Реформа, яка охопила всі напрямки медицини, у стоматологічній службі означилася лише скороченням штатів на первинному рівні та дефіцитом фінансування стоматологічних комунальних закладів. У результаті значна частина сільського населення взагалі залишилася без цього виду послуг, а стоматполіклініки виживають як можуть. Не дочекавшись позитивних змін, стоматологи Черкащини почали реформуватися самостійно, а точніше кажучи — організовувати свою роботу так, аби охопити доступною стоматологічною допомогою якнайбільше мешканців регіону. Що вдалося зробити і як працюється стоматологічній службі області нині, розповідає головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, головний позаштатний стоматолог Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, Заслужений лікар України Іван Коваленко.
ВЗ У чому нині полягає реформа стоматологічної галузі?
— На рівні Міністерства планується відділити стоматологію від загальної медицини і фінансувати з бюджету лише витрати на комунальні послуги та зарплату. Решту стоматологи повинні будуть заробляли самі. При цьому заплановано створення адекватної системи управлінської вертикалі. Що із цього буде зроблено насправді й наскільки все це у нас приживеться — покаже час.
А поки що під гаслом реформи відбулося звичайнісіньке скорочення служби. Завдяки Наказу МОЗ України від 23.02.2000 р. №33, яким передбачено, що штатні нормативи залежать від кількості населення, у нашому регіоні зі 173 лікарів-стоматологів у сільській місцевості залишилося лише 123, стоматологічні кабінети не закрили лише у великих селах із населенням до 3 тис. осіб. Скорочено посади стоматологів і в деяких районних закладах, адже Черкаська область щорічно втрачає 8-10 тис. мешканців. Проведені нами підрахунки показали: у селах, де відсутній лікар-стоматолог, сьогодні проживає близько 300 тис. мешканців Черкащини — а це четверта частина всього населення області. При цьому більшість із таких населених пунктів не мають регулярного рейсового сполучення з «пунктовими» селами чи райцентрами, отже їх мешканці не можуть вчасно потрапити до стоматолога.
Таким чином, стоматологи фактично перейшли на вторинний рівень, а сільське населення залишилося без доступної стоматологічної допомоги за місцем проживання. Інакше ніж псевдореформою я це назвати не можу.
ВЗ А які наслідки такого псевдореформування?
Іван Коваленко, головний лікар КЗ «Черкаська обласна стоматологічна поліклініка» Черкаської обласної ради, головний позаштатний стоматолог Департаменту охорони здоров’я Черкаської облдержадміністрації, Заслужений лікар УкраїниТак, поширеність каріозної хвороби серед дорослого населення області на сьогодні становить 50%, дітей — 47,8%. Інтенсивність ураження каріозною хворобою дитячого населення за КПВ (карієс, пломба, видалення) — 1,6 у дітей віком 12-13 років, 15-17 років — 2,7. Більше того, проведений протягом трьох років аналіз свідчить: у селах, де працює стоматолог, зі 100 обстежених дітей підлягають оздоровленню 47%. У тих же селах, де немає такого фахівця, стоматологічної допомоги потребують 85% дітей, а санація необхідна 89%. Показники різняться майже вдвічі! Це ще раз доводить, що залишити населені пункти без стоматолога було невиправданим кроком.
ВЗ Чи бачите вихід із цієї ситуації?
— Необхідно впроваджувати комплексні заходи профілактики стоматологічних захворювань для населення, яке проживає у селах без стоматолога. Фахівці нашого закладу розробили таку програму, але вона довго лежала під сукном, через те що попередні керівники місцевого управління охорони здоров’я області не зважали на цю проблему. На жаль, у нас і досі діє стереотип, що від стоматологічних захворювань не помирають. Навіть деякі медики не розуміють, до яких тяжких наслідків призводять такі захворювання. Це раптово від них ніхто не помирає, але можуть виникати ускладнення — сепсис, стенокардія, нефрит, поліартрит та інші хвороби. Тому що токсини, мікроби і продукти їх розпаду, які збираються в ротовій порожнині, током крові розносяться по організму, осідають у ділянці серця, нирок, суглобів і там починають паразитувати. Американські вчені дослідили, що інфаркту та інсульту передує пародонтит, оскільки він призводить до значної інтоксикації організму. Недаремно ж у Європі велику роль відводять саме профілактиці стоматологічних захворювань — а у нас, як звикли, що за царя-батюшки зуби видаляли цирульники, так і донині у свідомості нічого не змінилося.
