Тоді як у решті країн впроваджують стратегію елімінації хронічних вірусних гепатитів. В Україні з перемінним успіхом борються за об’єктивну статистику захворюваності на ці недуги, елементарну доступність лікування для пацієнтів і впровадження сучасних схем терапії. Чи ж можна за таких умов зрушити справу з «мертвої точки»?
У світі визнано глобальну епідемію хронічних вірусних гепатитів, що становить серйозну загрозу громадському здоров’ю, адже вони посіли 7-ме місце серед загальних причин смертності населення планети. І якщо впродовж останніх десятиліть кількість померлих унаслідок ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу поступово зменшувалася, то внаслідок гепатитів, навпаки, зростала. Майже 95% усіх випадків смертей від вірусних гепатитів (ВГ) пов’язані з гепатитами В та С. Впровадження вакцинації проти гепатиту В і розробка сучасних ефективних схем терапії гепатиту С подарували людству шанс подолати епідемію, котра загрожувала перетворитися на пандемію. Завдяки вакцинації значно зменшився рівень захворюваності дітей на гепатит В, але переважно в країнах, де для цього забезпечені всі умови.
Гепатит С досі поширений в усьому світі, зокрема в європейському регіоні, де на цю хворобу страждають 14 млн осіб, адже високоефективні схеми терапії винайдені нещодавно, і через високу вартість нові ліки були не всім доступні.
Перша резолюція ВООЗ, яка привернула увагу до проблеми, датована 2010 роком, друга — 2014-м (у ній уже йшлося про необхідність ліквідації вірусних гепатитів). У 2016 році оголосили тотальну облогу на ворога: ВООЗ затвердила першу у світі Глобальну стратегію сектора охорони здоров’я щодо елімінації вірусних гепатитів. Про курс на ліквідацію ВГ (нарівні з ВІЛ-інфекцією, малярією та туберкульозом) було заявлено і в Цілях сталого розвитку.
Глобальна стратегія встановлює амбітну мету: до 2030 року зменшити кількість смертей від ВГ на 65%, а число нових випадків — на 90% (порівняно з показниками 2015 року). Водночас експерти ВООЗ зазначають, що для її досягнення потрібно забезпечити повне охоплення дітей вакцинацією проти вірусного гепатиту В (ВГВ), безпечність крові й ін’єкцій, універсальний доступ до діагностики та лікування ВГ, прийняття стандартизованих алгоритмів надання медичних пос-луг, пов’язаних із ВГ, на всіх етапах, розробку національних стратегій чи планів з елімінації, котрі враховують особливості кожної країни і водночас дотримуються загальних цілей і принципів. Тож ВООЗ надала низку рекомендацій щодо організації системи моніторингу ВГ, вказала ключові індикатори, які допоможуть належним чином оцінити зусилля медиків та держави. Також Глобальна стратегія встановлює проміжні цілі руху в цьому напрямку: до 2020 року зменшити кількість нових випадків хронічного гепатиту В та С на 30%, а смертей від них — на 10%.
Чи встигає за світом Україна, де історія боротьби з епідемією хронічних вірусних гепатитів почалася приблизно 10 років тому — після цілковитого невизнання проблеми, коли частково реєстрували тільки гострі випадки патології, а хронічних хворих просто не помічали?
Про те, що потрібно зробити для того, аби Україна наблизилася до світового плану з елімінації ВГ, — наша розмова із завідувачем наукового відділу вірусних гепатитів та СНІДу ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського НАМН України», доктором медичних наук Сергієм Федорченком.
ВЗ Чи належить Україна до країн з високим тягарем захворюваності на вірусні гепатити, глобальну епідемію яких визнано у світі?
— Ще 3-4 роки тому МОЗ України планувало закупівлі препаратів для лікування хронічного гепатиту С із розрахунку, що ним інфіковано приблизно 3% населення держави. Однак згідно з результатами останніх епідеміологічних досліджень цей показник значно вищий, тож нині МОЗ орієнтується на 7-9%. Тобто приблизно 3,5-4 млн українців страждають на вірусний гепатит С (ВГС). Це дуже багато, що дає всі підстави зарахувати Україну до неблагополучної зони згаданої епідемії.
