Черкащина: Лікування інфаркту міокарда на світовому рівні

Сьогодні Черкащина є однією з провідних областей України, де успішно діє та дає хороші результати нова сучасна система лікування інфарктів. Запровадивши її, фахівці Черкаського обласного кардіологічного центру домоглися зниження рівня летальності від цього захворювання до 4,5%, що відповідає рівню світових показників.

ВЗ Як вдалося досягти таких успіхів і в чому полягає суть інновації?

Світлана Журба, головний лікар Черкаського обласного кардіологічного центру, Заслужений лікар України

Система надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда, яку ми створили, відрізняється від систем такої допомоги в інших областях. Зав­дяки їй медики нашого кардіоцентру вчасно надають кваліфіковану допомогу хворим на інфаркт міокарда із найвіддаленіших куточків області. Швидке відновлення струму крові в уражений міокард, що обмежує поширення некрозу та скорочує смертність, можна досягти або фармакологічним шляхом за допомогою препаратів тромболітиків, або механічним — за рахунок проведення первинної балонної ангіопластики чи установки стента. Зваживши всі переваги та обмеження, які має кожен із цих методів, ми вирішили їх поєднати.

Річ у тім, що метод тромболізису підходить не для кожного хворого. Ці складні ліки не можна застосовувати для лікування пацієнтів, схильних до кровотеч, із виразковою хворобою тощо. Через ці ускладнення у районах відмовлялися їх використовувати. Щоб метод тромболізису прижився на периферії, наші фахівці виїжджали в райони, проводили тренінги для лікарів, ми їхали в районні центри на «інфарктні» виклики і самі ставили крапельниці. На сьогодні на Черкащині цей метод застосовується в усіх районах області і на районному рівні тромболітичну терапію проведено 348 хворим.

Згодом у кардіоцентрі почали зас­тосовувати інший, сучасніший, метод лікування інфаркту міокарда — стентування коронарної артерії. Перше стентування ми провели у 2004 році при стенокардії. У разі інфаркту таке втручання потрібно провести дуже швидко. Тому цей метод акредитується лише в тих медичних закладах, де є спеціально підготовлені фахівці, які можуть швидко і якісно зробити стентування для ургентних хворих. Перше стентування під час гострого інфаркту в нашому закладі проведено у 2009 році — тоді у нас уже були підготовлені спеціальні бригади (наші кардіохірурги навчилися робити стентування віртуозно). Для порівняння: у 2009 році стентування було зроблено 25 хворим, у 2010 р. —­ 40, 2011 р. — 119, у 2012 році — 227. Минулого року ми прооперували 350 хворих на гострий коронарний синдром.

ВЗ А щодо питання вчасного транспортування пацієнта із сільської глибинки?
— На транспортування інфарктних хворих із віддалених районів, як то з Маньківки (170 км від Черкас), Умані (190 км), Монастирища (220 км), витрачається багато дорогоцінного часу, тому ми вирішили запровадити фармакоінвазивну стратегію. Тобто на першому етапі для такого хворого районні лікарі проводять тромболізис, а уже в кардіологічному центрі ми проводимо інвазивну стратегію — стентування. Таким чином, за рахунок медикаментозного відкриття коронарної артерії ми виграємо час.

Впровадження такої методики дало хороші результати. Кількість летальних випадків в області почала зменшуватися: 2011 рік — 11,4%, 2012 р. — 10,6%, 2013 р. — 8,7%. У кардіологічному центрі летальність хворих на інфаркт міокарда у 2011 році склала 7%, 2012 р. — 5,%, 2013 р. — 4,5%. Із кожним роком ми все більше госпіталізуємо хворих на інфаркт міо­карда із периферії. Завдяки цьому у 2013 році показники летальності по області склали 8,7%. Без перебільшення скажу, що у нас найменші показники по інвалідності хворих після інфаркту міокарда по Україні…

Багато працювали з районними лікарями, аби побороти їхній страх перед транспортуванням хворого на інфаркт. Потрібно було навчити медиків не лише швидко діагностувати інфаркт, а й безпечно транспортувати хворого, надавати ургентну допомогу в дорозі. Але, переконавшись в ефективності цього методу, лікарі почали самостійно доставляти пацієнтів із інфарктом міокарда. У 2012 році до обласного кардіоцентру районними лікарями самостійно дос­тавлено 23 таких хворих, у 2013 р. — 94. Позитивну роль відіграла і минулорічна реорганізація системи швидкої допомоги, яка нині знаходиться під єдиним, обласним, підпорядкуванням.

