Щойно вщухли суперечки з приводу переваг і недоліків медичної субвенції, як з’явився черговий сюрприз: у 2016 році обсяги видатків на охорону здоров’я з держбюджету на місця скоротили. Новина, мов грім серед ясного неба, пронеслася регіонами і викликала паніку. Як жити далі, коли й без того галузь — у злиднях? Знову щось скорочувати, урізати, обмежувати? Ще глибше залізти в кишені пацієнтів? Чи просити милостиню, вклонившись державним мужам у пояс?
Альона Благовєщєнська, Голова Харківської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниДо того ж, охорона здоров’я Харківщини потребує додаткових коштів для надання медичної допомоги переселенцям із зони АТО (офіційно на території краю їх уже понад 200 тис. осіб). Адже кошти на організацію надання медичної допомоги цій категорії громадян спрямовуються із медичної субвенції Харківської області — без урахування додаткових потреб (тільки минулого року на це було витрачено понад 80 млн грн з місцевих бюджетів регіону). Такі витрати є незапланованими і повністю не компенсуються з державного бюджету. У зв’язку зі збільшенням населення регіону й обсягу роботи чимало медиків працюють в умовах перенавантаження, не отримуючи при цьому додаткових коштів.
Законодавством дозволяється додатково (понад обсяги субвенції) виділяти гроші з місцевих бюджетів і витрачати їх на поточні та капітальні видатки, а також на виконання місцевих програм. Оскільки медична субвенція спрямовується переважно на оплату праці та інші захищені статті видатків, то на розвиток галузі, закупівлю обладнання, ліків для окремих категорій хворих, забезпечення повноцінної роботи екстреної медичної допомоги витрачаються кошти саме місцевих бюджетів. Обласні, міські, багато районних органів влади та місцевого самоврядування на такі цілі виділяють значні кошти. Однак для задоволення всіх потреб (зокрема на оплату праці) фінансування понад субвенції в багатьох випадках (у тому числі в районах області) недостатньо. Тому на місцях вдаються до економії шляхом оптимізації ресурсів, зокрема через скорочення ліжкової мережі та штату працівників. Профспілка розуміє труднощі економічного стану в країні та необхідність економії бюджетних коштів, однак наполягає на збереженні кадрового потенціалу галузі й недопущенні скорочення працівників, особливо в умовах наявного кадрового дефіциту.
Наш комітет Профспілки вкотре звернувся до керівництва країни з вимогою внести зміни до Державного бюджету України на 2016 рік щодо збільшення обсягів медичної субвенції для Харківської області, враховуючи й значну кількість переміщених осіб. Крім того, Профспілка працює з органами центральної влади щодо підвищення рівня оплати праці в галузі до законодавчо встановлених стандартів і з урахуванням темпів росту інфляції. Розраховуємо на позитивне вирішення цих питань.
Олег СТАДНИК, директор Департаменту охорони здоров’я та медичних послуг виконавчого комітету Черкаської міської радиНаш департамент провів економічні обрахунки вартості госпіталізації при невідкладних станах і безоплатного лікування в стаціонарі протягом першої доби. На це місту потрібно майже 20 млн грн, що дорівнює річній сумі видатків на лікарські засоби. Тому зрозуміло, що без додаткового збільшення обсягу субвенції із державного бюджету лікування в закладах охорони здоров’я буде «приватно-державним», при цьому витрати хворих переважатимуть.
Нині на кожного мешканця міста з державної медичної субвенції припадає 662 грн. Завдяки додатковим видаткам з міського бюджету цю суму вдалося збільшити до 880 грн. Однак з досвіду минулого року відомо, що інфляція на рівні 43% нівелює такі «доповнення». Отже, щоб забезпечити належний рівень функціонування лікувальних закладів, ми знову будемо змушені звертатись до центральних органів влади для перегляду обсягу медичної субвенції.
Вікторія БАБЧЕНКО, начальник відділу економіки та бухгалтерського обліку — головний бухгалтер управління охорони здоров’я Житомирської ОДАДжерелами фінансування витрат, пов’язаних з функціонуванням закладів охорони здоров’я, можуть бути кошти, перерозподілені шляхом скорочення непершочергових і неефективних видатків, спрямування нерозподіленого обсягу вільного залишку тощо.
Також законодавство не забороняє медичним закладам отримувати благодійні внески, надавати платні послуги. До того ж, триває оптимізація ліжкового фонду. Залишилася невикористаною і частина медичної субвенції минулого року. Ці рештки зберігаються на рахунках відповідних місцевих бюджетів і використовуватимуться в наступному бюджетному періоді для поточного утримання й оновлення матеріально-технічної бази закладів охорони здоров’я та виконання медичних програм — з урахуванням цільового призначення зазначеної субвенції.
