У Латвійській Республіці назріла серйозна медична криза — уже майже 2 місяці страйкують сімейні лікарі. Перемовини з урядом не дають бажаних результатів, оскільки на поступки ніхто йти не хоче: у кожного своя правда. Враховуючи, що Україна зараз перебуває на стадії реформування первинної ланки медицини і просувається в напрямку створення інституту сімейних лікарів, латвійський досвід для нас дуже цінний. Як то кажуть, попереджений — значить озброєний.
Хронологія лікарського спротиву
Літо 2017 року виявилося занадто гарячим для латвійської системи охорони здоров’я. Зокрема 3 липня опівдні почався безстроковий страйк сімейних лікарів по всій країні: понад 650 фахівців відмовилися надавати пацієнтам оплачений державою перелік послуг, поки уряд не виконає їх фінансових вимог. Передусім латвійських сімейників не влаштовує заробітна плата в розмірі 1049 Євро (до вирахування податків), яку їм запропонувало МОЗ на 2018 рік, оскільки інші лікарі отримують у середньому на 200 Євро більше. Зараз щомісячна зарплатня сімейного лікаря становить близько 886 Євро. За ці кошти їм треба не лише надавати медичні послуги, а й обслуговувати власну лікарську практику.
Основні вимоги латвійських сімейних лікарів:
- збільшувати капітацію (суму, яка виплачується лікарю за кожного зареєстрованого пацієнта) з 1,25 Євро на 30% щорічно протягом найближчих трьох років;
- підвищити тарифи на послуги сімейного лікаря не менше, ніж на 45% у 2018 році;
- наступного року збільшити тарифи на маніпуляції, які проводять сімейні лікарі (вакцинацію, обробку ран, щорічні профілактичні огляди тощо);
- підвищувати винагороду за працю медсестер і помічників лікарів на 30% щорічно протягом найближчих трьох років;
- підтримувати розвиток існуючої мережі незалежних практик сімейних лікарів, у тому числі фінансувати створення й оснащення нових практик;
- не допускати реформування роботи сімейних лікарів згідно з планом реформ галузі охорони здоров’я;
- ввести обов’язкове використання електронної системи e-Health тільки через рік після того, як Латвійська асоціація сімейних лікарів (ЛАСЛ) отримає переконливі докази ефективності функціонування системи, а також технічного і юридичного забезпечення високим захистом особистих даних і прав пацієнтів.
Стосунки між латвійськими сімейними лікарями й урядом і досі напружені, але потроху крига скресає: 23 липня, після переговорів, медики дещо послабили свій натиск і погодилися приймати до 20 пацієнтів на день, але відмовилися проводити профілактику для дорослих. На більші поступки вони поки що йти не готові і припиняти страйк не збираються. Навпаки, якщо керівництво держави не виконає їхніх вимог, він триватиме аж до жовтня.
Натомість керівник Латвійської профспілки працівників охорони здоров’я та соціального догляду Валдіс Керіс такі рішення назвав «девальвацією страйку».
Пострадянський синдром і недореформи
Конфлікт між сімейними лікарями та урядом Латвії хронічний. Так само, як і хвороби систем охорони здоров’я держав пострадянського простору — катастрофічне недофінансування, неефективність, відсутність оптимізації і злагодженої роботи системи.
Систему сімейних лікарів у Латвії створили в 1993 році. За задумом реформаторів, сімейний лікар — це фахівець широкого профілю. На сьогодні в Латвії практикують 1275 сімейників. У середньому навантаження на одного такого спеціаліста становить 1,6-1,8 тис. пацієнтів. Однак, за даними Національної служби здоров’я, у латвійських регіонах існують практики, де в сімейного лікаря — понад 4 тис. пацієнтів. Медичні послуги на первинній ланці надають державні, муніципальні та приватні установи, а також лікарі, що мають власну практику. З державного бюджету Латвії оплачується так званий гарантований набір медичних послуг. Кожна практика сімейного лікаря отримує від латвійської держави у середньому 4 тис. Євро на місяць. Наразі додатково пацієнт сплачує сімейному лікарю чи фахівцю за прийом так званий пацієнтський внесок — від 1,42 до 10 Євро.
Проте сімейні лікарі незадоволені такою системою оплати, адже цих грошей ледь-ледь вистачає на провадження практики. Особливо важко молодим фахівцям. Наприклад, молодий сімейний лікар вирішив відкрити власну практику з нуля. Для цього йому потрібно спочатку попрацювати в державній чи приватній клініці, щоб набрати достатню кількість пацієнтів і укласти з державою договір на отримання капітації. Зарплата резидента — 410 Євро. З цієї суми дуже важко купити необхідне для сімейного лікаря обладнання.
Коли все-таки вдається відкрити свою практику (держава не допомагає, хто як може, так і викручується; щоправда, місцева влада може дати частину на розвиток сімейної практики), то молодий лікар у середньому заробляє 4 тис. Євро, левова частка з яких надходить за пацієнтів із Національної служби здоров’я. Ще близько 250 Євро він отримує за надання платних послуг. При цьому видатки також немаленькі: 1,1 тис. Євро — зарплата медичних сестер, 650 Євро — оренда приміщення і комунальні послуги, 250 Євро — автолізинг, страхування, транспортний податок з підприємства, 15%, або 635 Євро, — податок з малого бізнесу. Після цього в лікаря лишається на все про все 876 Євро. Із цих грошей треба заплатити ще за курси підвищення класифікації для продовження практики. Тому не дивно, що за таких фінансових реалій сімейні лікарі бунтують. Тим паче, латвійський Сейм ухвалив податкову реформу, у межах якої мікропідприємствами вважатимуться такі, у яких максимальний річний обіг становить 40 тис. Євро. Тобто відповідно до закону більшість практик сімейних лікарів більше не вважатимуться мікропідприємствами і податкові ставки для них зростуть.