ВЗ За нинішніх масштабів охоплення хворих специфічним лікуванням можна обігнати темпи її поширення?
— На жаль, ні. Адже кількість пацієнтів, які щороку «заходять» на різні державні програми (по лінії МОЗ та НАМН України), не настільки велика, аби стримати навалу епідемії.
Найуспішнішим за кількістю пролікованих хворих за програмою, котру фінансувала НАМН України, був 2018 рук. Тоді нам вдалося забезпечити ефективними противірусними препаратами близько 1400 пацієнтів.
У 2017 році академія так добре забезпечила програму лікування ВГ, що виділених коштів нам вистачило майже на 2,5 року. Своєю чергою, у закладах МОЗ у 2018 році було проліковано майже 2,2 тис. пацієнтів. При цьому в нашому інституті згаданими пацієнтами опікувалися лише 5 співробітників, а в рамках програми, фінансованої МОЗ України, — сотні лікарів центрів і відділень при обласних лікарнях. Однак усі разом вони охопили трохи більше 3,5 тис. хворих упродовж року (і це ще найкращий результат!). Тож про яку елімінацію хронічного ВГС можна говорити за таких темпів залучення пацієнтів до програм лікування?
Натомість ВООЗ вимагає звести число нових випадків цього захворювання до нуля (або до мінімуму) після 2030 року. Навіть якщо ми в 3-5 разів збільшимо кількість пролікованих щороку (у тому числі й за рахунок приватного лікування тих, хто може самостійно придбати необхідні ліки), «армія» в 4 млн суттєво не зменшиться. Адже щорічно з’являються нові випадки інфікування. На жаль, наші співвітчизники заражаються вірусом гепатиту С не лише під час парентерального введення наркотиків, а й, що найприкріше, унаслідок гемотрансфузії чи медичних діагностичних і лікувальних процедур. А мимовільне вилікування настає тільки у близько 13-15% інфікованих (як і в усій слов’янській популяції).
Також не слід забувати про ризик реінфікування вірусами хронічних гепатитів, зокрема й тих генотипів, які спричинили попереднє захворювання (так званий нестерильний імунітет пацієнта). Такі хворі потребують повторного лікування.
ВЗ В Україні за державною програмою лікують найтяжчих хворих із ВГ. Це відповідає міжнародним підходам?
— Це швидше віддзеркалює наші реалії та рівень фінансування системи охорони здоров’я в цілому і державних програм зокрема. ВООЗ, виз-начаючи мету елімінації гепатиту С, вважає, що жодних «фільтрів» не повинно бути — будь-який пацієнт із хронічною вірусною інфекцією підлягає лікуванню. В Україні ж такі фільтри встановлюють не фахівці, а можливості державного бюджету. Тож і в протоколах, котрими лікарі послуговуються для включення пацієнтів до безкоштовних програм лікування по лінії МОЗ, закладено певну «селекцію».
Локальні протоколи, котрих дотримуються фахівці нашого відділення, відрізняються від використовуваних колегами з обласних гепатологічних центрів чи клінічних кафедр медуніверситетів — до нашого закладу здебільшого потрапляють пацієнти третього та четвертого рівнів складності, яких з тих чи інших причин не змогли вилікувати на місцях (у тому числі й у межах держпрограм).
ВЗ Це наслідок некваліфікованого лікування?
— Ні, приблизно 5% пацієнтів зазвичай не відповідають на противірусну терапію, тож їх потрібно переліковувати. Ще кілька років тому ми прогнозували, що вказана категорія пацієнтів збільшуватиметься, але вони не матимуть змоги пройти повторне лікування у зв’язку з відсутністю препаратів, рекомендованих для такої терапії.
Тому на кошти, виділені НАМН України, закупили саме ті ліки, що забезпечують ефективніші режими лікування, зокрема й так звану 3D-терапію. Вона розрахована на хворих з 1b генотипом вірусу гепатиту С, особливо тих, хто через порушення функції нирок перебуває на гемодіалізі.