Зважаючи на те, що Черкаський обласний кардіоцентр є закладом третього рівня, де проводяться всі види оперативних втручань для дорослих, обласний Департамент охорони здоров’я Черкаської облдерж­адміністрації затвердив наказ, відповідно до якого хворих на інфаркт міокарда з усього регіону доставляють на черезшкірне коронарне втручання саме сюди.

ВЗ Нова система лікування інфаркту на Черкащині впроваджувалася поступово?
— Все досконало вивчалося, кожен етап транспортування хворого прораховувався до хвилини, результати скрупульозно аналізувалися. Скажімо, щоб зекономити час, медики «швидкої» доставляють хворого не через приймальне відділення, а відразу ліфтом у реанімацію, звідти — в операційну. Дані щодо витраченого часу ми фіксуємо у щорічному реєст­рі, а потім аналізуємо всі моменти: скільки в середньому пройшло часу від постановки діагнозу до моменту доставки хворого, від доставки до відкриття коронарної артерії. Деякі хворі спочатку відмовляються оперуватися, а пізніше погоджуються. Це теж реєструється, адже кожен момент впливає на якість медичного обслуговування. Аналіз дозволяє удосконалювати систему. Щоб чогось досягати — пот­рібно порівнювати…

У закладі також ведеться окремий реєстр, де зведено всі дані про хворих: діагноз, стать, вік, місце проживання тощо. Так, за минулий рік у кардіоцент­рі проліковано гострий коронарний синдром у 224-х сільських мешканців і у 160-ти жителів Черкас. Із 244 хворих на інфаркт міокарда 47 хворим у районах спочатку провели тромболізис, а потім прос­тентували в кардіоцентрі. Померло 11 хворих (це і є ті 4,5% летальності у стаціонарі).

ВЗ Ваш позитивний досвід уже втілено в якісь рекомендації?
— Так, він знайшов своє відображення у рекомендаціях відповідного наказу. В документі до дрібниць виписано алгоритм: кому і що робити на догоспітальному етапі. Скажімо, у кожному районі знають, що про транспортування хворого необхідно в телефонному режимі попередньо повідомити лікарів інфарктного відділення обласного кардіоцентру, оскільки у нас одна операційна — і для ургентних, і для хронічних хворих. Якщо інфаркт підозрюють у мешканця сільської місцевості, то фельдшер повинен негайно привезти хворого у стаціонар районної лікарні. При підтвердженні діагнозу там роб­лять тромболізис, підсилюють бригаду лікарем і везуть до нас. Перевозити хворого можна лише з лікарем, адже це дуже тяжка категорія пацієнтів. І так розписано по кожному пункту. Щоб усе налагодити, наші фахівці знайомилися і з міжнародною практикою, переймали досвід у польських колег і зараз ми працюємо за принципом «24 години 7 днів на тиждень». Як показує досвід, це дуже важливо: третина хворих сюди пот­рапляє у нічний час, святкові та вихідні дні. Бригада складається з двох інтервенційних кардіологів, анестезіолога, сестри-анестезистки, операційної медичної сестри та санітарки.
Пацієнтам із нестабільною стенокардією, у яких не встигає розвинутися інфаркт, при багатосудинному ураженні проводять ургентне шунтування, минулого року його зробили 17 хворим.

Результати аналізу випадків зворотного розвитку інфаркту міокарда — коли хворим із серцевим нападом дуже швидко проводився догоспітальний тромболізис, а після цього стентування — вражають: уся графіка інфаркту міокарда на кардіог­рамі нівельована, уражена частина серця відновлена. Навіть ультразвукове дос­лідження серця не завжди вказує на те, що у людини був інфаркт міокарда!

