Сучасні терапевтичні можливості дозволяють досягти довготривалої ремісії пацієнтам, у яких розлад було діагностовано вчасно і які отримують адекватну медичну і соціальну допомогу. Останні дві обставини реалізувати найтяжче.
Про деякі аспекти, що допоможуть вчасно й професійно організувати медичну допомогу пацієнтам із біполярним афективним розладом, розповідає доктор медичних наук, професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету, заступник директора з медичної частини ННМК «Університетська клініка» ХНМУ, керівник Центру психосоматики та психологічної реабілітації, керівник Центру лікування болю Володимир Коростій.
Біполярний розлад: сучасне визначення термінів
ВЗ Біполярний афективний розлад і більш звичне формулювання маніакально-депресивний психоз — різні назви одного захворювання?
— Співвідношення цих термінів дуже цікаве в історичному плані. Адже маніакально-депресивний психоз — це класична назва, яку сформулював відомий німецький психіатр Еміль Крепелін. Наразі відповідно до DSM (Діагностична настанова з психічних розладів) 4-го і 5-го переглядів, а також МКХ-10 та МКХ-11 використовується вже інша термінологія. Замість одного діагнозу — маніакально-депресивний психоз — визначено два захворювання: рекурентний депресивний розлад (РДР) і біполярний афективний розлад (БАР), який раніше називали біполярним варіантом маніакально-депресивного психозу, відображаючи наявність у пацієнта депресивного і маніакального станів. Більш ранній термін циклотимія зберігся й зараз ним означають зміни настрою (гіпоманія та субдепресія), що не досягають ступеня психотичного розладу й не призводять до значного порушення функціонування людини, тож зазвичай вона не звертається по медичну допомогу.
Причини, симптоми, фактори ризику, діагностика біполярного афективного розладу
ВЗ Що наразі відомо про патогенетичні причини розвитку біполярного афективного розладу?
— На сьогодні відомо, що БАР є поліетіологічним захворюванням — це генетично обумовлена схильність, поєднана з іншими факторами. До останніх відносять негативні впливи на мозок у перинатальний період та протягом життя, психогенні фактори тощо. Але основною причиною появи БАР є генетична предиспозиція — нині виділено понад п’ятдесять генів, які беруть участь у формуванні цієї патології.
ВЗ У якому віці і якими симптомами зазвичай проявляється розлад?
— Маніфестує хвороба зазвичай у підлітків і людей молодого віку, значно рідше — в інші періоди життя. Першими проявами можуть бути симптоми депресії, підвищений смуток, тривога або навпаки — піднесений збуджений настрій. Зазвичай люди з депресивними симптомами частіше звертаються за допомогою, аніж ті, в кого все починається з піднесення настрою.
ВЗ Якими діагностичними критеріями нині керуються лікарі?
— По-перше, це критерії Міжнародної класифікації хвороб, яка незабаром має вийти в 11-й редакції. Крім того, в багатьох країнах використовують класифікацію DSM-5.
В сучасних класифікаціях виділяють два типи недуги: БАР І типу і БАР ІІ типу. Для БАР I типу притаманний щонайменше один маніакальний епізод, а депресивні епізоди не є значущими для діагностики. БАР II типу характеризується відсутністю маніакальних епізодів, натомість можуть бути зафіксовані один або більше епізодів гіпоманії й обов’язково — один або більше депресивних епізодів. Окремо також виділяють циклотимію (циклічні зміни між легкою депресією та легкою ейфорією – гіпертимією).
ВЗ Наскільки складною є діагностика біполярного афективного розладу? Чи може лікар загальної практики-сімейної медицини зробити це самостійно?
— Первинна діагностика в класичних випадках, особливо з психотичними симптомами, не є надскладним завданням. Натомість у деяких ситуаціях труднощі може викликати диференціальна діагностика. Диференціювати БАР потрібно як із розладами особистості, так і з невротичними та шизоафективними розладами. Крім того, афективний розлад може бути не тільки генетично обумовленим захворюванням, його причиною може стати й органічне ураження головного мозку. Варто зазначити, що діагностика повинна проводитися виключно психіатром, адже будь-який нозологічний діагноз за законом встановлюють тільки ці спеціалісти.
Роль сімейного лікаря у виявленні пацієнтів з БАР дуже значна, адже саме лікар, який постійно спостерігає пацієнта, ще в ранньому віці може звернути увагу на наявність у нього періодів патологічно посилених негативних емоцій або підйомів настрою. Депресивному епізоду притаманні поява патологічно посилених смутку, печалі, тривоги, порушення здатності отримувати задоволення (ангедонія), зниження інтелектуальної продуктивності. Порушується сон, апетит, сексуальний потяг. Часто пацієнти мають скарги фізичного плану (наприклад, різноманітні больові відчуття), які не пояснюються соматичними захворюваннями. Маніакальні епізоди, особливо вперше, рідко турбують пацієнта, але часто ж спричиняють певні соціальні проблеми: гіперактивність з переоцінкою власних можливостей, зниження необхідності або повну відсутність потреб у сні; поведінку, що призводить до проблем із законом; розлади сексуальної поведінки (часта зміна партнерів тощо). Допоміжними інструментами для діагностики можуть бути опитувальники, такі як шкала депресії Цунга та шкала манії Янга.