Ще чисельнішою (і найскладнішою) є група пацієнтів, котрі не відповіли на безінтерферонові схеми лікування, які вони отримували в рамках фінансування МОЗ України. Такі хворі також потрапляють до нас — ми повідомили колег із регіонів про доцільність спрямовувати цю групу пацієнтів до нашого закладу. Для їх повторного лікування фахівці інституту розробили локальні протоколи, аби легалізувати нові режими терапії.
ВЗ Чому не поширити ці протоколи на регіони?
— З ними можуть ознайомитися всі без винятку лікарі. До того ж на базі нашого закладу створено тренінговий центр, який уже відвідали багато колег із регіонів, — ділимося з ними власними напрацюваннями. Інше питання: де взяти необхідні препарати (вони дороговартісні) для дотримання таких протоколів? До того ж, аби успішно повторно пролікувати пацієнта, який не відповів на стандартну терапію, потрібно мати великий досвід (тривалий період професійного спілкування з певною кількістю подібних хворих). Бо коли пацієнт вдруге зазнає поразки в лікуванні, йому допоможуть лише найновіші ліки, які на сьогодні в Україні не зареєстровані. Тобто теоретично він може виїхати в країни Західної Європи, придбати ці препарати за дуже високою ціною, а ми розпишемо йому режим відповідної терапії. Однак на практиці майже всі наші пацієнти такої можливості не мають. Тому ми докладаємо максимум зусиль для того, аби вилікувати їх в Україні. До речі, за весь час тільки одному хворому на гепатит С не вдалося допомогти через невдалу повторну терапію.
ВЗ Отож, питання — тільки в наявності ефективних препаратів. Сьогодні точиться багато дискусій з приводу ефективності генериків, які заходять в Україну замість оригінальних препаратів прямої противірусної дії.
— У 2017 році американська фірма «Гілеад Сайєнсиз, Інк.», світовий лідер з виробництва противірусних препаратів, зайшла на український ринок і запропонувала безпрецедентно низькі ціни на свої брендові препарати, врахувавши ситуацію з поширенням гепатиту С в Україні, скрутним матеріальним становищем наших громадян, а також подіями на Сході. Це був унікальний шанс забезпечити нашим пацієнтам сучасне лікування препаратами найвищої якості, які довели свою надзвичайну ефективність і мають мінімальну побічну дію. Однак згодом почалися перебої з їх постачанням, а тоді вони стали взагалі недоступними для українських пацієнтів. Більше того, на 2018 рік в Україну планували поставити нові пангенотипічні препарати цієї фірми, ефективні проти всіх генотипів гепатиту С. Фахівці й пацієнти покладали на них особливі надії. Однак сподівання виявилися марними, проте «святе місце» порожнім не залишилося. Після зникнення з українського ринку оригінальних препаратів його з усіх боків штурмують компанії з Єгипту, Індії та інших країн, які пропонують генерики. Наразі їх повинні включити й до Національного переліку лікарських засобів, і ми змушені будемо закуповувати ці ліки в рамках програми НАМНУ, бо інших на ринку просто немає. Тож наша впевненість у тому, що у 2017 році Україна запровадила цивілізовані підходи до вирішення проблеми ВГ, нині розвіялася.
ВЗ Зате з’явився меседж, що, закуповуючи дешеві ліки, держава планує вилікувати більше хворих із ВГ.
— Насправді, скільки коштів не асигнувала б держава на сучасну терапію ВГ, їх завжди буде недостатньо. Навіть коли фармкомпанії підуть назустріч Україні й знизять ціни до мінімуму. Тому, аби не просто проголошувати благородні цілі, а й досягати їх (маю на увазі контроль над епідемією ВГ), наша держава має купувати ліцензії на виготовлення згаданих препаратів і виробляти їх на власній території. В Україні є хороші фармкомпанії, котрі здатні впоратися із таким завданням. І це буде дешевше, ніж купувати готові індійські чи єгипетські препарати. Тоді ми дійсно заощадимо кошти держбюджету та ще й підтримаємо вітчизняного виробника, створимо додаткові робочі місця і врятуємо тисячі українців від «лагідного вбивці».
