Перші оперативні втручання на серці черкаські кардіохірурги почали проводити у 2004 році. Нині ж фахівці Черкаського обласного кардіологічного центру майстерно виконують надскладні оперативні втручання, використовуючи новітні медичні технології.
ВЗ Як розвивалася кардіологічна служба на Черкащині?
Олег ЖУРБА, серцево-судинний хірург Черкаського обласного кардіологічного центру, головний позаштатний кардіохірург областіЩорічно близько 700 осіб з інфарктом міокарда лікуємо методом черезшкірних коронарних втручань. Хворих доправляютьз усіх міст і районів області. Іноді виконати стентування не вдається, у такому разі проводимо екстрене АКШ на тлі гострого інфаркту міокарда. З минулого року виконуємо технічно складні операції АКШ з використанням двох мамарних артерій (бімамарне шунтування).
ВЗ Встигаєте за прогресом чи, як часто буває, поволі «доганяєте» світові стандарти?
— Кардіохірургія — процес динамічний, тож потрібно бути, як то кажуть, на хвилі. Ми постійно освоюємо і виконуємо нові оперативні втручання. Так, торік провели 145 операцій при ішемічній хворобі серця (ІХС). 97% таких втручань виконуємо на працюючому серці. За рік здійснили 100 операцій планового АКШ з летальністю 0%. На тлі гострого інфаркту міокарда екстрено прооперували 45 хворих (летальність — 2,2%). Показники стаціонарної смертності при хірургічному лікуванні ІХС — 0,7%, що відповідає рівню найкращих європейських клінік. Саме тому наш заклад торік посів 4-те місце в рейтингу хірургічного лікування ІХС за даними Асоціації серцево-судинних хірургів України. Операції АКШ з використанням тотальної артеріальної реваскуляризації — надзвичайно прогресивна методика, яку нині активно застосовують у світі. Під час такого втручання задіяні мамарні артерії, які проходять під грудниною. Ще донедавна золотим стандартом було використання лише однієї мамарної артерії — LIMA (лівої внутрішньої грудної артерії). Проте зараз стало можливим залучати обидві судини — LIMA і RIMA (праву внутрішню грудну артерію).
Усе більше кардіоцентрів світу переходять на операції з використанням артеріальних шунтів, адже дослідження довели, що вони найкращі: можуть звужуватися і розширюватися залежно від потреби, є довговічнішими і надійнішими, ніж шунти із вен, які теж використовують для відновлення кровопостачання уражених зон міокарда за рахунок створення обхідного шляху. Шунти з артерій майже ніколи не уражуються атеросклерозом, завдяки чому проблема утворення бляшок, а відтак і прогресування атеросклерозу втрачає актуальність. За 10 років прохідність цих шунтів зменшується лише на 3-5%.З цієї теми проведено 9 рандомізованих, 25 ретроспективних досліджень і 3 метааналізи.
У Європі лідерами із застосування бімамарного шунтування є Франція (60,6% клінік виконують такі операції), Німеччина (більше 50% клінік). Особисто я їздив вивчати вказану методику у Штутгарт (Німеччина), де клініка рутинно використовує винятково методику повної артеріальної реваскуляризації й обслуговує 1 млн населення.
ВЗ Ви були готові до шунтування за новою методикою?
— Ми вже мали практику виконання операцій АКШ, які захищають пацієнта від інфаркту, підвищують якість життя. Класична методика такої операції дуже ефективна — беруть вену з нижньої кінцівки і підшивають її дистальніше місця ураження судин серця, тобто створюють обхідний місток, яким курсує кров. Після операції пацієнт почувається, як до хвороби. Такі втручання не інвалідизують. Раніше їх називали операціями президентів, бо вони були недоступними для звичайних людей. Нині шунтування проводять усім, хто цього потребує.
Операції ми виконуємо за методикою Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова, який в Україні залишається лідером за кількістю і якістю оперативних втручань на серці. Я теж там працював у відділі хірургічного лікування ішемічної хвороби. Фахівці цього закладу досягли високих результатів: летальність там нижча, ніж у відповідних європейських центрах (0,4-0,7% проти 2,5%), пацієнти повністю відновлюються і повертаються до звичного життя.
З минулого року почали застосовувати нові види артеріальної реваскуляризації при ІХС. Ми виконали 26 таких втручань, із них — 15 операцій TAR та 11 — BITA+SV.
