Добрий десяток років нас переконували в тому, що проблема української медицини полягає в неправильному фінансуванні. Якщо зібрати кількість написаного і сказаного про неправильне фінансування системи охорони здоров’я та розмістити його на форматі стрічки туалетного паперу, то отримаємо рулон, котрим можна кілька разів обгорнути земну кулю по екватору. Лише нинішній заступник Міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк присвятив кілька публікацій у жанрі роз’яснювальної журналістики на центральних медіаресурсах.
У статті з промовистою назвою «Фабрика здоров’я. Що ми змінюємо в системі охорони здоров’я. Частина 1» на сайті «Українська правда», аналізуючи роботу нинішньої системи, успадкованої від «совітів», пан Ковтонюк пише: «Як працює зараз наша система охорони здоров’я? Коли одним реченням, то так: чиновники розподіляють кошти по всіх медзакладах за нормами планової економіки, розробленими ще за часів Брежнєва. Що в такій системі потрібно робити, якщо ви хочете отримати від держави кошти? Побудувати лікарню, бо є лікарня — будуть і кошти. І чим менше до лікарні ходитиме пацієнтів, тим менше буде витрат. Так ми десятиріччями стимулювали розмір мережі й не стимулювали якість. Зараз ми на другому місці за кількістю лікарняних ліжок у Європі, попереду — тільки Білорусь. І ці ліжко-місця за звітністю завжди заповнені. Тож у будь-який момент часу в українських лікарнях лежить ціле місто розміром з Вінницю — разом із немовлятами та старими людьми. Ми змінюємо головну річ: фінансові стимули. Замість того, щоб платити лікарням за те, що вони просто існують, ми починаємо платити за те, що туди ідуть лікуватися люди».
Міністр фінансів Олександр Данилюк пішов іще далі. Він підрахував, що площа всіх медичних закладів в Україні зіставна з площею Естонії (45 тис. кв. км) і «всю цю територію та приміщення повинна утримувати й опалювати держава». І ось Міністерство охорони здоров’я України пропонує для публічного обговорення проект Наказу МОЗ й Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги». Проект розроблено на виконання п. 3 Постанови КМУ від 06.12.2017 р. №983 «Деякі питання надання субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам на реалізацію заходів, спрямованих на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості». Перед цим, 14 листопада, Верховна Рада ухвалила законопроект «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», ініційований Петром Порошенком.
Відповідно до цих ініціатив пропонується… будівництво нових амбулаторій. Вони стануть базовою одиницею для формування так званої спроможної мережі первинної медичної допомоги. Будівництво амбулаторій віддано в руки Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України на експропрійовані гроші у колишньої злочинної влади. Тобто йдеться про разову акцію. На рейки капітальних витрат держава переходити не планує.
Для того аби не бути звинуваченим у маніпуляціях, зазначу: головна претензія реформаторів щодо неефективності фінансування зводиться до витрачання коштів на порожні стаціонари. А оскільки стаціонари не придатні до переведення їх в амбулаторні заклади, ухвалено рішення будувати нові приміщення. Проте відповідно до Конституції України та заяв МОЗ стаціонари ніхто не збирається закривати, їх перепрофільовуватимуть у лікарні планового лікування, реабілітаційні центри, хоспіси. Таким чином, площа закладів охорони здоров’я по країні має всі шанси збільшитися із 45 тис. кв. км (площа Естонії) до площі Литви — 65 тис. кв. км. Тобто трансформувати стаціонари можна у будь-який заклад охорони здоров’я, а в амбулаторії ніяк. Тому треба добудувати.
Отже, боротьба зі «стінами» закінчується зведенням нових «стін». У принципі, у країні, де боротьба з корупцією полягає у створені нових, вишуканіших та зухваліших корупційних схем, дивуватися нічого. Однак давайте спробуємо розібратися, що ж спонукало до розбудови нової мережі амбулаторій і капітальних ремонтів старих приміщень. Насправді мотивації реформаторів і причини створення нової спроможної мережі на первинному рівні значно глибші. Потреба побудови нових медичних потужностей обумовлена кількома чинниками. По-перше, виною цього стала адміністративна реформа, котра фрагментувала райони у середньому на три нові адміністративні одиниці, які називатимуться об’єднаними територіальними громадами (ОТГ). У переважній більшості ОТГ немає 30 тис. населення, необхідних для створення ЦПМСД, тому вони здобули право лише на амбулаторії, яким не належить мати у штаті головного лікаря й бухгалтерів. Саме тому держава адміністративно всіх «сімейників» переводить у ФОП, котрі повинні самостійно вести фінансові справи.
