У вересні минулого року в Центрі реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи Черкаської обласної дитячої лікарні запрацював перший в Україні «Локомат». Черкаські медики стали першими, хто освоїв цю інноваційну техніку і вже оцінив результати її роботи.
Роботизований комплекс компанії Hocoma (Швейцарія) з відновлення локомоторної функції організму у пацієнтів, які перенесли гострі порушення мозкового кровообігу або травми хребта, у Черкаському центрі реабілітації застосовують для рухової реабілітації дітей, хворих на дитячий церебральний параліч. За неповний рік функціонування «Локомата» реабілітацію на роботизованій системі пройшло 74 хворі дитини. Всього проведено 120 курсів реабілітації, 973 процедури. Як зарекомендувала себе технічна новинка та про перші досягнення у лікуванні дитячого церебрального паралічу розповіла завідувачка Центру реабілітації дітей з органічним ураженням нервової системи комунального закладу «Черкаська обласна дитяча лікарня» Черкаської обласної ради Тетяна ЛІВА:
— Нам пощастило, що в нашому закладі встановлено таке обладнання. Організовуючи у 2011 році Центр реабілітації, ми планували, яку апаратуру хотіли б мати для реабілітації дітей. У списку був і «Локомат». Цю роботизовану систему вартістю близько 6 млн гривень для Центру реабілітації придбало ПАТ «Азот». Тож першу процедуру на такій апаратурі українській дитині провели саме в нашій установі. Це був хворий на ДЦП хлопчик семи років, який не ходив. Під час першого тренування у роботизованій системі у хлопчика виникла асоціація, що він іде без підтримки. Емоції переповнювали малюка і він вигукнув: «Вражаюче — я іду!». Після курсу процедур на «Локоматі» хлопчик почав ходити, тримаючись за руку. Так він вперше подолав відстань від лікарні до автобусної зупинки.
У нас встановлено професійну систему LokomatPro. Кілька подібних роботизованих систем цього року з’явилися і в інших регіонах України. Однак, зважаючи на те, що вони знаходяться у соціальних центрах, Черкаський Центр реабілітації залишається єдиним медичним закладом із такою апаратурою.
ВЗ У чому ж його унікальність?
— «Локомат» — це повністю роботизована система, вона складається з ортезів — роботизованих «ніг», системи підтримки тіла і бігової доріжки. Унікальність комплексу в тому, що він навчає пацієнта ходити або допомагає покращити навички ходьби. Відтворюючи фізіологічно правильну ходьбу, допомагає тілу «запам’ятати» навички руху, змушує включитися в роботу м’язи, які раніше були не задіяні. При цьому рухова активність пацієнта аналізується і координується лікарем.
Локомоторне тренування є реабілітаційною стратегією, розробленою для відновлення ходьби. Основна мета її полягає в тому, щоб спричинити сенсорні сигнали, необхідні для запуску локомоторного патерну (схеми послідовного збудження нейронів, що забезпечують скорочення м’язів, беручи участь у ходьбі).
Специфіка роботи лікаря-реабілітолога на «Локоматі» з дітьми, хворими на ДЦП, полягає в тому, що доводиться реабілітувати пацієнтів, які ніколи не ходили і не знають як це робити. Адже коли ти реабілітуєш дорослу людину, скажімо, після спінальної травми, то у неї вже сформований локомоторний патерн, який координує ходьбу. А у дитини з органічним ураженням нервової системи такий руховий ланцюжок відсутній. Тут навіть термін «реабілітація» неправочинний. Що ми реабілітуємо, якщо дитина цього не робила? В таких випадках доречніше говорити про абілітацію. Навчити людину, яка не ходила, не користувалася своїми ногами — дуже складний процес. Навіть якщо їй допомагатимуть одночасно кілька інструкторів, вони не зможуть синхронно координувати всі рухи. Натомість «Локомат» чітко синхронізує кожен рух дитини. Одягнута в роботи-ортези вона починає природно рухатись. У цей час із периферії надходить сигнал у мозок про те, як згинаються ніжки, як відбувається рух і на основі цього формується новий правильний фізіологічний руховий стереотип ходьби — дитина поступово вчиться ходити.