Роками ми домагалися реалізації програми профілактики на обласному рівні. Нарешті цього року проблему вдалося зрушити з мертвої точки. Місяць тому сесією обласної ради затверджено Комплексну програму профілактики та лікування стоматологічних захворювань у дітей з віддалених сіл. Для нас це знакова подія. Нас почули керівництво області, депутати й освітяни, з якими ми будемо співпрацювати.
Під цю програму ми запропонували задіяти шкільні автобуси, які окрім своєї прямої функції — підвозити дітей до школи — тепер доставлятимуть школярів і до найближчого стоматологічного кабінету. Щоб діти не затримувалися, стоматологи оглядатимуть їх у першу чергу. А потім шкільний автобус відвозитиме малечу додому. Спочатку управління освіти не погоджувалося на таку пропозицію, мотивуючи це зайвими витратами на пальне, амортизацію тощо. Проте нам вдалося довести доцільність зазначених заходів і узаконити їх проведення. А додаткові витрати компенсуватимуть із місцевих бюджетів.
З метою перевірки ефективності застосування шкільних автобусів для забезпечення учнів віддалених сіл стоматологічною допомогою, а також зважаючи, що вже минула значна частина фінансового року, цьогоріч програму вирішили запровадити лише в трьох районах — Драбівському, Корсунь-Шевченківському і Тальнівському, у яких проживає 10 225 школярів. Під час розробки програми враховувались показники потреби дітей у лікуванні зубів та інтенсивність ураження їх каріозною хворобою. Так, у Драбівському районі поширеність становить 48%, інтенсивність — 2,5, у Корсунь-Шевченківському — 47% і 2,75, Тальнівському — 49% і 2,5 відповідно.
Для реалізації програми на цей рік для трьох районів потрібно близько 200 тис. грн. Аби максимально виправдати затрати, пропонуємо, щоб із дітьми міг поїхати до стоматолога і хтось із дорослих. Тоді й автобус не їздитиме напівпорожнім, і дітей буде кому супроводжувати. Тепер багато залежатиме від того, як спрацюють стоматологічні служби на місцях.
Я впевнений, що впровадження програми в цих районах дасть змогу за рік знизити захворюваність дітей ускладненими формами карієсу як мінімум на 30%. Звісно, ми одразу не досягнемо європейського рівня показників — 10-12%, адже там зовсім інші умови життя.
Однак ситуація значно покращиться.
До речі, я запропонував головному позаштатному стоматологу МОЗ ініціювати запровадження цієї програми по всій Україні. Проте він був здивований, що вдалося запровадити такий проект навіть в межах однієї області.
ВЗ Якщо програма буде впроваджена в усіх районах, чи вдасться в регіоні вирішити хоча б проблеми дитячої стоматології?
— Усіх проблем, які накопичувалися роками і поглиблювалися сумнівними реформами, одразу, звісно, не вирішити. Сьогодні постало багато питань з оздоровленням школярів. Враховуючи епідеміологічну ситуацію (підвищення рівня захворюваності на гепатит, ВІЛ/СНІД, туберкульоз), санстанція заборонила використовувати пересувні кабінети. Директори багатьох шкіл одразу ліквідували шкільні кабінети. Так ми втратили понад 20 кабінетів у середніх навчальних закладах. Я вважаю, що на рівні держави у школах, де навчаються понад 800 дітей, потрібно організовувати стоматологічні кабінети й укомплектовувати їх відповідно до Наказу МОЗ України від 11.04.2005 р. №158. Там повинен працювати шкільний стоматолог. У такому разі ми охопимо стоматологічною допомогою близько 95-98% дитячого населення.
ВЗ А доросле населення, особливо в сільській місцевості, залишається сам на сам зі своїми «зубними» проблемами? Адже не всі можуть собі дозволити платні стоматологічні послуги.
— Поки що намагаємося цю проблему долати власними силами. При нашій обласній стоматологічній поліклініці функціонують три пересувні амбулаторії, які щороку з 1 квітня по 30 жовтня надають стоматологічну допомогу в найвіддаленіших куточках області.
Дві пересувні стоматологічні амбулаторії на базі автомобілів «Опель» та «Івеко Форд», укомплектовані сучасним стоматологічним обладнанням, подарували нам доктори Брендон Боола і Річард Свіфт — наші колеги із Великої Британії, найближчим часом чекаємо на ще одну амбулаторію від них. Ці люди щиро і з радістю роблять добро, займаються благодійністю, чого не скажеш про місцевих олігархів, які не допоможуть і на копійку. Пізніше держава надала нам одну пересувну амбулаторію, створену на базі автомобіля «ЗІЛ-5301». Маємо з нею багато мороки — часто ламається, але теж максимально використовуємо цю машину.