ВЗ Така медична взаємодія між лікувальними закладами передбачена у протоколах надання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда?
— Так, але вони більше року перебували на затверджені у Міністерстві охорони здоров’я, мають бути затверд­жені найближчим часом. Між тим, введення в дію цих протоколів могло б вирішити питання розвантаження єдиного кардіохірургічного закладу регіону. Адже на 2-3 день після стентування хворого можна переводити на лікування у медичний заклад, який не надає хірургічної допомоги. Таким чином, у кардіохірургічному закладі вивільнялися б місця для інших тяжкохворих. Нині ж пацієнта, який розпочав лікування в обласному кардіоцентрі, перевести до іншого медичного закладу практично неможливо.

І це не єдина проблема, якою доводиться перейматися при чинній системі надання медичної допомоги одним лікувальним закладом усім інфарктним хворим регіону. Наприк­лад, ні для кого не секрет, що такий метод лікування є дороговартісним. Прості стенти коштують у межах 6-8 тисяч гривень. До них потрібно ще багато витратних матеріалів. Далеко не кожен хворий може їх придбати. Тим паче, якщо його привезли з району і він потребує термінової операції.

Відрадно, що протягом кількох років на рівні держави активно працює програма щодо забезпечення хворих на інфаркт міокарда витратними матеріалами. У нашій області затверд­жена аналогічна регіональна прог­рама, завдяки якій минулого року з обласного бюджету було виділено 1 млн 100 тис. грн на закупівлю стентів та кардіостимуляторів, що дало можливість забезпечити ними всіх хворих, яким це було необхідно. Однак цього року ми ще нічого не отримували. Виручають минулорічні стенти, закуп­лені за рахунок місцевого бюджету. Проте не вистачає інших витратних матеріалів — балонів, катетерів, провідників. Тож забезпечити інфаркт­ного хворого всім необхідним ми не можемо. Якщо витратні матеріали і надалі не пос­тачатимуться, то може виникнути ситуація, коли пацієнту доведеться забезпечувати себе самос­тійно навіть стентами. При їхній ціні це вкрай складно, особливо в ургентних випадках.

ВЗ Ваш досвід уже перейняли в інших регіонах?
— Так, медики Черкаського кардіо­центру охоче діляться своїми знан­нями і досвідом не лише з колегами з районів, а й із медиками з інших регіонів. На базі закладу Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска проводив майстер-клас для кардіологів десяти областей, які змогли ознайомитися зі стратегією, тактикою організації та надання сучасної медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда. Тут проходять науково-практичні конференції, виїзні регіональні засідання Асоціації інтервенційних кардіологів України.

2012 року Черкаський обласний кардіологічний центр відзначено нагородою європейського громадського руху Stent for Life.

ВЗ Крім лікувального, є ще й економічний ефект від запровадження цієї методології?
— Звичайно. Зокрема, тривалість стаціонарного лікування пацієнтів з інфарктом міокарда зменшилась до 10 днів (проти запланованих 14-17 днів), із дрібновогнищевим інфарктом — до 9 (за протоколом — 11), із гострим коронарним синд­ромом — до 8 днів (замість 10). Це той резерв, за рахунок якого ми щорічно збільшуємо кількість пацієнтів, котрих можемо пролікувати. Сьогодні Черкаський обласний кардіоцентр має повний цикл надання допомоги хворим на серцево-судинні захворювання — від поліклініки до стаціонару. Протягом року в стаціонарі закладу лікується понад 4,9 тис. хворих, близько 24 тис. надається амбулаторно-консультативна допомога. Минулого року фахівці кардіоцентру виконали понад 857 операцій на серці. Із них на відкритому серці — 120. Для виявлення передінфарктних станів, інфарктів, уточнення діагнозу стенокардії у нас широко використовується коронарографія. Минулого року в центрі проведено більше 1100 таких дослід­жень і понад 500 стентувань коронарних артерій. Тож, відповідно до Українського реєстру перкутанних коронарних втручань, Черкаський обласний кардіологічний центр посідає третє місце по Україні.

Крім того, у нас запроваджена дистанційно-консультативна система «Телекард», що дає можливість 16 районам області отримати консультативну допомогу і передати ЕКГ до обласного спеціалізованого медичного закладу телефоном. Протягом 2013 року виконано 133 таких консультацій.

Інна ХІМІЧУК, власкор «ВЗ», м. Черкаси