровській, Вінницькій, Херсонській, Полтавській області та місті Києві.

Приміром, на Дніпропетровщині залучено первинку, проведено багато тренінгів для лікарів тощо. Фтизіатрична служба вкладає в це значні зусилля й ресурси, тож і ефективність амбулаторного лікування ТБ на первинці там висока — 97%.

Впровадження амбулаторних моделей надання медичної допомоги хворим на ТБ є важливою передумовою подальшого фінансування від Глобального фонду. На жаль, у багатьох випадках ми отримуємо відмову, мовляв, це — турбота виключно фтизіатрів, у первинки своєї роботи вистачає. Але рано чи пізно ми всі маємо усвідомити: розвиток амбулаторної системи надання допомоги хворим на ТБ — пріоритет. І потурбуватися про те, щоб наші стаціонари стали безпечними для пацієнтів, оптимізувати протитуберкульозні ліжка, а заощаджені кошти спрямувати на розвиток матеріальнотехнічної бази служби.

Розмову вела Світлана Тернова, «ВЗ»

Точки зору

Андрій СЛАВУЦЬКИЙ, медичний радник бюро ВООЗ в Україні

Національні програми боротьби з ТБ звітують про 300 тис. розрахункових випадків МРТБ, із яких тільки 136 тис. мають лабораторно підтверджений діагноз. Лікування препаратами 2-го ряду починають лише 97 тис. хворих і менше половини з них (46-48 тис. осіб) успішно завершують лікування, тобто, тільки 10% від загального числа хворих на МРТБ. Решта 90% не потрапляють у систему або, навіть потрапивши до неї, не виліковуються. Через недовиявлення відбувається подальше зростання і розповсюдження епідемії. Це досить драматична ситуація.

Минулого року наша держава практично увірвалася у п’ятірку країн із найважчим тягарем туберкульозу, стійкого до ліків (після Індії, Китаю, Росії, Пакистану). Завдяки тому, що в Україні впроваджено швидкі методи діагностики ТБ, тепер ми знаходимо значно більше випадків МРТБ, але наша модель допомоги таким хворим наразі недостатньо досконала для утримання їх на лікуванні.

Наступні пріоритетні завдання — впровадження заходів контролю за ко-інфекцією ВІЛ/ТБ та активізація науково-дослідної роботи. Не менш важливою залишається участь держави у фінансуванні програми боротьби з ТБ. І питання не тільки в тому, де брати кошти, які нові системи фінансування запроваджувати, найважливіше — як ці кошти витрачати. Тобто йдеться не про фінансування неефективних структур, а про фінансування заходів, спрямованих на пацієнта і результат. Стіни хворих не лікують, потрібен системний підхід до лікування та раціоналізація витрат.

На Всесвітній асамблеї з охорони здоров’я у травні 2014-го була представлена стратегія «Покласти край туберкульозу». Пропонується до 2035 року досягти нульового рівня смертності та захворюваності на туберкульоз і спричинених ним страждань. Подолання епідемії ТБ відбудеться за умови зниження захворюваності до менш ніж 10 випадків на 100 тис. населення (в Україні цей показник удесятеро вищий!). Цілями нової стратегії є зменшення захворюваності на ТБ на 90%, а смертності — на 95%.

І якщо зараз нічого не змінювати, а просто продовжувати роботу тими засобами, що маємо сьогодні, Україна і весь світ досягнуть поставленої мети (10 випадків на 100 тис.) лише у 2180 році! Тобто за сучасної світової тенденції зменшення захворюваності на 1,5-2% щороку подолати епідемію ТБ можливо тільки через 165 років.

Якщо ж оптимізувати використання вже існуючих препаратів для лікування ТБ і пришвидшити застосування нових, плюс забезпечити загальний доступ до послуг охорони здоров’я (знайти невиявлених хворих на ТБ та залучити їх до лікування), то можна пришвидшити процес приблизно на 10% у рік. Але й цього недостатньо, щоб впоратися з епідемією до кінця століття.

На що сподіватися? На нові ліки й інноваційні стратегії. Очікують, що радикально нові методи боротьби з туберкульозом з’являться до 2025 року. Йдеться про створення нової вакцини, нового методу профілактики, принципово нових режимів лікування, які не будуть обтяжливими для хворих із 2-річним циклом лікування. Україна також бере участь у відповідних дослідженнях.