Усі питання, пов’язані з організацією та фінансовим забезпеченням діяльності комунальних закладів охорони здоров’я, є компетенцією органів місцевого самоврядування. Натомість основна перешкода їх діяльності у сфері охорони громадського здоров’я — невідповідність реальних можливостей потребам територіальних громад. Зокрема спостерігаються нерівний доступ до медичної допомоги, нераціональна інфраструктура галузі, недостатня якість послуг з охорони здоров’я.
Нині на Житомирщині створено 9 об’єднаних територіальних громад. Вони вже порушують питання щодо перерахування коштів на надання спеціалізованої (вторинної) допомоги не за адміністративно-територіальним принципом, а безпосередньо закладу, наближеному до громади і з кращим транспортним сполученням. Місцева влада не залишає галузь охорони здоров’я без підтримки: щороку з місцевих бюджетів виділяються додаткові кошти. Сподіваємося, так буде й цього року. Водночас область очікує на внесення змін до Державного бюджету на 2016 рік у частині збільшення медичної субвенції.
Володимир Богайчук, директор Департаменту охорони здоров’я Тернопільської ОДАЩе наприкінці минулого року ми провели бесіди з головними лікарями медичних закладів області й запропонували їм переглянути ліжковий фонд, скоротити неефективні ліжко-місця, а за кошти, котрі витрачалися на їх фінансування, закупити медикаменти, медичну апаратуру, витратні матеріали, підвищити оплату праці медиків.
Та найбільша проблема сьогодні — формування територіальних громад і встановлення юридичного статусу їх лікувальних закладів. Наразі в області створено 26 таких громад, і медичні заклади на їх територіях фінансуватимуться за кошти медичної субвенції, які надійдуть громадам безпосередньо від держави. Утім, маємо із цим клопіт — гроші для медичної субвенції громадам уже виділено, а дієвої моделі щодо їх розподілу не розроблено. Тож виникають непорозуміння. Як приклад — ситуація в Борщівській районній лікарні. Річ у тому, що на території цього району створили три територіальні громади, у яких є лікарні, котрі внесені в перспективні плани розвитку для фінансування й отримали на ці потреби гроші від держави. А оскільки Борщівської громади ще не утворено, районна лікарня залишилася без належного фінансування, тобто невизначеність у законі спричинила фінансово-правову колізію. На сесії райради, де розподіляли медичну субвенцію між первинною та вторинною ланками, депутати проголосували за те, аби Борщівській районній лікарні виділити кошти, що покривають лише 50% потреби (а цей заклад надає багатопрофільну медичну допомогу!). Натомість така сама сума була виділена одній номерній лікарні! Я неодноразово пояснював Голові громади нераціональність такого «вердикту», однак він вважає, що краще фінансувати «свою» лікарню, а районна отримуватиме кошти лише за медичні послуги, надані нею членам громади. Утім, наразі фінансово обґрунтованої ціни на такі послуги немає, а хворі чекати не можуть! Подібні «пропозиції» від голів громад непоодинокі, мовляв, виставляйте рахунки, а ми сплатимо за представників нашої громади. Тож очікуємо від МОЗ України якнайшвидшого затвердження чітких механізмів розрахунків, інакше й надалі матимемо проблеми з розподілом коштів.
Поки що (на час перехідного періоду) пропонуємо власні варіанти виходу з непростої ситуації. По-перше, можна створити в громадах центри первинної медико-санітарної допомоги зі статусом юридичної особи. По-друге, якщо в громади є ФАПи та амбулаторії, котрим не можна надати такого статусу (бо на дільниці проживає менше 30 тис. мешканців), потрібно рішенням громади передати їх центральній районній лікарні. Однак не всі громади погоджуються на такий варіант «зовнішнього» управління. Тому є інший вихід — створити відділ охорони здоров’я при громаді й зареєструвати його як юридичну особу. Нині склалася двояка ситуація: одні громади, що отримали державну субвенцію на свій бюджет, вичікують, вважаючи перший рік «пробним», інші виявляють надзвичайну активність у розпорядженні коштами. Тож ми консультуємо їх, аби уникнути непорозумінь, радимо розподіляти кошти чесно й виважено, щоб не постраждали люди, які потребують медичної допомоги. Але «побажаннями» ситуацію не змінити, потрібен чіткий юридичний супровід нововведень.