Це ще раз підтверджує теорію нейропластичності клітин головного мозку. Тобто, якщо у дитини за певних обставин постраждали клітини головного мозку, що повинні відповідати за ходьбу, то можна активувати раніше незадіяні у здійсненні порушеної функції церебральні ділянки. Сусідні здорові клітини візьмуть на себе цю функцію і компенсують наявний дефект. Тож, здійснюючи за допомогою робота ходьбу по біговій доріжці, дитина з ДЦП отримує необхідну інформацію від рецепторів нижніх кінцівок, що дозволяє формувати навички моторної активності. І чим раніше розпочато такі тренування, тим ефективнішими вони будуть.
ВЗ З якого ж віку ви практикуєте заняття на цій апаратурі?
— Наш «Локомат» укомплектований дитячими роботами-ортезами, розмір яких відповідає довжині стегна (від 21 до 35 см). Орієнтовно наша система розрахована на дітей від 3 до 12 років. Але зріст дітей дуже різний: у мене була дівчинка 2,5 роки, але височенька і їй підійшли ортези. На жаль, на сьогодні в Україні немає дорослих ортезів, які дуже потрібні, тому деяким підліткам ми змушені відмовляти через їх високий зріст. Що вже казати про старших дітей…
ВЗ Тетяно Михайлівно, розкажіть, будь ласка, яким чином на «Локоматі» проводиться лікування.
— На першому занятті вимірюється довжина й окружність кінцівок дитини. Всі параметри заносяться у комп’ютерну базу. Для кожної дитини індивідуально підбираються розміри манжет ортезів, розраховується навантаження в процесі ходьби на «Локоматі» тощо. В пам’яті комп’ютера залишаються всі параметри пацієнта, які під час наступних занять відображатимуться на моніторі інструктора.
Коляска з дитиною завозиться на полотно бігової доріжки і малюка фіксують за допомогою системи розвантаження маси тіла у спеціальні пояси, потім переводять у вертикальне положення і він перебуває в підвішеному стані, наче парашутист. Потім ноги дитини фіксуються за допомогою манжет у роботах-ортезах, спеціальним стопоутримувачем виводиться у правильне положення стопа. Таким чином відбувається контроль над трьома основними суглобами — кульшовим, колінним і гомілковостопним.
Дуже важливо, аби дитина була правильно зафіксована. Лікар підганяє параметри, щоб ніде не затиснути зайвого, не перерозігнути ніжку, після цього виводить синхронізацію з біговою доріжкою так, щоб ноги дитини ніде не чіплялися, аби уникнути травмування.
Після цього тестуємо, як дитина рухається, не торкаючись бігової доріжки. Я контролюю візуально з усіх сторін, чи все нормально зафіксовано, чи правильно відбувається згинання та розгинання в суглобах нижніх кінцівок, і тільки потім починаю поступово опускати дитину і виставляти її на ніжки, щоб відбулося повне торкання стопи з біговою доріжкою. Обов’язковий контроль — п’ята повинна торкатися доріжки. Адже дитина з ДЦП через спастику ходить на пальчиках, а наше завдання — поставити її на п’яти і навчити ходити так, як це робить здорова людина. Вся суть у тому, щоб дитина зрозуміла, як потрібно правильно ходити.
У комп’ютері локомоторної системи LokomatPro запрограмована правильна біомеханіка фізіологічного руху, на який градус (під яким кутом) відбувається згинання та розгинання у суглобах ніг дитини. Дані параметри впродовж курсу лікування можна змінювати. Якщо я бачу, що у дитини є незначна контрактура або за рахунок підвищеного тонусу обмежено згинання та розгинання суглоба, то я можу в програмі змінити параметри (збільшити або зменшити діапазон руху суглобів). Якщо дитині не боляче, комфортно, то я поступово збільшую параметри і доводжу їх до норми.
