Медична громадськість Чернігівщини вважає, що реформування галузі слід проводити з урахуванням особливостей кожного регіону, і пропонує зробити область пілотною. З такою пропозицією лікарі звернулися до Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я та Міністерства охорони здоров’я України. Зараз в області створена робоча група, до складу якої увійшло понад 20 головних лікарів медичних закладів Чернігівщини, — саме вона займається питаннями реформування галузі. Про основні напрямки реформ, особливості Чернігівського регіону та труднощі впровадження нової моделі кореспонденту «ВЗ» розповів найактивніший член комісії з реформування медичної галузі Чернігівщини, Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я та захисту населення від наслідків аварії на ЧАЕС, завідувач поліклінічного відділення обласного онкодиспансеру Валерій Зуб.
ВЗ Які, на вашу думку, основні пріоритети реформування?
Валерій Зуб, кандидат медичних наук, член комісії з реформування медичної галузі Чернігівщини, Голова постійної комісії Чернігівської облради з питань охорони здоров’я та захисту населення від наслідків аварії на ЧАЕС, завідувач поліклінічного відділення обласного онкодиспансерупослуг, так і обов’язкового медичного страхування. Без глибинної реформи навіть збільшення фінансування скоріше за все не дасть покращення системи охорони здоров’я.
Але перш ніж розпочати процес реформування, треба чітко визначити, що ми маємо на сьогодні та що хочемо отримати в результаті, а вже потому розробити покроковий план реформування, визначивши пріоритети, основні напрямки, механізми реалізації тощо. І першим кроком, на мою думку, повинно стати ретельне вивчення кожного регіону: кількість населення, територія області, компактність проживання, медична мережа, рівень захворюваності населення тощо. Модель має бути гнучкою, тобто враховувати всі особливості кожної області, а відповідно до цього будуть відмінності в кількості лікарняних ліжок, персоналу, зрештою, в фінансуванні. З такою пропозицією я виступив на засіданні Комітету Верховної Ради України з питань охорони здоров’я, де розглядалися задачі реформування галузі.
ВЗ Які саме особливості Чернігівщини треба враховувати при реформуванні?
— Якщо брати Чернігівську область, то вона займає друге місце за площею (931 тис. кв. км) серед усіх областей України, має невелику щільність розселення людей — 36 осіб на 1 кв. км (в Україні середній показник 77 осіб на 1 кв. км). Для області характерний хутірський тип розселення в сільській місцевості, з великою кількістю малонаселених пунктів, де взагалі відсутні медичні заклади, наявні віддалені від обласного центру райони (відстань до яких більше 200 км). Відповідно мережа медичних закладів та ліжок велика: на Чернігівщині їх 106 на 10 тис. населення, в середньому по Україні — 87 на 10 тис. населення. Окрім того, у нас найстаріше населення в країні, велика частка пенсіонерів, малий відсоток працюючих, в області немає потужних підприємств. Тож процес реформування треба розпочати, враховуючи усі ці критерії. Міністерство нам представило у загальних рисах нову модель реформування, основна ідея якої «Гроші йдуть не на заклад, а за пацієнтом». Ідея хороша: чим лікар краще працює, тим більше пацієнтів намагатимуться у нього лікуватися. Але як бути із сільськими лікарями? В селі мешкає значно менше людей, ніж в обласному центрі, і лікар там один, тобто в пацієнтів немає вибору. Отже, апріорі він має бути гарним фахівцем, але при цьому у нього зарплатня буде в декілька разів нижчою, ніж у колеги з міста. Чи не вийде так, що більшість сільського населення взагалі залишиться без медичної допомоги, адже лікарі через низьку зарплатню поч-
нуть масово виїжджати з сільської місцевості? Цей момент обов’язково слід врахувати під час реформування. На мою думку, треба вводити якийсь коефіцієнт оплати праці сільського лікаря з урахуванням щільності та компактності проживання населення на дільниці, яку він обслуговує. Для нашої області це дуже важливо.