ВООЗ пропонує стратегію подолання ТБ, яка складається із 3 основних напрямків. Перший — комплексне лікування та профілактика, орієнтовані на пацієнта, замість утримання інфраструктури. Другий — потужна політична підтримка та залучення громад. Третій напрям пов’язаний із науковими та операційними дослідженнями, впровадженням інновацій. При цьому провідна роль у реалізації стратегії належить державі, однак має бути дуже тісна співпраця з громадськими організаціями та місцевими органами самоврядування.

Водночас необхідно створити сприятливе юридичне поле, орієнтоване на те, щоб хворий отримував ефективне лікування та підтримку. Зрозуміло, що кожна держава має адаптувати стратегію за індивідуальним зразком. Адже якщо у країнах Західної Європи, де захворюваність на ТБ іноді нижча за 10 випадків на 100 тис. населення, вже можна ставити за мету повну елімінацію туберкульозу, то у державах Східної Європи першочерговим завданням буде боротьба з МРТБ.

Згадані 3 напрями стратегії передбачають низку «підзавдань»: рання діагностика (в тому числі тестування на чутливість до препаратів), якісне лікування всіх хворих на ТБ та їх соціальна підтримка, спільні заходи боротьби з ко-інфекцією ВІЛ/ТБ, профілактичне лікування і вакцинація, залучення адекватних ресурсів, участь громадянського суспільства тощо.

Безперечно, медичну громадськість особливо цікавить напрям, пов’язаний з інтенсифікацією інновацій. Нова стратегія пропонує 2 його складові. Перша пов’язана з фундаментальними науковими відкриттями — нові діагностичні засоби, препарати та вакцини. Друга — з науковими дослідженнями, більш орієнтованими на програмне ведення хворих (операційні дослідження). ВООЗ та інші міжнародні партнери допомагатимуть Україні у створенні платформи операційних досліджень, надаватимуть фахову підтримку та супровід для їх здійснення.

На жаль, Україна має цілу низку проблем, які їй необхідно подолати. Наша держава посідає передостаннє місце в Європі за результатами лікування МРТБ — лише 37% ефективного лікування — і друге місце (після Росії) за абсолютною кількістю випадків ТБ. Занепокоєння фахівців викликає і факт значного зростання кількості випадків ко-інфекції. У середньому 13% хворих на ТБ в усьому світі ВІЛ-інфіковані, у країнах Європи таких 8%, а в Україні — 15-16%.

Водночас Україна має всі необхідні складові для створення ефективної програми боротьби з ТБ. Зокрема, Глобальним фондом боротьби з ТБ, ВІЛ та малярією нещодавно виділено грант на додаткове фінансування програм з ВІЛ/ТБ на 3 роки. МОЗ задекларувало політичну волю щодо реформування системи надання протитуберкульозної допомоги. Соціально-економічна ситуація, що склалася в Україні, спонукає до кардинальних змін як у системі надання послуг, так і у підходах до пацієнта. Час діяти!

Василь Мельник, заступник директора Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України, доктор медичних наук, професор

Найбільша проблема — мотивувати пацієнта, щоб він відвідував лікаря, регулярно приймав ліки (насамперед це стосується соціально дезадаптованих осіб). У світі не вигадали кращого стимулу, аніж соціальна підтримка таких хворих — їм видають продуктові пайки, проїзні квитки, товари першої необхідності (адже більшість цих людей живуть за межею бідності). На загальнодержавному рівні в Україні такої підтримки немає, бо це додаткові кошти. У чинній державній програмі боротьби з туберкульозом була передбачена соціальна підтримка за рахунок місцевих бюджетів. Але далеко не в усіх областях змогли із завданням впоратися і знайти спонсорів: у потужних промислових регіонах це зробити легше, а у сільськогосподарських областях непросто. Можна організувати лікування хворих на ТБ у санаторіях (в Україні багато із них простоюють), але на це також потрібні кошти. До речі, в Ізраїлі хворим на ТБ на час лікування надають житло — це хороший стимул і водночас контроль.