Роботизовані ортези ведуть ноги по біговій доріжці, дозволяючи під час ходьби міняти кути згинання та розгинання в суглобах, швидкість руху, ступінь приземлення на доріжку.
Під час тренувань комп’ютером контролюється ступінь участі пацієнта і наявність позитивних змін. Всі отримані результати аналізуються лікарем для розрахунку рівня навантажень для наступних занять.
Система «Локомат» дозволяє проводити як симетричні, так і асиметричні тренування. Якщо у дитини на одній кінцівці згинання-розгинання суглоба відбувається краще, ніж на іншій, то я можу виставити асиметричне тренування — для руху різних суглобів задати різні параметри з урахуванням індивідуальних можливостей пацієнта. Можна проводити тренування навіть за різної довжини кінцівок (але не більше 3 см).
Реабілітація на системі «Локомат» можлива навіть тоді, коли дитина не може спиратися на стопи. У таких випадках тренування проходить над біговою доріжкою, при цьому виконується повноцінне згинання в колінному і тазостегновому суглобах та дається навантаження на м’язи.
Важливим моментом у всій цій системі є біологічно-зворотний зв’язок. Під час тренування перед дитиною встановлено екран з віртуальним персонажем, який долає різноманітні перешкоди. Це наступний етап у формуванні рефлекторного ланцюжка, коли дитина сама починає керувати своїми рухами. Адже ноги віртуального чоловічка — це ноги робота. Щоб персонаж почав рухатись у певному напрямку, дитина повинна з голови надіслати сигнал і зробити ніжкою відповідний рух. Так малюк граючись, управляє своєю ходьбою. Ігрова програма значно підсилює ефективність всієї методики, створює сильний психологічний ефект. Це підвищує мотивацію пацієнта і стимулює його до активної участі. Дитина розуміє, що може це зробити. І не важливо, що її підтримує робот. Так робляться перші кроки.
ВЗ Які позитивні зміни у дітей, хворих на ДЦП, відбуваються після проходження курсу відновної терапії на «Локоматі»?
— Як і будь-який метод лікування, локомоторна терапія за цією системою вимагає звітності, відслідковування результатів лікування, критеріїв ефективності, за якими можна оцінювати нову методику. Оскільки для України це перший досвід і вчитися по суті не було у кого, ми розробили «Щоденники для батьків» — де тато, мама чи опікун, який займається з дитиною, відмічали поетапні зрушення в ході лікування на «Локоматі». Тож, аналізуючи записи, я бачу результати тренувань у динаміці: «Краще піднімає ніжки», «Ліпше піднімається сходами двома ніжками», «Краще стала йти за ручку», «Самостійно стала переходити свою кімнату». Спочатку планувалося, що батьки записуватимуть результати щодня. Та на практиці з’ясувалося, що поліпшення помітне не після кожної процедури. Тому щоденник заповнюється лише тоді, коли у дитини помічено позитивні зрушення.
Ми вчимося на своїх спостереженнях. Аналізуючи анкети батьків, я звернула увагу, що тренування на «Локоматі» впливають не лише на розвиток рухової активності. Наприклад, батьки відмічають, що у дитини покращилася вимова. Здавалося б, це не може бути безпосередньо пов’язано з ходьбою. Але за рахунок позитивних емоцій, які виявляє дитина під час тренувань на «Локоматі», покращуються і інші функції — дитина стає активнішою, поліпшується рухливість, збільшується швидкість ходи тощо.
Із часом у щоденнику я виділила ще одну графу, де описується узагальнений стан пацієнта до тренувань на «Локоматі» та після курсу. Ось 10-річна дівчинка, яка до занять на «Локоматі» пересувалася в інвалідному візку, після тренувань «намагається краще ходити. Переходить і повертається з однієї кімнати в іншу». Ця дитина ще не проходить великих відстаней, але вже почала ходити самостійно.