Якщо врахувати обсяги коштів, виділених з бюджету на придбання генериків з Індії чи Єгипту, їх точно недостатньо, аби взяти під контроль епідемію гепатиту С в Україні.
ВЗ А чи вистачить кваліфікованих спеціалістів для того, аби впоратися з таким амбітним завданням, як подолання ВГ, за умови забезпечення необхідними ліками?
— За повної доступності ліків (у разі власного виробництва) хворих на гепатит С із мінімальним фіброзом печінки зможуть лікувати навіть сімейні лікарі. Тільки необхідно буде надати їм можливість моніторити кінетику вірусного навантаження. Ще одна важлива умова — лікар має бути впевнений у прихильності пацієнта до лікування. Тобто певна група пацієнтів може бути успішно пролікована на рівні первинної ланки. До того ж частота виникнення побічних ефектів сучасних режимів терапії ВГС не перевищує 1,5-2%, і зазвичай вони не загрожують життю пацієнта.
Близько 30% хворих із хронічним ВГС потрапляють у поле зору медиків уже із вираженим фіброзом, коли ефективність противірусної терапії дещо знижується.
Тільки ось в Україні існує інша проблема: близько 30% хворих із хронічним ВГС потрапляють у поле зору медиків уже із вираженим фіброзом, коли ефективність противірусної терапії дещо знижується. До того ж для занедбаних випадків характерні позапечінкові прояви гепатиту С (гломерулонефрит, васкуліт, пізня шкірна порфірія тощо). Також навіть після успішного завершення лікування може клінічно проявлятися декомпенсація цирозу. Подібні стани, безперечно, потребують втручання кваліфікованих фахівців. Тож, аби підготувати до такої роботи велику кількість сімейних лікарів, необхідні роки. До того ж процес лікування має бути регламентований покроково (які лабораторні дослідження проводити й коли, як контролювати ефективність лікування тощо). Тому в наших реаліях (недостатні фінансування та доступність ліків) немає потреби перекладати лікування хворих із ВГ на сімейних лікарів. Та це й недоцільно — в Україні вже існують відповідні структури, які опікуються такими пацієнтами (гепатологічні центри, кафедри інфекційних хвороб медуніверситетів, гепатологічні відділення в обласних і районних лікарнях). І там працюють фахівці з великим досвідом боротьби зі згаданими захворюваннями. Тож краще довірити лікування таких хворих їм і подбати про належне забезпечення лікувальних закладів сучасними ефективними препаратами. Цей шлях менш
затратний, але ефективніший, і його можна пройти значно швидше.
ВЗ Наскільки захворюваність на ВГ торкнулася самих медиків, адже вони перебувають у зоні ризику?
— Нині в потужних лікувальних закладах двічі на рік проводять скринінгові лабораторні обстеження персоналу на наявність низки інфекцій, якими вони можуть заразитися в процесі роботи (ВІЛ-інфекція/СНІД, вірусні гепатити В та С). Однак поінформований у цьому разі не означає озброєний: мало знати про те, що ти інфікований, потрібно мати доступ до ефективної терапії.
Під час розробки локальних клінічних протоколів з терапії ВГС ми пропонували внести в пріоритетні групи лікування цієї патології медичних працівників, які мають високий професійний ризик зараження. Але нас не підтримали, аргументувавши відмову тим, що люди в білих халатах мають такі самі права, як і решта громадян країни. Так, права однакові, але ж ризики — різні! Згідно з проведеними на той час дослідженнями ризик інфікування гепатитом С у медпрацівників приблизно втричі вищий, ніж у загальній популяції. Тому потрібно дбати про тих, хто рятує життя інших.
Втім, я цілком погоджуюся з тезою про те, що всі без винятку українці мають право на захист від інфекцій, вчасну їх діагностику й доступне лікування в разі захворювання. Залишилося тільки реалізувати це право. Про що й має подбати держава.
Світлана Тернова, «ВЗ»