Людмила ГРАБОВИЧ, директор Департаменту охорони здоров’я Вінницької ОДАВідповідно до Порядку та умов надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам у її складі передбачається резерв коштів (не більше 1% загального обсягу субвенції) для здійснення видатків, що не могли бути враховані під час застосування формули, за якою визначається порядок її розподілу між місцевими бюджетами. Тож наш Департамент звертатиметься до МОЗ України з клопотанням про виділення додаткових коштів, надавши відповідні розрахунки.
Рішенням сесії обласної ради планується збільшити видатки закладам охорони здоров’я, які фінансуються з обласного бюджету, за рахунок залишку медичної субвенції 2015 року. Їх буде спрямовано на придбання лікарських препаратів і виробів медичного призначення для онкохворих, у тому числі дітей, пацієнтів із нирковою недостатністю та після трансплантації органів (на потреби ендопротезування), а також на лікувальне харчування дітей, хворих на фенілкетонурію, тощо.
Крім того, за рахунок вільного залишку обласного бюджету виділяються кошти на придбання вкрай необхідного обладнання та проведення капітального ремонту й реконструкції будівель окремих медичних закладів.
Оксана МАНЮХ, Заслужений лікар України, Голова Громадської ради при Департаменті охорони здоров’я Івано-Франківської ОДАЯк приклад — цьогоріч фінансування всієї медичної галузі Прикарпаття, зокрема й обласної дитячої клінічної лікарні, порівняно з минулим роком, скоротилося. Відтак, обмежені діагностичні можливості закладу третинного рівня надання медичної допомоги — сучасні аналізи для хворих дітей доводиться робити здебільшого в приватних фірмах за кошти батьків, а придбання допоміжних засобів фінансується з обмеженнями. Аби виконати травмованій дитині комп’ютерну томографію, її потрібно везти з нашого закладу через усе місто до обласної клінічної лікарні, де інші хворі також стоять у черзі на діагностику. Це створює певні труднощі й загрожує погіршенням стану здоров’я дитини внаслідок її транспортування. Засоби для надання невідкладної допомоги в нашій лікарні ще є, а що робитимемо далі, коли один день перебування хворої дитини у відділенні інтенсивної терапії обходиться від 300 до 10 тис. грн, а термін лікування в реанімації може становити від двох тижнів до кількох місяців? Тож більшість витрат лягає на плечі батьків!
Торік, враховуючи надходження благодійних коштів, на лікування одного маленького пацієнта в обласній лікарні витрачалося 22 грн, натомість у бюджеті на 2016 рік було передбачено всього 10 грн, і лише після його перегляду ця сума збільшилася до рівня 2015 року. Але ціни на медикаменти зросли ще більше, люди ж іще більше зубожіли, благодійників поменшало. Батьки в розпачі продають усе, що можна продати, беруть кредити. Тобто наші діти не захищені — держава не забезпечує повною мірою їх право на охорону здоров’я і життя. Натомість чиновники виділяють значні кошти на менш важливі речі. Скажімо, цьогоріч в обласному бюджеті передбачено 120 тис. грн на облаштування парку. Хіба це не можна зробити зусиллями громади, організувавши толоку? Стільки ж планується виділити на спорудження огорожі на цвинтарі. І це при тому, що на фінансування регіональної медичної програми для онкохворих дітей передбачено лише 4% від потреби, на лікування дітей з ДЦП — 7%, з епілепсією — 18%. То в нас на медицину не вистачає коштів чи совісті?
Чиновники пояснюють, мовляв, проекти місцевого розвитку й охорона здоров’я фінансуються з різних бюджетів. Хворим дітям, їх батькам і медичним працівникам абсолютно байдуже, звідки мають надходити гроші для порятунку життя та здоров’я людей. Кошти держави повинні розподілятися так, аби спочатку витрачати їх на головні питання, а потім на другорядні. А порятунок життя людини — питання номер один.
Я часто думаю: мабуть, коли б в українських владних кабінетах було більше жінок, кошти розподілялися б раціональніше. Для прикладу, в уряді Швеції багато посад обіймають жінки, і там — безкоштовна медицина для дітей, високий рівень і тривалість життя населення, найнижча захворюваність. Бо ділять бюджет, як у сім’ї: якщо хворіє дитина, її лікують, а не витрачають гроші на встановлення огорожі. Так само має бути і в державі. Однак сьогодні в нашої влади інші пріоритети. Наприклад, на облаштування системи електронного голосування в Івано-Франківській облраді передбачено 1,5 млн грн.