ВЗ Але ви вирішили не зупинятися на досягнутому…
— Кардіохірурги прагнуть отримати віддалені в часі результати. Середній строк служби венозного шунта, який застосовують при АКШ, — близько 10 років. Велику роль відіграє стан самої вени. Можна виконати найделікатнішу операцію, але якщо трапиться неякісний матеріал, то шунт прослужить недовго. Дослідження свідчать: венозні шунти — недовговічні і з часом починають закриватися. Шунти з артерій служать значно довше. Минулого року на з’їзді Європейської асоціації кардіоторакальних хірургів (EACTS) японські колеги представили дані 20-річної прохідності артеріальних шунтів, німецькі хірурги — 15-річної.
У багатьох медичних публікаціях як матеріал для шунтів радять використовувати радіальну артерію руки. На мою думку, ця судина, хоч і набагато краща, ніж венозний шунт, але має виражену м’язову структуру, і тому більше схильна до спазму. Тому з цією метою краще використовувати LIMA або RIMA.
ВЗ Підготовка до такої операції — особлива?
— Обов’язково перед операцією уважно вивчаємо коронарографію, обираємо правильну ділянку серця, де виконуватимемо анастомози. Краще робити це на ділянці, не ураженій атеросклерозом і без кальцинозу, щоб уникнути технічних складнощів. Щоправда, трапляються ситуації, коли всі ділянки уражені, і тоді доводиться свідомо обирати краще з гіршого.
Перед операцією обстежуємо клапанний апарат, оскільки часто виявляємо ураження клапанів у поєднанні з ішемічною хворобою. А це вже зовсім інша операція, при якій слід зупинити серце, законсервувати його на 2 години спеціальним розчином, і за цей час встигнути прооперувати хворого. Потрібно знати все до дрібниць про стан серцевого м’яза. Тому для уточнення окремих моментів ми відправляємо пацієнтів на МРТ, КТ. Цікавимося всіма супутніми діагнозами, бо, скажімо, цукровий діабет ускладнює перебіг втручання. На жаль, немає простих випадків — усі з ускладненнями, а все тому, що люди не звертаються вчасно до лікарів і не переймаються профілактичними оглядами. Проаналізувавши всі дані, плануємо хід операції.
ВЗ Є протипоказання до операцій з артеріальної реваскуляризації серця?
— Такі операції не показані при цукровому діабеті, оскільки через збільшення рівня глюкози крові погіршується процес загоєння ран, є ризик післяопераційних інфекцій. Пацієнти із цукровим діабетом — одні із найважчих через дифузне ураження коронарних артерій. Щоб не було проблем із післяопераційною раною, слід нормалізувати рівень глюкози в доопераційний період.
З особливою обережністю необхідно виконувати операції людям зі збільшеним індексом маси тіла, ускладненими формами ішемічної хвороби серця, наприклад, з аневризмою лівого шлуночка (коли частина міокарда відмирає, серце дилатується й утворюється тромб). Усі операції виконуємо, спираючись на рекомендації Європейської асоціації кардіоторакальних хірургів.
ВЗ Ви пропагуєте проведення операцій з коронарного шунтування на працюючому серці. Це теж світові стандарти?
— За кордоном по-різному до цього ставляться, беручи до уваги економічну та технічну складові. У США, де оплата хірурга погодинна, перевагу віддають операціям на зупиненому серці. У Європі багато клінік коронарне шунтування виконують на працюючому серці. Звісно, для хірурга така операція технічно важча, але пацієнт переносить її легше.
У нашому кардіоцентрі 97% АКШ виконують на працюючому серці, і лише у 3% випадків ми використовуємо апарат штучного кровообігу, який підключаємо для забезпечення стабілізації тиску пацієнта. При цьому серце теж не зупиняємо. Після накладання кожного анастомозу застосовуємо апарат флоуметрії для перевірки кровотоку і якості прошунтованих судин. Це дуже важливо, особливо при екстрених операціях, які проводимо на тлі гострого коронарного синдрому, STEMI, NSTEMI. Ці втручання найскладніші, оскільки пацієнта оперують вже з некрозом міокарда.
Нестабільних хворих обстежуємо мінімально й одразу транспортуємо в операційну. Це ризик, але дорога кожна хвилина, й іншого шляху для пацієнта немає. Зазвичай таких хворих оперуємо на тлі застосування антиагрегантів, а інколи й антикоагулянтів, що підвищує кровоточивість тканин, тож хірургу важче працювати. Ці операції найскладніші, але ми досягаємо дуже добрих результатів. Минулого року проведено 45 оперативних втручань на тлі гострого коронарного синдрому з мінімальною летальністю.
ВЗ Що найскладніше в процедурі бімамарного шунтування?
— Усі операції дуже різні. Анатомія коронарних артерій, стінка судини в кожного пацієнта теж різні. Найскладніше зберегти працююче серце, унеможливити напад аритмії, зупинку серця, бо тоді необхідно екстрено підключати апарат штучного кровообігу для забезпечення кров’ю всіх органів і систем.