Не тільки сімейні лікарі, а й пацієнти страждають від недосконалості системи первинної ланки медицини. Зокрема на охорону здоров’я у Латвії виділяється 3,4% від ВВП. З урахуванням внесків пацієнтів показник збільшується до 5,6%, але це не змінює ситуації, й показник залишається одним із найнижчих у Європі. Зокрема на душу населення в медичній сфері Латвія витрачає 1030 Євро. Президент Латвійської асоціації сімейних лікарів Сарміте Вілде зазначила, що з огляду на незначне фінансування склалася ситуація, коли латвійцям стало практично неможливо потрапити на прийом до фахівця за направленням сімейного лікаря через наявність так званих квот на безоплатне обстеження й амбулаторні послуги за рахунок держави. «Зрозуміло, що нас не влаштовує те, скільки коштів виділяє держава на охорону здоров’я. Цьогорічні 50 млн Євро — це мінімальні кошти, щоб забезпечити нормальне функціонування медичної галузі, не кажучи вже про збільшення платні медикам», — говорить Сарміте Вілде.
У латвійської медицини небезпечний «діагноз» — дефіцит квот. Через квоти на лікування буває, що планову операцію хвора людина чекає від кількох місяців до кількох років. Крім того, за словами президента Латвійського товариства лікарів Петеріса Апінса, на сьогодні головною проблемою латвійської медицини є не тільки недофінансування, а й висока вартість ліків, черги до сімейних лікарів і нестача медичних фахівців.
Ще один момент, який косить латвійську медицину, у тому числі й на первинній ланці, — трудова міграція. Латвійські лікарі та медсестри через низькі зарплати і відсутність перспектив їдуть працювати в інші країни: Німеччину, Велику Британію та Швецію. Зараз у країні не вистачає понад 2 тис. лікарів усіх спеціальностей та майже 50% середнього медичного персоналу.
В очікуванні нових реформ
Нинішній стан справ не задовольняє нікого: ні медиків, ні пацієнтів, тому латвійський уряд узяв курс на реформування галузі. 25 липня Кабінет Міністрів Латвії підтримав концептуальну ідею реформи системи охорони здоров’я, яка передбачає низку покращень у сфері охорони здоров’я — підвищення зарплат медиків, визначення мінімальних вимог до органів самоврядування із забезпечення доступності охорони здоров’я, збільшення кількості медсестер. Також планується розвивати модель «ідеальних» практик сімейних лікарів, коли оптимальною кількістю зареєстрованих пацієнтів є 1,5 тис.замість нинішніх 1,6-1,8 тис. Таким чином, за день лікарі у середньому обслуговуватимуть по 19 пацієнтів (як вони роблять під час «полегшеного» страйку).
За словами міністра охорони здоров’я Латвії Анда Чакші, досі сімейні лікарі були зацікавлені в тому, щоб приймати якомога більше пацієнтів й більше заробляти. Проте зараз їм потрібна інша мотивація. «Доведено, що в разі 1,5 тис. пацієнтів на одну практику лікарі зможуть приділяти їм достатньо уваги й надавати якісніші послуги», — зазначає урядовець. — Латвійська асоціація сільських сімейних лікарів погодилася із такою кількістю пацієнтів на практику».
Крім того, реформа охорони здоров’я в Латвії передбачає повернення обов’язкового страхування здоров’я. Також згідно із затвердженою латвійським урядом моделлю фінансування медицини безоплатні послуги будуть доступними тільки тим жителям Латвії, які платять податки в бюджет.
Повільне е-здоров’я
Одним із засобів оптимізації латвійської медицини експерти також вважають запровадження проекту е-здоров’я. Зокрема у 2017 році із загальних коштів бюджету на оплату допомоги за листками непрацездатності виділено 155,8 млн Євро. Статистично щомісяця із приблизно 800 тис. латвійських працівників лікарняні листки видають 15,7 тис. осіб. Уряд вважає, що введення електронної системи охорони здоров’я дасть змогу значно зменшити кількість недобросовісних хворих, сприятиме загальному поліпшенню здоров’я суспільства й інформованості про нього. Вивільнені кошти планують витратити на зарплати медичним працівникам та інші потреби галузі.
Електронна система здоров’я мала запрацювати з 1 липня 2017 року, проте цього не сталося, оскільки серед латвійських лікарів вона непопулярна (а на реалізацію вже виділено 10 млн Євро). Лише 800 медиків підписали угоду з Національною службою здоров’я щодо підключення до нової електронної системи.
Уроки для України
Досвід Латвії дуже показовий у плані реформування первинної ланки медицини. Воно триває вже більше 20 років, і ось знову — черговий глухий кут непорозуміння між медиками і державою. Чим усе закінчиться? Мабуть, як завжди, невеликими поступками, котрих вистачить на півроку-рік, до нового бунту.
У цьому питанні Україна лише на початку шляху. Те, що команда МОЗ України вважає перспективами світлого майбутнього, набуло ознак соціального колапсу. Може, варто все-таки врахувати чужий досвід, щоб через кілька років українські пацієнти не страждали від лікарських страйків?
Тетяна КОЛІСНИК, «ВЗ»