Інше питання, що викликає у мене занепокоєння, — це впровадження страхової медицини. Я сам завжди був її прихильником, проте, коли увійшов до робочої групи з реформування медичної галузі області й почав безпосередньо займатися цим питанням, зрозумів, наскільки перехід до страхової медицини — болісний та складний процес. Особливо це стосується таких бідних регіонів, як наш. Наразі, як це не прикро говорити, створити страхову медицину практично неможливо. Держава не в змозі застрахувати всіх пенсіонерів, дітей, інвалідів, тяжкохворих, на допомогу місцевих бюджетів також розраховувати не доводиться. У нас така невелика частка працюючих, що страховий фонд не покриє всіх витрат пільгової частини населення. Окрім того, доволі складно придбати страховий поліс і працюючій людині, адже страхові внески немаленькі, у європейських країнах це в середньому 300-500 Євро на рік, а якщо людина отримує зарплатню 1500-1600 грн, погодьтеся, складно виділити щорічно на придбання страхового полісу 5000-6000 грн. Підприємства цього робити теж не будуть, адже це велике фінансове навантаження, а вони у нашій області ледь-ледь животіють. Відомий приклад багатьох держав, зокрема країн СНД, де заявили про перехід на страхову модель медицини, а коли почали формувати страховий фонд, то нічого з цього не вийшло: зібрали кошти і відразу витратили. Довелося виключати деяких людей зі списку пільговиків, зменшувати кількість послуг і препаратів тощо. Страхова медицина там у повному обсязі так і не запрацювала. Зовсім не хочеться, щоби подібне сталося в нас. Сьогодні настільки складна економічна ситуація, що створити страхову медицину, мені здається, буде дуже і дуже непросто. Звичайно, ніхто не відмовляється від моделі страхової медицини, але процес переходу відкладається
на наступні роки.
ВЗ Під час засідання комітету ви підняли питання проведення тендерних процедур із закупівлі медичних препаратів — дуже актуальне та болюче для всіх медичних закладів…
— Міністерство вже оприлюднило інформацію, що всі тендерні процедури із закупівлі медичних препаратів проводитимуться міжнародними інституціями. Я особисто з цим не погоджуюся, про що і говорив на засіданні Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я. Закупівлі як ліків, так і медичного обладнання мають бути гнучкими, заявки повинні формуватися залежно від потреб та в разі необхідності змінюватися. Це краще визначати безпосередньо на місцях. Ми знаємо, скільки у нас лікується пацієнтів, з якою патологією, й тому чітко можемо визначитися, які медичні препарати і в якій кількості нам необхідні. Можлива погрішність у два-три флакони, але не в сотні й тисячі, як зараз — такі погрішності ми не можемо собі дозволити в умовах хронічного недофінансування медицини. Звичайно, відбуватиметься збір заявок, формування загального списку, моніторинг використання цих ліків — тобто сформуємо ще одну потворну, неповоротку бюрократичну машину, до якої рано чи пізно проникне вірус корупції. Тому вважаю, що краще ці процедури віддати медичним закладам. Розробити таку законодавчу базу, щоби самі лікарні мали право закуповувати все необхідне. Звісно, потрібно повністю змінити процедуру закупівлі, максимально її спростити, щоб усе було відкрито та прозоро. Я згоден, що весь цей процес треба жорстко контролювати — нехай ціни, постачальників перевіряють не лише контролюючі органи, також слід залучати і громадські організації. На сьогоднішній день законодавство по закупівлях таке, що один лист недобросовісних або нечесних учасників тендеру може зупинити весь процес придбання життєво необхідних ліків. Наочні приклади цього зараз спостерігаємо безпосередньо в наших медичних закладах.
ВЗ Яку, на вашу думку, модель медицини швидше за все впроваджуватиме Міністерство?
— Поки що МОЗ не окреслив чіткого напрямку реформування. За тими даними, які в нас є, продовжуватиметься впровадження первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини. Причому буде пропонуватися і ліцензійний варіант здійснення медичної практики, коли сімейний лікар — це приватний підприємець, як у Грузії, коли частина потреб амбулаторії сімейного лікаря фінансується з бюджету, причому лікар сам розпоряджається коштами, що виділені державою. З цього фонду розвитку він витрачає певний відсоток на зарплатню, лікування хворих, утримання приміщення, закуповує обладнання, а також перераховує деяку суму на лікування та консультації своїх пацієнтів до районних або обласних лікарень. Лікар зацікавлений, щоб у нього залишилося більше коштів, тож зростатиме як спеціаліст. До речі, така модель запроваджена в більшості розвинених країн світу. Так, наприклад у Канаді, де мені вдалося побувати, сімейний лікар має відмінно оснащений кабінет, може зробити кардіограму, рентген, ендоскопію, навіть невеличку операцію тощо. Але при цьому виконує лише ті маніпуляції, на які має підтверджувальний документ, тобто він пройшов відповідні курси та має необхідне обладнання.