Виконання анастомозів має бути детально відпрацьованим. Я орієнтуюся на приблизний хвилинний об’єм кровотоку коронарними артеріями. Він, залежно від маси міокарда, має становити 200-250 мл. Якщо після шунтування флоуметр демонструє хороші показники кровотоку по шунтах — по кожному з них протікає понад 40 мл за 1 хвилину з мінімальним супротивом, то це вважається прийнятним результатом. Днями в пацієнта під час операції було зафіксовано кровотік по одній зашунтованій артерії у 100 мл. Якщо ми виконуємо три шунти, і ними проходить майже 200 мл крові, то в цього хворого ніколи не буде стенокардії, оскільки об’єм кровотоку відновлено завдяки новим магістралям. Потрібно правильно вибирати, які артерії оперувати, важлива послідовність накладання коронарних шунтів. Необхідно робити шунтування від більш ураженої судини до менш ураженої. Під час усіх операцій використовуємо пристрої стабілізації. Я віддаю перевагу інтракоронарним шунтам: після розрізу судини вставляємо спеціальну трубочку, щоб під час шунтування зберегти кровотік і не «виключити» зону виконання анастомозу. Це зменшує інтра-операційні ризики, інтраопераційну ішемію і покращує результат.
Залежно від кількості уражених коронарних судин серцю можна надавати різні положення. Хірург має вирішити, вивертати його, чи ні, чи спочатку реваскуляризувати передню поверхню, оскільки зміна положення серця може призвести до нестабільності гемодинаміки, що потребуватиме екстреного підключення апарату штучного кровообігу. Усе — на розсуд і під відповідальність фахівця. Але ж ми намагаємося відпрацьовувати і стандартизувати всі процедури: такі дії за будь-яких обставин дають добрий результат.
ВЗ Як швидко відбувається післяопераційне відновлення?
— Коли не виникає ускладнень, пацієнт перебуває в палаті інтенсивної терапії до трьох діб. Я вважаю, що в післяопераційний період хворих слід рано активізувати, інакше збільшується ризик емболії. Тому одразу після переведення пацієнта до загальної палати змушуємо його ходити. У відділенні після операції людина перебуває 7-8 днів.
Полегшення хворі відчувають одразу після втручання, незважаючи навіть на те, що деякі з них до того не могли зробити й кількох кроків. Загоювання післяопераційної рани відбувається протягом місяця, але реабілітація триває 3 місяці. За цей час хворі повністю відновлюються. На першу консультацію вони приходять через місяць, потім консультуємо раз у півроку, раз у рік. Ми проводимо постійний тотальний контроль за всіма, кому виконали оперативне втручання. Щоб досягти хороших результатів, окрім добре проведеної операції необхідно правильно підібрати терапію в післяопераційний період.
ВЗ Для виконання новітніх операцій необхідно мати і новітнє обладнання. Таке в арсеналі центру є?
— У нас — якісні німецькі інструменти, якими можна виконувати дуже маленькі анастомози. Ми використовуємо найтонші нитки діаметром 8,0 (менше, ніж волосина). У 2017 році в кардіоцентрі з’явився флоуметр — по суті, це операційний допплер. Лише три центри в Україні застосовують під час операцій такий апарат, хоча така технологія в рекомендаціях кардіоторакальних хірургів Європи позначена як рутинна процедура, скажімо, у Німеччині її використовують під час кожної операції. Методика полягає в підшиванні анастомозу і визначенні під час операції флоуметром кількості крові, що протікає за одиницю часу. Ми зважаємо не лише на показник об’ємного кровотоку, а й індексу супротиву, який не має перевищувати 3,5. Тільки за такої умови можна казати, що анастомоз виконано якісно. Цей апарат дав нам змогу досягти якісно нового рівня хірургічного лікування ІХС. Якщо анастомоз виконано неправильно, ми одразу це побачимо і переробимо його протягом цієї самої операції.
На жаль, у нас немає 3D-принтера, щоб виконувати 3D-реконструкції. Це передова технологія, яка допомагає хірургу відпрацювати певні етапи операції при дуже тяжких вадах серця.
Зробити операцію — як подолати вершину. Спочатку хірург готується до цього теоретично, потім технічно і навіть психологічно. Але ж він повинен мати і чим працювати. Й отут ми обмежені, і через це не проводимо деяких хірургічних втручань. Скажімо, я хочу займатися мініінвазивною хірургією, але не можу через відсутність відповідного обладнання.
Кардіохірургія змінюється в усьому світі: фахівці прагнуть проводити менш травматичні операції, що забезпечують швидше відновлення. Такі операції можна робити і в Черкасах, але для цього потрібне новітнє обладнання.