Улітку минулого року Громадська рада при Департаменті охорони здоров’я ОДА здійснила ревізію всіх 10 програм, котрі фінансуються з обласного та державного бюджетів. Найгірша ситуація — з виконанням програми з онкології. Обласний гематолог доповіла: дійшло до того, що хворі залишають стаціонар, бо не мають грошей на лікування. Також не виконано більшість програм з педіатрії. На території краю проживає шестеро дітей, яким видалили пухлини, — вони потребують протезування суглобів. Імпортні протези, що «ростуть» із дитиною, коштують дорого. Щоб їх закупити, з бюджету потрібно виділити 8 млн грн, а ці витрати не передбачені. Маленьким пацієнтам зі сколіозом потрібно встановлювати металоконструкції — фінансування на ці потреби в бюджеті також не закладено. На програму зі слухопротезування та кохлеарної імплантації в дітей передбачено лише 1,6% від потреби, на придбання протисудомних препаратів виділено 280 тис. грн замість необхідних 1,5 млн. І цей невтішний перелік можна продовжувати. У нас прийнято обурюватися: мовляв, зростає кількість шкіл-інтернатів, які потрібно утримувати. А чому ж тоді не запобігаємо інвалідності наших дітей? Кошти в країні потрібно використовувати раціонально. Лікарі повинні мати чим надати медичну допомогу, а влада — проконтролювати відповідні витрати. Натомість наші спеціалісти подали до МОЗ України замовлення на ліки вартістю 9 млн грн для онкохворих дітей, а у відповідь — тиша.
Я як Голова Громадської ради оприлюднила наведені цифри, адже люди мають право знати, куди влада витрачає їх податки і на які медичні послуги вони можуть розраховувати, коли захворіють. Керівники різного рівня не схвалили моїх дій, мовляв, такі справи треба вирішувати в кабінетах, але згодом громада, лікарі та депутати облради таки внесли зміни до бюджету області на 2016 рік, створивши резервний фонд для вирішення критичних ситуацій у медичній галузі краю. Окрім того, виділили кошти на придбання сучасного медичного обладнання для обласної дитячої клінічної лікарні.
Взагалі складається враження, що в суспільстві культивується ненависть до лікарів і медицини. Ніхто не розповідає про унікальні операції, проведені в наших умовах, про складні випадки діагностики захворювань, з якими щоденно стикаються лікарі, про складність професії, що є найбільш оплачуваною в інших країнах світу. При цьому наші медики щодня вислуховують докори батьків за те, що за все доводиться платити: рентгенівську плівку, аналізи, ліки. Але ж пересічні лікарі не розподіляють коштів, вони працюють з тим, що їм виділили. До того ж, у цьому році фонд заробітної плати медичним працівникам обласної дитячої клінічної лікарні також урізали на 1,5 млн грн, та й на індексацію зарплати коштів немає. Це знущання над медиками і їх пацієнтами.
Як впоратися із безгрошів’ям у системі охорони здоров’я, коли про неї не дбає влада? На жаль, в Україні відсутній механізм залучення коштів у педіатричну галузь — ми не можемо отримати їх правовими методами. Зокрема не розроблена тарифікація медичних послуг, а з 2016 року ми не зможемо провести ремонт у дитячій лікарні ані за бюджетні, ані за благодійні кошти. У світі поширена практика залучення допомоги благодійників — клініки розсилають нагадування своїм пацієнтам (після того, як вони вже пройшли лікування!) з проханням фінансово підтримати заклад. Це нікого ні до чого не зобов’язує, але реально спрацьовує, а отримані внески допомагають вирішити наболілі питання лікарень. Такі кошти перебувають на особливому рахунку й розподіляються офіційно. Ще один запропонований нині вихід — пошук коштів усередині медичних закладів шляхом реорганізації, скорочення стаціонарних ліжок, організації роботи лікарні з максимальною вигодою для пацієнтів. Я — тільки «за». Але для цього має бути створена дієва законодавча база. Для прикладу, роботу консультативної поліклініки можна продовжити до дев’ятої години вечора, аби хворі завжди могли отримати консультацію фахівців. При цьому за прийом у понаднормові години можна встановити певну плату. А ще — якісно організувати роботу поліклініки, щоб хвора дитина могла пройти комплекс обстежень й отримати рекомендації спеціалістів за один день, а після цього продовжити лікування в центральній районній лікарні чи вдома (через тиждень — контроль стану в обласних спеціалістів). Крім того, потрібно не просто скоротити ліжка, а перевести їх на денний стаціонар. І головне — надавати медичну допомогу на найвищому рівні. Тобто в нашій системі охорони здоров’я можна багато чого змінити, і це необхідно робити вже зараз.