На сьогодні ми маємо перші свої результати: 4 дітей, які почали самостійно, без підтримки сторонніх осіб або допоміжних засобів, ходити. Безумовно, для закріплення навичок, для покращення отриманого результату потрібно й надалі працювати з такою дитиною. 5 дітей почали ходити при підтримці сторонньої особи. Але я хочу відзначити: діти, які проходять курс на базі нашого Центру реабілітації, отримують цілий комплекс індивідуально підібраних реабілітаційних заходів, тож ті позитивні результати — заслуга всіх спеціалістів Центру. «Локомат» — це лише один із методів цілого комплексу реабілітаційних заходів.
ВЗ Ви наводите приклади позитивних змін у дітей віком 10-12 років, але ж перед цим наголошували на принципі «чим раніше — тим краще»…
— Це так. Але все ж не потрібно зациклюватися на віці дитини. Першому хлопчику, який після «Локомата» пішов самостійно, виповнилося 9 років. До цього він пересувався лише у візку. З кожною дитиною потрібно працювати індивідуально. Тут, думаю, варто більше звертати увагу на готовність дитини ходити. Ми не можемо перестрибнути закладену природою програму рухового розвитку. Дитина спочатку повинна навчитись сидіти, згодом — повзати, стояти, а потім — ходити. Скажімо, якщо дитина в три роки лише сидить, то ні про яку ходьбу мова йти не може. Ми повинні навчити її стояти, потім стояти з опорою і лише потім ходити. До речі, 9-річний хлопчик, якого я згадувала, умів стояти біля опори, його навчили стояти кілька секунд без опори, а відтак він почав ходити вже після 6-7-ї процедури занять на «Локоматі».
ВЗ Кількість процедур на курс чітко регламентована?
— Зважаючи, що наші пацієнти перебувають у медичному закладі, ми враховуємо ще й тривалість перебування дитини в лікарні. Як правило, курс складається з 10-15 процедур. Проте я можу призначити і 8 процедур, але через день. Для кожної дитини розробляється свій графік. Для цього враховуються всі критерії, а також досягнуті результати. Щоб побачити результат, не обов’язково проходити 10 процедур. Аналіз анкет показує, що в окремих дітей спостерігаються позитивні зміни уже після другої процедури. Було три випадки, коли після занять на «Локоматі» діти не навчилися ходити, але почали стояти. Спочатку 3-5 секунд, а потім більше.
З іншого боку, якщо дитина почала робити перші кроки, то це не означає, що тренування на «Локоматі» треба припинити. За потреби призначаємо повторний курс.
При цьому потрібно розуміти, що ми не повинні постійно проводити замісну терапію. Необхідно провести курс, навчити ходити в роботах-ортезах, дати сигнал мозку, а потім мама повинна постійно нагадувати дитині, щоб та ходила, як на «роботі». У малечі формується асоціація. Я коли бачу, що мій пацієнт іде неправильно, то так і кажу: «А ти як ідеш? А ну — як на роботі». Він одразу опускається на повну стопу. Діти повинні згадувати рухи, нав’язані їм роботом, і закріплювати сформований новий правильний стереотип ходьби.
За час роботи з «Локоматом» у мене був єдиний випадок, коли дівчинка пройшла курс лікування і не відбулося прогресивних змін. У дитини були атрофія зорових нервів, а також помірний когнітивний розлад. У неї немає контакту зі світом, немає зворотного зв’язку, а відтак відсутня мотивація до ходьби. Вона не може навіть стояти. Це та ситуація, коли доцільність проведення локоматорної терапії ставиться під сумнів.
ВЗ Чи існують якісь протипоказання до терапії з використанням апарата «Локомат»?
— Перелік протипоказань для занять на роботизованій системі досить великий. Це вивихи, підвивихи, остеопорози тощо. Натомість, якщо причину протипоказання усунуто, то через певний час дитину можна тренувати на «Локоматі». У нас були діти, у яких в анамнезі були вивихи, підвивихи і навіть діти після оперування тазостегнових суглобів.
Не візьмеш на «Локомат» і дитину з вираженою асиметрією опорно-рухового апарату, скажімо, із вкороченням довжини ноги більше 3 см або деформацією хребта. За таких обставин я не зможу правильно (симетрично) закріпити маленького пацієнта в ортези «Локомата».
