Україна посідає одне з перших місць у Європі за показниками захворюваності на гострі порушення мозкового кровообігу та смертності внаслідок інсульту. 30-40% хворих помирають упродовж першого місяця, ще 10-20% — протягом року від початку захворювання. І лише 10% тих, кому пощастило вижити, повертаються до повноцінного життя. Зважаючи на ці цифри, у Чернівцях вирішили навчитися надавати медичну допомогу хворим з інсультом за світовими стандартами. Зокрема, розробили клінічний маршрут пацієнтів, час «від дверей до голки» скоротили до 10-15 хвилин. Залишається, на перший погляд, найпростіше, а на практиці — найскладніше: для отримання найкращого результату потрібна тісна співпраця між лікарем і пацієнтом.
ВЗ У Чернівцях діють центр невідкладної неврології та міський інсультний центр. Розкажіть, хто вирішує, куди саме спрямувати пацієнта?
Анна ВАКАРЧУК, завідувачка центру невідкладної неврології ОКУ «Лікарня швидкої медичної допомоги», кандидат медичних наук, експерт Департаменту охорони здоров’я Чернівецької ОДА за фахом «Неврологія» Суттєво підвищили якість надання медичної допомоги пацієнтам з гострими мозковими катастрофами — мешканцям обласного центру, коли у 2017 року рішенням сесії Чернівецької міської ради на базі КМУ «Міська клінічна лікарня №3» було відкрито міський інсультний центр. Раціональне з точки зору медичного менеджменту рішення влади дало змогу сконцентрувати спеціалізовану допомогу таким пацієнтам — жителям Чернівців, оскільки з’явилися можливості ранньої реабілітації, нагляду мультидисциплінарних бригад інтенсивної терапії тощо. Нова структура отримала фінансування на проведення тромболітичної безоплатної допомоги при ішемічному інсульті та медикаментозне забезпечення за кошти міського бюджету протягом перших 10 днів лікування пацієнта з ГПМК.
Надалі з метою раціонального використання ресурсу обох закладів було розділено потоки пацієнтів: жителів Чернівців з інсультом спрямовують до міського інсультного центру, а області — у відділення невідкладної неврології ЛШМД. Спільно з фахівцями Департаменту охорони здоров’я ОДА розробили та затвердили базовий для області документ — маршрут пацієнта з ГПМК. У ньому передбачили дії кожного працівника: від диспетчера швидкої, лікаря первинки до фахівців спеціалізованих відділень — лікарів, медсестер, рентгенологів, тобто кожної ланки цього складного механізму. Навіть такі нібито прості рішення, як окремий «інсультний» телефон, спеціальна картка огляду пацієнта з інсультом із покроковою інструкцією тощо, дають можливість економити дорогоцінний час, передаючи необхідну інформацію від лікаря швидкої черговому неврологу базового закладу в online-режимі.
Завдяки відпрацьованому на симуляційних тренінгах механізму вдалося позбутися зайвих кроків, залишивши тільки ті, що дійсно мають значення. І медики, і пацієнти повірили в себе, й усе це дало позитивний результат.
ВЗ Чи збільшується кількість пацієнтів із цереброваскулярними захворюваннями?
— Цереброваскулярні захворювання характеризуються одним із найвищих показників інвалідності та смертності населення. У структурі судинних захворювань головного мозку превалюють ГПМК. Зокрема, у Чернівецькій області в середньому стається 1500 інсультів на рік.
До того ж цереброваскулярні захворювання посідають перші місця у структурі захворюваності в усьому світі. Різниця в тому, що в Австрії, до прикладу, інсульт у 64 роки — це надзвичайна ситуація, а в нас, на жаль, — типова. 35% пацієнтів із порушенням мозкового кровообігу — це люди працездатного віку. Для нашої країни реальністю є інсульт навіть у 34 роки. Найгірше те, що після нього повністю відновитися вдається лише 10% пацієнтів, тож для більшості тих, хто пережив катастрофу, та їх родин час розділяється на «до» та «після» — і це велика соціальна й економічна проблема.
ВЗ Саме центр невідкладної неврології першим у Чернівецькій області почав виконувати тромболізис. Нині цю маніпуляцію проводить також міський інсультний центр. Чи вдалося охопити процедурою більше пацієнтів?