У нас же на папері гарно виглядає питання, як передати хворого зі стаціонару на амбулаторний етап, потім з амбулаторного — на санаторний, а якщо треба, і навпаки. Наприклад, за 2 тижні до виписки зі стаціонару до районного фтизіатра має надійти інформація, що на прийом прийде такий-то хворий, тож зустрічайте його.

А якщо сам не прийде — шукайте його за домашньою адресою, щоб він отримував безперервне лікування. У житті ж все набагато складніше.

Хворого потрібно не тільки «приваблювати», а й дисциплінувати. Приміром, можна було б висунути умову: без проходження курсу лікування не буде лікарняного, держава не надасть квартиру, звільнять з роботи тощо. Скажете, жорстко? Але за кордоном теж усе чітко — там держава виконує свої зобов’язання перед хворим, він своєю чергою має дотримуватися правил, встановлених суспільством. До того ж частина хворих взагалі не хоче лікуватися (особливо це стосується осіб з алкогольною чи наркотичною залежністю, хворих у стані депресії). Тому існує юридична процедура примусового лікування у стаціонарі (за рішенням суду), в тому числі і в Україні.

На наш погляд, багатьох проблем можна було б уникнути, якби одразу після діагностування туберкульозу з хворим укладали контракт, де передбачено все, що він обов’язково має виконувати (дотримуватися приписів лікаря, не переривати лікування, не вживати алкоголь тощо), а також — що має виконувати лікувальний заклад (безкоштовно надавати протитуберкульозні препарати, забезпечити умови стаціонарного й амбулаторного лікування, врешті-решт вилікувати хворого тощо). Але, на жаль, в цьому не зацікавлені ані хворий, ані лікувальний заклад, бо тоді кожен повинен взяти на себе певні зобов’язання.

Зрозуміло, що амбулаторне лікування дешевше за стаціонарне, адже включає лише вартість ліків (хоча вони й дуже дорогі), — утримувати ліжка не потрібно.

А 70% усіх коштів, які виділяються державою на боротьбу з ТБ, забирає саме утримання ліжок. До речі, в Україні їх кількість надлишкова: за статистикою на 1 ліжку в рік лікують 1,6 хворого на ТБ. Тобто ліжко-місця треба скорочувати. При цьому немає потреби скорочувати жодного фтизіатра, навпаки, потрібно буде збільшити їх кількість, щоб посилити амбулаторну ланку лікування хворих на ТБ.

У світі переважає амбулаторне лікування таких пацієнтів. Дітей із туберкульозом за кордоном взагалі практично не госпіталізують, їх лікують у школі (препарати дитині дає шкільна медсестра або вчитель).

А в Україні дитячих туберкульозних ліжок у кілька разів більше, ніж хворих на ТБ дітей.
Свого часу я відвідав пульмонологічне відділення університетської клініки в Амстердамі, де є 2 палати для стаціонарних хворих на ТБ, там — кисневе обладнання, дихальна апаратура. Ми ж не можемо собі дозволити таке устаткування. Також в
Амстердамі є протитуберкульозний диспансер, але в ньому проводять переважно амбулаторне лікування. Однак там менше хворих на ТБ, ніж в Україні, і вони не такі тяжкі.

Акцент на амбулаторному лікуванні за кордоном цілком себе виправдовує. Щоправда, хворі самі поспішають до лікаря та приймають ліки. Інакше їм не подовжать страховку і позбавлять безкоштовного лікування. А ліки дуже дорогі!
В Україні протитуберкульозні препарати закуповуються за державний кошт, централізовано та «йдуть за хворим» незалежно від того, де він перебуває — у стаціонарі чи на амбулаторному лікуванні.

Інша справа, що з 2000-го МОЗ України жодного разу не закупило такі ліки вчасно — траплялися запізнення навіть на півроку. І це дуже погано, бо хворі переривають лікування, що загрожує ускладненнями, сприяє поширенню МРТБ (хіба що більш заможні пацієнти самі можуть купити ліки). Сподіваємося, що в разі закупівель препаратів через міжнародні організації ця ситуація не повторюватиметься. Система надання протитуберкульозної допомоги в Україні дуже складна і високозатратна. Вона залишилася ще з радянських часів, тому потребує реформування. Але це — предмет окремої розмови.