ВЗ А яка ситуація з кадрами?
— Спеціалістів дуже мало, оскільки вони навчаються повільно. У нас лише два хірурги, адже щоб стати кардіохірургом потрібно багато часу. Великий вклад у мою підготовку зробив Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова — я працював у відділі, який очолює академік А. В. Руденко, і дуже вдячний за прекрасну хірургічну школу. Там страшенний темп з величезною кількістю операцій та високі вимоги до хірургів. Також їздив навчатися мініінвазивним операціям у Німеччину та Грецію. Щоб ви могли оцінити кадрові проблеми, наведу кілька цифр. Асоціація кардіохірургів України налічує майже 200 кардіохірургів, із них оперують лише близько 50. У нашій країні — 39 кардіоцентрів. Із них закладів повного циклу (де виконують коронарографію, стентування, абляції й операції на серці) — 29. Минулого року в Україні проведено 20 033 операції — 14,3% від загальної потреби.
У світі виконують 800 тис. коронарних шунтувань у рік. Із них 350 тис. — у США, усі інші — у Європі, Азії та інших країнах. В Україні ж минулого року проведено 2737 АКШ.
ВЗ Оперативні втручання, які ви виконуєте, дороговартісні. Чи доступні вони пересічному громадянину?
— Такі операції дороговартісні не тільки в Україні, а й у Євросоюзі. У ЄС АКШ коштує 15-20 тис. Євро. До того ж Україна не виробляє жодних девайсів. Ми все купуємо за кордоном: клапани — американські, інструменти — німецькі тощо. Нині частково шовний матеріал виготовляють в Україні, що трохи здешевлює процес. Наш заклад фінансується з двох джерел — державного та місцевого бюджетів. Особливу увагу приділяємо пацієнтам з ішемічною хворобою серця, з ураженням клапанних апаратів, зокрема їм безкоштовно надаються клапани, шовний матеріал, оксигенатори тощо. Та все одно ми не можемо перекрити весь бюджет, тому частину вартості пацієнту доводиться відшкодовувати з власної кишені. Думаю, якщо буде запроваджена страхова медицина, ситуація покращиться. Адже багато людей відмовляються від операції з економічних міркувань.
Через відсутність необхідних фінансів хворі не звертаються вчасно до лікарів, а коли приходять, то в такому стані, що вже нічого, крім операції, і запропонувати не можна. До того ж у медустановах не проводяться профогляди, профілактичні бесіди, сімейні лікарі не направляють пацієнтів на консультацію до кардіологів. Відсутня соціальна реклама сучасних кардіообстежень, зокрема тієї ж коронарографії. Деякі хворі потрапляють у лікарню лише після інфаркту.
На мою думку, ми, медики, повинні робити все можливе, аби популяризувалися новітні обстеження, операції. Треба інформувати і суспільство, і представників влади про те, що в країні є проблеми з наданням населенню кардіохірургічних послуг, і лише тому ми оперуємо тільки 14% пацієнтів, які потребують такої допомоги. Влада мусить це почути і допомогти вирішити проблему.
Технічно ці операції нині доступні для наших пацієнтів. Єдине прохання до всіх медичних спеціалістів: вчасно направляйте хворих до кардіологічного центру. Сьогодні коронарографія — золотий стандарт діагностики. Навіть досвідчені кардіологи без коронарографії не завжди можуть правильно встановити діагноз. Я не агітую лише за кардіохірургію, я агітую за всю кардіодопомогу. На своєму рівні ми проводимо величезну роботу в області — виїжджаємо на консультації в усі райони. Цього року заплановано відвідати кожний районний центр, кожну лікарню, надати там консультативну допомогу, відібрати пацієнтів, налагодити контакти з місцевими кардіологами і терапевтами.
ВЗ Знаю, що ви давно співпрацюєте із районними медиками. Якісь позитивні зрушення вже є?
— У нас — найнижчий рівень смертності від інфаркту міокарда порівняно з іншими областями. У 2017 році на 53% збільшили кількість операцій на відкритому серці (у 2016 році було виконано 144, у 2017-му — 227), але це не забезпечує потреби населення нашого регіону. Цього року плануємо провести близько 300 оперативних втручань. Зважаючи на те, що в області проживає близько 1 млн осіб, кількість операцій має сягати не менше 1 тис. на рік. Звісно, за нестабільної економічної ситуації в країні важко зорієнтуватися з конкретними цифрами. Але сподіваємося на краще і працюємо задля поліпшення результатів та підвищення якості надання допомоги нашим громадянам.
Інна ХІМІЧУК, спеціально для «ВЗ», м. Черкаси