— Звісно! У медицині конкуренція має бути лише в професійному аспекті, а здорова конкуренція тільки стимулює прогрес. Ми із задоволенням поділилися набутим досвідом із колегами, провели тренінги, надали методичну допомогу і спільно виконали їх перший тромболізис. Якщо раніше це були поодинокі випадки, то нині ми вже ведемо реєстр таких пацієнтів. Ось приклад: минулого року тромболізис було виконано лише 8 хворим, а цього року в міському інсультному центрі — 9, у центрі невідкладної неврології — 12. Звісно, це ще небагато. Аби відповідати світовим стандартам, потрібно виконувати не менше 40 тромболізисів на рік. Проте для досягнення цієї цифри передусім має якісно працювати кожна ланка клінічного маршруту. Бо розпізнати інсульт повинна первинна ланка: медики швидкої та сімейні лікарі. А ще, як показує практика, самі пацієнти чи оточуючі. Коли пацієнт потрапляє до невролога, проводити тромболізиз уже, як правило, пізно. Дорогоцінний час тривалістю в 4,5 години від появи перших симптомів втрачено.
Для того аби працювати злагоджено, ми з колегами — заступником головного лікаря Чернівецького обласного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф Сергієм Паушаком та завідувачкою кафедри сімейної медицини Буковинського державного медичного університету Ларисою Сидорчук — об’їздили всю область із майстер-класами та лекціями. Вчилася й сама. Зокрема, безцінним досвідом для мене став симуляційний тренінг в Університетській клініці Святої Анни (м. Брно, Чехія). Це було одноденне практичне навчання, під час якого в реальному часі відпрацьовували всі особливості надання допомоги пацієнту з інсультом. Наші дії оператори знімали на камеру, а потім ми детально командою аналізували кожний крок. Неймовірне навчання в реальному часі, з «реальним» пацієнтом (актором), комп’ютерним томографом забезпечує найголовніше — уміння самостійно і швидко приймати рішення. Це дуже важливо, щоб почуватися впевнено, вірити у власні сили та сили твоєї команди.
ВЗ У чому полягають найбільші труднощі дотримання клінічного маршруту пацієнта?
— Напевно, основною проблемою є та, що інсульт — це завжди неочікувано. Й під час настання катастрофи більшість людей губляться, панікують або просто не можуть усвідомити складність проблеми. Саме тому ми запустили низку програм щодо інформування населення про перші ознаки інсульту і про те, що потрібно робити, якщо він стався. Це і сіті-лайти, і тематичні виступи на телебаченні, у пресі, і командна робота з кардіологами та сімейними лікарями, спрямована на зменшення впливу факторів ризику (гіпертонічної хвороби, цукрового діабету). Наразі на погодженні перебуває регіональна комплексна програма «СТОП Інсульт».
Завдяки «Ініціативі Angels» кожен із персоналу відділення пройшов симуляційний тренінг зі спеціальним комп’ютерним моделюванням реальних пацієнтів. Найважливіший результат — переступити рубікон, навчитися приймати рішення самостійно, швидко, без зайвих погоджень. Сьогодні у відділенні черговий лікар самостійно оцінює доцільність проведення тромболізису безпосередньо в кабінеті КТ, для чого йому створені всі умови, як організаційні, так і юридичні. Це дало змогу наблизити рівень такої допомоги до світових стандартів. Зараз у нас час «від дверей до голки» — на рівні Європи. Весь світ прагне, аби він становив не більше 15 хвилин. Наш рекорд — 10 хвилин.
Але інколи заважають і геть банальні чинники, зокрема брак автомобілів екстреної медичної допомоги. У деяких віддалених районах, коли потрібно терміново доправити пацієнта з ГПМК до обласного центру, на інші виклики виїжджати вже нікому. Але й цю проблему вдалося вирішити, ввівши в маршрут пацієнта з ГПМК опцію, коли назустріч автомобілю з віддаленого базування, що транспортує хворого, з обласного центру виїжджає спеціалізована бригада. Таке рішення уможливило оптимізацію транспортування пацієнтів, які отримали доступ до диференційованого лікування.
У Чернівецькій області, на жаль, є райони, де у штатному розписі взагалі немає неврологічних ліжок. Тобто пацієнти з порушенням мозкового кровообігу потрапляють у кращому випадку до реанімації. Лікувати інсульт без нейровізуалізації все одно, що пневмонію — без рентгензнімка. Клінічним маршрутом передбачено: пацієнта з підозрою на ГМПК необхідно якнайшвидше доправити до одного з базових спеціалізованих закладів та провести комп’ютерну томографію. У разі нескладного клінічного випадку, стабільного стану пацієнт може отримати консультацію невролога чи нейрохірурга, і тим самим спецтранспортом, який його доправив, бути перевезений на лікування до ЦРЛ.