По-друге, курс на будівництво амбулаторій у рамках створення спроможних громад майже прямо вказує на визнання неспроможності будівництва доріг між новими ОТГ і всередині них. Звести кілька приміщень — це значно дешевше, аніж прокласти дороги між селами, які вели б до лікарні.
По-третє, будівництво амбулаторій має на меті ліквідувати вторинний рівень допомоги — послуги вузьких спеціалістів поліклініки і стаціонару. Так, безперечно, люди часто не мали доступу до дільничних терапевтів по селах та селищах, але вони могли звернутися до спеціалістів у районному центрі, до якого були шляхи сполучення. Враховуючи тренд на створення госпітальних округів, людям села фактично пропонують задовольнитися первинним рівнем медичної допомоги. Тобто віддалену спеціалізовану медицину їм міняють на нібито більш наближену медицину первинного рівня — медицину простих випадків. «Нібито більш наближену», тому що проїхати до райцентру 15-20 км по якій-не-якій дорозі все одно ближче, аніж 5-7 км бездоріжжям. А їхати до спеціаліста за 100 км поганими дорогами — це також далі, ніж по поганій дорозі 15-20 км.
І, нарешті, четверте. За проектом амбулаторії мають житлове приміщення для лікарів. Побажати жити там, де працюєш, можна хіба ворогу. Усі розуміють, що «хата на два входи» будується з метою організації роботи в режимі 24 годин на добу 7 днів на тиждень.
Після з’ясування мотивацій для створення спроможної мережі, що нагадує мобілізацію на державну службу, ми підходимо до головного питання: як фінансуватимуться нові амбулаторії? Нагадаю, що в старій системі фінансування все було просто. У ній треба було побудувати лікарню. Є лікарня — будуть і кошти. А як за нової системи? Відповідь на це питання дає наступна цитата з допису Павла Ковтонюка на «Українській правді»: «Якщо місцева влада зможе створити у своїх амбулаторіях та поліклініках енергоефективну інфраструктуру і здати її лікарні в оренду, наприклад, за 1 грн, то лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції. Але чи робити так — це вже політичне рішення на місцях».
Хочу сказати, що насправді так треба змогти — вкласти гроші в енергоефективність і здати лікарю в оренду за 1 грн. І ось після цього лікарі первинки зможуть отримувати зарплату на рівні національної поліції (зарплата наших поліцейських — 20 тис. грн). При цьому скромно замовчується інформація про табель оснащення. Хто буде обладнувати амбулаторії і чим? Питання не риторичне. Не менш важливим питанням буде фінансування за підписаними деклараціями про обслуговування. Коли за старої системи фінансування виділялося на всіх мешканців прикріпленої території, і це чомусь трактувалося як фінансування «стін», а насправді «стіни» були складовою подушного фінансування, то за нової системи — не факт, що на 1500 жителів гроші прийдуть на всіх, оскільки держава переходить на оплату за пацієнта, зберігаючи подушний тариф. А це зовсім не одне й те саме. Питання вибору сільським мешканцем сімейного лікаря взагалі обійдемо. Усім і так зрозуміло, що на селі це неможливо реалізувати навіть теоретично.
Отже, усе свідчить про те, що новим принципом фінансування буде наступний: є лікарня — коштів немає. Якщо потрібні кошти, садіть картоплю і кропіть жуків. Проте це ще не все. Пункт 2 розділу І Порядку формування спроможних мереж територією планування визначає територію, для якої розробляється перспективний план, — райони областей. Це при тому, що в Україні не лише «добровільно» створено 700 громад, у них проведено вибори до представницьких органів. Тобто, де-факто, районів не існує. Де-юре, планування спроможної мережі відбувається з розрахунку на їх існування, де-факто, будівництво амбулаторій має відбуватися з розрахунку на ОТГ.
Якщо врахувати, що головною дійовою особою первинки є лікар, тобто якість його підготовки, чого реформатори взагалі не беруть до уваги, зважаючи на те, що зарплату на рівні поліцейського він отримає лише тоді, коли платитиме за оренду амбулаторії 1 грн, то в результаті реалізації Закону про сільську медицину та Наказу МОЗ і Міністерства регіонального розвитку, будівництва та житлово-комунального господарства України «Про затвердження Порядку формування спроможних мереж надавачів первинної медичної допомоги» ми отримаємо «потьомкінські села». Тільки замість бутафорних хатин та підставних селян зі щасливими обличчями нам покажуть стіни амбулаторій, боюсь, що навіть без сімейних лікарів. Це й буде пам’ятником медичній реформі.
Анатолій ЯКИМЕНКО, Trigger