Одним із протипоказань є виражені когнітивні порушення, коли інтелект дитини не збережений. Адже за таких обставин дитина не розуміє, що від неї хочуть, виявляє супротив, виривається. Таким дітям «Локомат» категорично протипоказаний. Навіть некооперативна поведінка дитини виписана серед протипоказань. Вона має слухатися команди тренера, не повинна смикати дроти, нажимати без потреби кнопки, адже ми маємо справу з технікою, електрикою. Головний принцип проведення процедур на «Локоматі» — не нашкодь пацієнту!
Сама система передбачає декілька варіантів екстреної зупинки апарату. Адже в процесі тренувань у дитини можуть статися судоми, втрата свідомості. У нас такого не було. Та інколи під час тренувань робот зупиняється. Такі випадки бувають, коли у дитини збільшується спастика в м’язах нижніх кінцівок, що перешкоджає руху робота. Тоді ми призупиняємо заняття. Малеча по-різному реагує на тренування. Але в більшості випадків під час занять на тренажері відбувається адаптація м’язів і спастика зменшується.
Тож, перш ніж призначити тренування на цій складній апаратурі, ми відправляємо пацієнта на консультацію до лікаря. Я тісно співпрацюю з неврологами та ортопедами, які мені допомагають у правильному доборі хворих для процедур на «Локоматі».
ВЗ Чи поєднуєте тренування на «Локоматі» з іншими видами лікування?
— «Локомат» — це один із методів цілого комплексу заходів, які ми проводимо у себе в Центрі реабілітації. У нього своє призначення, своя специфіка. Якщо в регіоні більше 600 дітей, хворих на ДЦП, то це не означає, що всі вони повинні пройти курс процедур на «Локоматі» лише тому, що така апаратура є в обласній лікарні. Його потрібно застосовувати лише тим хворим, кому він показаний.
У нашому Центрі проводиться комплекс відновлювальних процедур різних напрямків під контролем високваліфікованих фахівців. Центр реабілітації має дитяче відділення відновного лікування на 25 ліжок, дві ігрові кімнати з іграшками, розвиваючими дрібну моторику, столиком для реабілітації, комп’ютерну ігрову реабілітацію, фізіотерапевтичне відділення і відділення ЛФК, різноманітні водні процедури (вихрова та перлинна ванни, підводний душ-масаж). В Центрі також є кабінет сенсорної інтеграції, кабінети психолога, логопеда. Є кімната, де вчать соціальним навичкам, кабінети ЛФК, оснащені м’якими модулями, вертикалізатори, спеціальний тренажер для розробки гомілковостопного суглоба, що застосовується у дітей із вродженою клишоногістю та ін.
Для кожної дитини після огляду спеціалістів складається індивідуальна програма реабілітації «Персональний план реабілітаційних заходів». Дітям призначається масаж, лікувальна фізкультура, водні процедури, заняття на різноманітних тренажерах тощо. Великі сподівання ми покладаємо на тренажер Гросса. Він дає можливість вертикалізувати дитину і в природньому фізіологічному вертикальному положенні проводити комплекс вправ. За рахунок різної розтяжності еластичних тяг ця система дозволяє підвісити дитину в повітрі, що зміцнює м’язи спини і шиї. Тренажер Гросса можна використовувати з року, тоді як тренування на «Локоматі» — лише з трьох.
Враховуючи можливість нашого лікувального закладу, де згруповано все в одному місці — неонатальний центр, неврологія, дитяче відділення відновного лікування, ортопедія, офтальмологія і Центр реабілітації з потужною матеріально-технічною базою, ми розвиваємо багато напрямків реабілітації. Сьогодні ми робимо акцент на ранній реабілітації новонароджених — із перших тижнів життя. Адже в одному приміщенні дитячої медичної установи розташовані неонатальний центр і центр реабілітації. Ми починаємо працювати в цьому напрямку. В Україні це робиться вперше.
Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», Черкаси