Лікування біполярного розладу, прогноз для пацієнта
ВЗ Які наслідки має невчасна/помилкова діагностика для прогнозу перебігу захворювання?
— Головний наслідок — зниження якості життя людини. Зазвичай звернення до психіатра відбувається після того, як сталися якісь суїцидальні дії (депресивний епізод), проблеми із законом (маніакальний епізод) тощо. Тому своєчасна діагностика — це можливість запобігти усім цим важким наслідкам. На сьогодні є методи профілактичного лікування, які дають змогу не тільки лікувати поточний епізод, але й запобігати наступним.
ВЗ Як сьогодні лікують біполярний розлад? Чи потрібне стаціонарне лікування?
— Лікування складається з двох основних етапів: перший — лікування безпосередньо епізоду (маніакального чи депресивного) і другий — профілактика наступних епізодів. Звичайно ж, завдання максимум — у майбутньому взагалі уникнути повторення таких епізодів.
Лікувальний процес побудований на принципах доказової медицини. Так, наприклад, свого часу порівняли результати лікування із застосуванням антидепресантів і терапії нормотимічними засобами та антипсихотиками. Виявилося, що прийом антидепресантів при БАР (на відміну від рекурентного депресивного розладу) не сприяє більш сприятливому прогнозу для цих пацієнтів.
Отже, головна мета — запобігання наступним епізодам афективного розладу. Досягти цього можна, використовуючи психотерапію та фармакологічну корекцію. Психотерапія має на меті розвиток навичок саморегуляції настрою, зменшення негативних наслідків афективних епізодів. Психофармакотерапія складається з використання ліків — стабілізаторів настрою (препарати солей літію, вальпроєвої кислоти, ламотриджин та карбамазепін), які можуть запобігти наступним епізодам манії або депресії.
ВЗ Які соматичні захворювання можуть маскуватися під симптоми біполярного розладу?
— Під соматичною маскою може приховуватись депресивний епізод, який проявлятиметься різноманітними скаргами на фізичне самопочуття: біль у різних частинах тіла, інші «погіршення» соматичного здоров’я. Саме з цього приводу пацієнти зазвичай і звертаються по медичну допомогу.
ВЗ У відкритому доступі є чимало тестів, які пропонують самодіагностику. Як до цього ставитися? Чи схильні такі пацієнти шукати допомоги, зокрема медичної?
— До різноманітних тестів я ставлюся доволі скептично. Однак вони можуть стати першим кроком, який стимулюватиме людину звернутися до лікаря. Важливо, щоби інформація про БАР, у тому числі й тести, були розміщені на професійних ресурсах, а не на сторінках або інтернет-порталах популярних глянцевих видань. Тож коли такий тест надруковано у медичному виданні, його результати можуть бути корисними як для пацієнта, котрий усвідомить наявність проблеми, так і для лікаря при першому візиті хворого до нього. Ми, наприклад, пропонуємо пацієнтам заповнити таку анкету ще до візиту в клініку. Особливо дієвим цей інструмент є в епідемічний або, як зараз, пандемічний період, оскільки дає змогу скоротити тривалість візиту в лікарню.
ВЗ Чи припиняють фармакотерапію біполярного розладу під час вагітності?
— Не існує жодного психотропного препарату, який був випробуваний для використанні при вагітності. Отже, безпечність їх не доведена. Тому питання щодо продовження фармакотерапії вирішується індивідуально для кожної пацієнтки, зважаючи на всі ризики в конкретному випадку. Звісно, основна мета — позитивне завершення вагітності, тобто народження дитини. Однак коли є ризики відновлення афективного епізоду, в результаті якого все одно доведеться переривати вагітність, звичайно, продовжують прийом препаратів, незважаючи на те що певні ризики впливу ліків на плід є.
Також потрібно зважати на те, які саме препарати приймає жінка, оскільки деякі ліки мають категоричні протипоказання для застосування під час вагітності, а інші — ні. Якщо йдеться про заплановану вагітність, то є можливість подбати про це заздалегідь і, приміром, замінити небезпечні препарати іншими — більш безпечними при вагітності. Отже, лікар має приймати рішення про тактику подальшого лікування, виходячи з показань для конкретної пацієнтки. Так само індивідуально приймається рішення й щодо продовження лікування в післяпологовому періоді.
ВЗ Якої якості життя для пацієнта можна досягти вчасним лікуванням?
— Попри те що біполярний афективний розлад — психічне захворювання, яке має тенденцію переходу до хронічного перебігу, воно також має непоганий прогноз щодо працездатності пацієнта, виконання ним його соціальних функцій та просто людського щастя. Словом, люди з цим розладом мають всі шанси на повноцінне життя, якщо отримують адекватну медичну підтримку. Тому варто приділяти увагу до розвитку навичок самодіагностики, а відтак своєчасного усвідомлення зміни свого стану та відповідального прийому ліків для досягнення стійкої ремісії. Фармакотерапія може тривати багато років або навіть все життя, натомість людина повертає собі його якість.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