На жаль, дуже впливає і людський фактор. У нас був випадок, коли жінку з райцентру привезли до центру невідкладної неврології аж через добу після появи перших симптомів інсульту. Тоді довелося пояснювати всім, що не можна зволікати. І мене почули. Лікарі та пацієнти, побачивши такі позитивні результати від швидких і злагоджених дій, відкинули певні амбіції й отримують справжнє задоволення від того, що час і знання дають результат. На семінарах постійно наголошую: «Кожен шостий хворіє на інсульт. І якщо ми не налагодимо клінічний маршрут зараз, когось із нас чи наших родичів не довезуть, а отже — не врятують». Ми не зупинятимемося, їздитимемо у найвіддаленіші райони, навчатимемо медиків. Знаю, що є ті, хто дослухається і захоче працювати.
ВЗ Чи не виникає проблем із кадровим забезпеченням, адже робота — дуже непроста та відповідальна?
— У центрі невідкладної допомоги працюють 11 лікарів — цього наразі достатньо. А от для середнього та молодшого медперсоналу робота виснажлива: потрібно проводити багато інфузій, маніпуляцій, тяжко психологічно та ще й зарплата маленька. Намагаємося створити їм належні умови праці. З боку адміністрації установи є підтримка і в організаційному, і в матеріально-технічному сенсі. Стимулюють персонал також заохочення, можливі в бюджетних установах, і єдність колективу: у нас він, без перебільшення, — одна велика родина, де про кожного дбають гуртом.
ВЗ Вам уже вдалося багато чого досягти. Які плани на майбутнє?
— Завдяки активній позиції адміністрації нашого закладу, зокрема головного лікаря Олександра Грушка, минулого року лікарня виграла грант на реконструкцію приймального відділення і перетворення його на повноцінний Emergency Department. За кошти Європейського Союзу не лише відремонтуємо відділення, створимо сучасні палати, а й придбаємо нове лабораторне та діагностичне обладнання для надання невідкладної допомоги й ургентних оперативних втручань. Серед найближчих планів адміністрації — придбання КТ-ангіографа. Це обладнання для нас, неврологів, украй необхідне, бо за його допомоги зможемо виконувати тромбектомію там, де тромболізис виявляється неефективним.
З нетерпінням чекаємо реконструкції й нашого відділення. Плануємо зробити комфортнішими палати, а також створити stroke unit на 6 реанімаційних ліжок. У такий спосіб розвантажимо відділення реанімації й інтенсивної терапії, а всіх неврологічних хворих зосередимо в одному підрозділі.
Дуже хотілося б мати на базі лікарні відділення ранньої реабілітації. Воно не вписується в концепцію лікарні ЛШМД, проте вкрай важливе для хворих, які перенесли інсульт. Тож у наших планах, крім усього, — модернізація фізіотерапевтичного відділення. Необхідно оснастити його сучасним обладнанням для реабілітації пацієнтів (й не тільки неврологічного профілю).
ВЗ Цього року саме центр невідкладної неврології отримав престижну нагороду «Дух досконалості» від європейського проекту «Ініціатива Angels» і Європейської організації інсульту (ESO). Як гадаєте, чому зі 120 номінантів обрали саме вас?
— На цю відзнаку дійсно претендували номінанти із 60 країн світу. Однак щороку «Дух досконалості» отримують тільки п’ять кращих медиків за якісне надання медичної допомоги хворим із гострими порушеннями мозкового кровообігу. «Дух досконалості» мені вручили під час ІV конгресу Європейської організації інсульту. Відверто кажучи, до останньої хвилини не знала, що потраплю в п’ятірку нагороджених. Тож відзнака стала приємним сюрпризом для мене та колективу центру. Отримали її безпосередньо за командну роботу та вміння комунікувати під час надання допомоги хворим. Найбільше європейців вразило те, що в області було проведено чимало роботи щодо покращення й осучаснення надання невідкладної неврологічної допомоги за короткий період.
Але ця нагорода передусім — стимул не зупинятися на досягнутому, прагнути вдосконалюватися та працювати. Власне, це й плануємо робити разом із колективом відділення.
Ольга КАМСЬКА, спеціально для «ВЗ», м. Чернівці