Коментар
Володимир ЗАГОРОДНІЙ, Голова Української федерації роботодавців охорони здоров’яТож щоб отримати економію, доведеться «скорочувати» хіба що хворих. Можливо, частину з них і можна пролікувати амбулаторно, але ж не стільки, щоб за рахунок скорочення ліжкового фонду отримати такий потужний економічний ефект, як нам обіцяють. Більше того, цю так звану економію одразу поглине інфляція, коливання валютного курсу, зростання тарифів і цін на лікарські засоби тощо. І основний тягар знову буде перекладено на плечі хворих. На жаль, у 2016 році держава зменшила витрати й на державні медичні програми. Хоча і раніше їх фінансували частково (деякі — лише на 10%). Це — політичний цинізм. Або чесно визнайте, що коштів на лікування певних категорій хворих у держави немає, або не перекладайте на лікаря вибір, якого пацієнта лікувати, а якому відмовити. Як визначити, хто той «щасливчик», що увійде в 10%, профінансованих програмою? А решта 90% — не громадяни України? Коли ми говоримо про справжні реформи в галузі, важливо, аби вони впліталися в канву чіткої державної політики охорони здоров’я населення, що має відповідати реальним потребам суспільства. Для цього слід розрахувати, які ресурси потрібні для досягнення визначеної мети, на які результати можемо сподіватися з урахуванням можливих ризиків, а також адекватно і вчасно реагувати на різні виклики в процесі реформ.
Ще одна ілюзія: те, що держава недодала охороні здоров’я у вигляді субвенцій, доповнять місцеві бюджети. Дійсно, Закон України «Про місцеве самоврядування в Україні» регламентує: місцеві органи влади зобов’язані задовольняти повсякденні потреби спільноти на своїй адміністративній території, а охорона здоров’я — одна з найважливіших потреб. Однак «центр» має врахувати, що можливості регіонів у цьому плані дуже різні, а громадяни країни мають право на рівний доступ до медичної допомоги й однаковий її рівень. Тож поставити хворих у залежність від місцевої казни (особливо в економічно депресивних областях) — безвідповідальний підхід. На те й існує державна влада, щоб регулювати ситуацію, яка складається в тому чи іншому регіоні та в цілому по країні.
Чомусь коли йдеться про вирішення проблем фінансування галузі охорони здоров’я, одразу згадують «місцеві ініціативи», відповідальність на місцях, а коли «спускають» у регіони план скорочення ліжок, ніхто не питає місцеву владу, чи це задовольняє громаду, і не пояснює, чому саме обрано такий норматив скорочення.
Запропонуйте соціальний стандарт для регіонів, наприклад, щоб це було не менше 60 ліжок на 10 тис. населення, але дозвольте їм «відхилення», коли в тому є потреба і можливості, надайте їм право самостійно управляти ліжковим фондом, адже він має відповідати структурі захворюваності населення, територіальним особливостям та іншим параметрам, а не розраховуватися за кількістю мешканців.
Так само позбавте керівників лікувальних закладів залежності від штатних нормативів, під які вони «вибивають» фонд оплати праці, тоді й персоналу буде стільки, скільки потрібно. Натомість базовим принципом формування бюджету має бути розподіл видатків не на утримання лікувальних закладів, а з розрахунку на одного мешканця. Для цього сьогодні є усі можливості, навіть не потрібно чекати закону про автономізацію лікувальних закладів. Достатньо, щоб місцеві органи влади затвердили статути лікарень як неприбуткових підприємств. Це їх компетенція. Не потрібно сковувати місцеву ініціативу в подібних питаннях. Натомість держава має забезпечити жорсткий контроль за дотриманням соціальних нормативів і стандартів надання медичної допомоги. Це стосується, наприклад, часу доїзду швидкої, кількості пацієнтів, прикріплених до одного сімейного лікаря, тощо.
Та доки не буде змінено принципів фінансування охорони здоров’я, жодні хитрощі не допоможуть компенсувати дефіцит коштів у галузі. Тільки от зміна фінансування не вкладається у формулу «Гроші мають ходити за пацієнтом». Хворий повинен бути впевнений у тому, що він отримає належну медичну допомогу в будь-якому лікувальному закладі та лікування буде йому доступне. Його не має хвилювати, хто за це заплатить — держава, страхова компанія чи частково він сам (якщо в нього достатньо коштів). На жаль, сьогодні гроші ходять у кишенях пацієнтів, і якщо державу така ситуація влаштовує, вона й надалі економитиме на охороні здоров’я, скорочуватиме видатки на галузь і кожушок з барського плеча у вигляді медичних субвенцій й надалі меншатиме. А громаду це влаштовує?