Графіки виїзду лікарів з пересувними амбулаторіями складаються ще в січні відповідно до заявок головних лікарів ЦРЛ і сільських Голів. Бригада — лікар і медсестра — виїжджає в район на місяць. Замовлень дуже багато: у першу чергу оглядаємо дітей і пільгові категорії населення, а потім усіх інших. Одна амбулаторія за рік приймає до 3 тис. мешканців.
Звісно, для персоналу це додаткове навантаження, подеколи побутові незручності, але наші медики ставляться до цього із розумінням. І для закладу це фінансово складно, адже фактично потрібно забезпечити всім необхідним окремі три міні-установи, де надається така сама допомога, як і в обласній стоматполіклініці.
Проте за надання стоматологічної допомоги в селах грошей не беремо. Хоч ми самі — «медицина злиднів», але допомагаємо чим можемо.
За рік нам вдається забезпечити стоматдопомогою 7-9 райцентрів, близько 25 населених пунктів, майже 10 тис. людей. Натомість така допомога потрібна 300 тис. пацієнтам, що проживають у селах, 30% яких не мають транспортного сполучення, у 50% — воно забезпечено двічі на тиждень, у 20% — раз на тиждень. Тому без комплексної програми профілактики та лікування стоматологічних захворювань сільського населення тут не обійтися. Вона має охопити всі вікові категорії та всі населені пункти, де немає лікаря-стоматолога.
ВЗ Якщо в сільській місцевості відчувається нестача стоматологів, то в містах значна частка ринку належить приватним стоматологічним кабінетам. Комунальним закладам вдається витримувати конкуренцію з ними?
— Я б не сказав, що особисто нам вони створюють серйозну конкуренцію. Адже й ми не стоїмо на місці — впроваджуємо новітні технології, передові методи лікування, тож за багатьма параметрами перевершуємо приватних стоматологів. Наприклад, проводимо складне щелепно-лицеве протезування після онкологічних операцій: цим приватні лікарі не займаються, а наші фахівці можуть відновити навіть 2/3 щелепи. Це дає змогу підвищити якість життя таких пацієнтів на 90% (можуть говорити, у них не тече слина, відновлюється жувальна функція та й естетичні міркування — не на останньому місці). Крім того, проводимо складні маніпуляції в ортодонтії — внутрішньоротові й під’язикові. Питання якості пломб давно знято з порядку денного: і в міських, і навіть у сільських поліклініках застосовують сучасні композити і полімери. Навіть пересувна лабораторія працює із сучасними матеріалами.
Для ортопантомографії використовуємо фінський апарат, на якому робимо панорамні знімки всієї зубо-щелепної системи. В обласній поліклініці функціонує фізіотерапевтичний кабінет, чого немає в жодного приватного стоматолога. Тут повністю оновлено обладнання для гідропроцедур, закупили 5 американських іригаторів порожнини рота «Ватерпік», один з яких лазерний. Для лікування парадонтиту і слизової оболонки використовуємо грязі Куяльника, карієсу — електрофорез із фтором тощо.
В обласній поліклініці ведуть прийом терапевт-стоматолог, парадонтолог, ортопед і хірург. Приватні стоматологи все це роблять самі, через що більшість із них відмовилася від хірургії.
А щодо організації роботи, то приватні лікарі навіть заздрять нам. Адже свого часу ми запропонували відкрити стоматологічні кабінети у двох найбільших університетах обласного центру: навчальні заклади закупили обладнання, інструменти, матеріали для своїх кабінетів, а ми надаємо їм лише лікаря. Навантаження на стоматолога велике, але тепер стоматологічною допомогою охоплено тисячі студентів.
Ми також організовуємо навчання-семінари для районних стоматологів. Підготувавши лікарів, у всіх районах області налагодили прийом дітей із зубо-щелепними деформаціями й аномаліями. Тож, якщо по Україні показник деформації в дітей сягає 80%, то на Черкащині — близько 50%. Майже в усіх районах відкрито ортодонтичні кабінети.
ВЗ Усім переліченим вище забезпечує держава?