І за цим суворо слідкують. Уся робота лікарів там жорстко контролюється асоціаціями лікарів — а саме, належне виконання стандартів і протоколів лікування. У нас, на жаль, цього поки що немає. А в медицині обов’язково повинні бути вертикальне підпорядкування та суворий контроль. Це дуже важливо. Але наразі у мене є побоювання, що наш сімейний лікар, окрім ліцензії, більше нічого не отримає. У держави коштів не вистачає, страхового фонду немає. Щоби не трапилося так, що, зробивши сімейних лікарів приватними підприємцями, ми повністю перекладемо фінансування первинної ланки медицини на плечі пацієнтів.
В умовах нашої області це буде катастрофа.
ВЗ Зараз багато говорять про децентралізацію: тобто згодом будемо витрачати стільки, скільки заробляємо. Чи очікується з огляду на це тотальне скорочення лікарень?
— Хочу зазначити, що сьогодні у нас є заклади, які функціонально дублюють один одного і при цьому розташовані на тій самій території і. Є випадки, коли в закладах третинного рівня надається допомога, яка може і повинна надаватися на вторинному рівні. За деякими даними, близько третини пацієнтів лікарень мали б лікуватися амбулаторно. Я вже не кажу про відомчі медичні заклади — їх у нас близько 15. У розвинених країнах такого немає, там уміють рахувати гроші: наприклад, у Канаді вже давно відмовилися від спеціалізованих закладів. Натомість функціонують великі добре оснащені медичні центри, де розташовані всі відділення: один поверх займає онкологія, другий — кардіологія, третій — хірургія тощо. Адміністративні витрати складають усього 1-2%. Вважаю, що нам теж треба йти таким шляхом, оптимізуючи вітчизняні заклади та скорочуючи витрати на їх утримання. Але це дуже серйозне питання, і підходити до його вирішення треба досить виважено. Адже, скоротивши районну лікарню чи сільську амбулаторію, можна залишити населення на великій території взагалі без медичної допомоги. І це неприпустимо. Якщо ми закриваємо якийсь ФАП або ж амбулаторію, то обов’язково повинні продумати весь механізм надання медичної допомоги жителям цих сіл та селищ: або ж до них буде щодня приїжджати лікар із сусіднього села, або машина за необхідності возитиме хворих до районної лікарні.
ВЗ Коли ми побачимо ваші напрацювання, і чи можна вже казати про якусь прийнятну для нашої області модель медицини?
— Зараз ще рано говорити про якусь модель. Ми спілкуємося з колегами, вивчаємо різні моделі: чеську, польську, грузинську, канадську. Намагаємося їх — звичайно, з урахуванням особливостей Чернігівщини — «приміряти» на медицину, на наші райони та села. Відбираємо все, що якимось чином можна використати у нас. Спілкуємося з лікарями: можливо, у них будуть унікальні ідеї, пропозиції.
На сьогоднішній день одним із напрямків реформ є децентралізація влади і надання більших повноважень місцевим громадам. Окремі населені пункти, об’єднавшись, створять певну кількість територіальних громад, які самі будуть визначати обсяги власної інфраструктури, в тому числі й рівень медичної допомоги та потужність лікувального закладу, виходячи з кадрових, матеріально-технічних і фінансових ресурсів. Можливо, на цій території буде тільки амбулаторія чи лікарня терапевтичного профілю, але не виключено, що і заклад інтенсивного лікування всього госпітального округу. Крім того, планується створення міжрайонних відділень певної спеціалізації, наприклад, кардіологічного, акушерсько-гінекологічного або офтальмологічного профілю.
Також ми запросили відвідати область представників Міністерства охорони здоров’я та профільного комітету Верховної Ради, щоби вони поділилися своїми планами щодо реформування медицини — зокрема, оптимальними для нашого регіону. Тобто йде процес пошуку шляхів та механізмів реформування, є ідеї і пропозиції, але говорити про якусь конкретну модель ще зарано.
Розмову вела Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ», м. Чернігів