— На жаль, ні — усе закуповуємо самі. Держава фінансує лише зарплату працівникам і комунальні послуги. На все інше — медикаменти, матеріали, обладнання — коштів практично не виділяється. Через це стоматологія фактично кинута на узбіччя закону. Адже ст. 49 Конституції України передбачає надання населенню безплатної медичної допомоги — а нас не фінансують. Тож змушені брати так звані благодійні внески. Вони помірні, не такі високі, як вартість приватних стоматологічних послуг, та все ж існують. В іншому випадку нас просто потрібно закрити. Люди звикли до такої ситуації, усе одно фінансово їм вигідніше лікуватися в нас. Але на рівні області все цивілізовано: є касовий апарат, пацієнти пишуть заяви, розписуються. Нас перевіряли фахівці КРУ, прокуратури, СБУ — претензій немає. А от у селах жодних касових апаратів — просто дають гроші в руки стоматологу. За таких обставин будь-якого медичного працівника можна звинуватити в корупції…
За рахунок благодійних внесків ми закуповуємо матеріали, інструменти й медикаменти. А ось коштів на апаратуру не вистачає.
В області 60% обладнання працює понад 20 років.
І це прогрес, бо ще 4-5 років тому цей показник становив 90%. Позаминулого року в міську поліклініку за рахунок держави поставили лише 10 недорогих китайських установок і замінили старе обладнання в дитячій поліклініці. За 2014 рік на область закупили 8 установок — тоді як потрібно забезпечити обладнанням 350 місць.
Нині в стоматології широко використовують мікроскопи, але ми не можемо їх собі дозволити. Ось і виходить, що сьогодні теоретична підготовка лікаря-стоматолога вища за реальну практику, тому що немає багатьох технологічних матеріалів і інструментів, які б він міг використовувати для лікування людей.
ВЗ Усе частіше лунають гасла про виокремлення стоматології в самостійну ланку. Ви витримаєте «відлучення» від бюджету?
— Стоматологічна служба має свої особливості, відмінні від інших медичних спеціальностей, і фактично функціонує як окрема підгалузь охорони здоров’я, що відповідає практиці більшості європейських країн. При цьому весь світ лікує дітей і осіб пільгових категорій безкоштовно. Нам же держава за цих пацієнтів не компенсує ані копійки. Сьогодні на протезування по області черга 3200 осіб. Щоб встановити протези цим людям, необхідно 2 млн 400 тис. грн. Із бюджету нині виділяють кошти лише для чорнобильців, інвалідів війни і учасників бойових дій. Черга учасників Великої Вітчизняної війни, ветеранів, інвалідів не рухається через брак фінансування, та люди вже настільки зневірилися, що навіть і не записуються в неї.
Потрібно перейти на європейський рівень надання стоматологічної допомоги. Для цього комунальним закладам необхідно дозволити мати власні спецкошти — так, як працює наше зубопротезне відділення. Адже протезування навіть у радянські часи було платним. Комунальні стоматполіклініки не мають бути прибутковими, але їм потрібні кошти на розвиток, щоб вони могли придбати обладнання, інструменти, матеріали. І тоді б стоматологія розвивалася, а окремі фахівці нарікали б лише на себе, а не на державу. Бо добросовісний стоматолог приймає таку кількість пацієнтів, що навіть перепочити не встигає. До іншого люди не йдуть, адже він не поспішає підвищувати свою кваліфікацію. При цьому зарплату отримують однакову, бо обидва на ставці. А так би кожен одержував відсоток від того, що заробив, — це підвищило б якість роботи і відповідальність стоматолога та зменшило фінансовий тягар для держави.
Тож, якщо узаконять оплату замість благодійних внесків, ми виживемо. А якщо від’єднають так, що ані зарплати не дадуть, ані платних послуг не дозволять — мінімум половину комунальних стоматполіклінік доведеться закрити. Звісно, обласна поліклініка втримається, бо в нас є і пацієнти, й імідж. Поки що ми єдині в області, хто на сто відсотків виконує план по протезуванню. Як виживатимуть інші комунальні заклади — важко навіть уявити.
Перебуваючи якось у Великій Британії за програмою обміну досвідом, мав розмову із директором департаменту охорони здоров’я одного із графств. Він застерігав: «Дивіться, не втратьте рівновагу між приватним і державним, бо повертати назад дуже складно». На жаль, у нас ця межа все більше стирається. Уже зараз і в приватному, і в комунальному стоматологічних закладах прийом пацієнтів відбувається виключно за рахунок внесків — різниця лише у їх розмірі. Ми все далі відходимо від безкоштовної, а значить, доступної, стоматологічної допомоги.
Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси
