Проблема заперечення лікаря з міркувань совісті в рамках надання законної медичної допомоги пов’язана із ситуаціями, коли переконання лікарів стають на заваді їхній готовності виконувати окремі види медичних втручань. Такі моральні переконання частіше за все пов’язані з релігією, яку вони сповідують. Здебільшого практика відмови з міркувань совісті стосується здійснення штучного переривання вагітності, репродуктивних технологій та призупинення життєзабезпечувальних процедур для невиліковних хворих.
В Україні наукових досліджень з питань реального стану практики відмови медичного персоналу від надання медичної допомоги з особистих переконань та існуючих проблем правового регулювання такої практики не проводилося у зв’язку з відсутністю гостроти ситуації. Але із розвитком релігійної свідомості та зростанням цінності індивідуалізації приватного життя така проблема обов’язково постане.
Як за кордоном?
Практика заперечення медичних працівників із міркувань совісті є хоча й поширеною у сучасному мультикультурному середовищі, але небезспірною. Її оцінка залежить від різноманітних правових та соціальних чинників в умовах національного культурного контексту. Зокрема, ті, хто виступає проти застосування добросовісного заперечення, стверджують, що совість медичного працівника не повинна впливати на виконання його професійних обов’язків. Якщо медичний працівник не готовий запропонувати ефективне обслуговування пацієнту, оскільки це конфліктує з його моральними переконаннями, то він не повинен працювати в медичній та суміжних сферах.
Аргумент на користь врахування міркувань совісті полягає в тому, що медичні працівники мають визнані міжнародною спільнотою права людини, зокрема такі, як право на свободу совісті та на особисту автономію.
Так міжнародним та європейським правом визнане право людини на свободу релігії, совісті та думки, а також обов’язок держави поважати це право. На європейському рівні стаття 9 Європейської конвенції з прав людини гарантує право на свободу думки, совісті та релігії. Однак, це право не є абсолютним та підлягає обмеженням, «що встановлені законом і є необхідними в демократичному суспільстві в інтересах громадської безпеки, для охорони публічного порядку, здоров’я чи моралі або для захисту прав і свобод інших осіб».
Безпосередньо право лікаря на відмову від здійснення аборту закріплено у п. 6 Декларації Всесвітньої Медичної Асоціації «Про медичний аборт», згідно з яким у разі, «коли особисті переконання не дозволяють лікарю здійснити медичний аборт, він повинен направити пацієнтку до компетентного колеги».
Стурбованість міжнародних медичних організацій та органів Ради Європи викликає неврегульованість відповідної практики, а також той факт, що відмова лікарів може становити перешкоду для доступу жінок до законної медичної допомоги. У зв’язку із цим актуально постає проблема збалансованості прав та обов’язків учасників правовідносин з надання медичної допомоги, зокрема: права на свободу совісті, вимог стосовно відповідальності професії та прав пацієнтів на отримання якісної законної медичної допомоги.
У контексті розв’язання даної проблеми Парламентська Асамблея Ради Європи ухвалила Резолюцію «Право на заперечення з міркувань совісті при наданні легальної медичної допомоги» № 1763 (2010). Цим документом ПАРЄ закликає держави європейської спільноти гарантувати право лікаря на відмову здійснювати аборт, викидень або евтаназію на підставі власних заперечень совісті. У тексті Резолюції наголошується: «Жодна особа, лікарня або установа не повинна бути примушена, притягнута до відповідальності або дискримінована в будь-якій формі через відмову від виконання, надання допомоги у здійсненні чи проведенні аборту, здійснення викидня або евтаназії чи будь-якої дії, яка може призвести до смерті людського плода або ембріона, з будь-якої причини». Разом із цим Асамблея вказує на небезпеку, що нерегульоване використання заперечення з міркувань совісті може неспіврозмірно вплинути на права жінок у сфері надання медичної допомоги — особливо тих, які мають низькі доходи або мешкають у сільській місцевості.
ПАРЄ звертає увагу європейських держав на взяті зобов’язання щодо забезпечення доступу до легальної медичної допомоги та захисту права на здоров’я, а також на зобов’язання щодо забезпечення права на свободу думки, совісті і релігії медичних працівників. З огляду на це, ПАРЄ закликає держави-учасниці Ради Європи впровадити чіткі правові правила, що регулюють практику заперечень із міркувань совісті з боку медичних працівників, які одночасно дозволять забезпечити захист і реалізацію прав осіб, які звертаються з метою отримати легальні медичні послуги.
Керівні правила Ради Європи
У європейському правовому середовищі ведеться робота з легалізації інституту заперечення з міркувань совісті та напрацьовані керівні правила стосовно практики відмови від здійснення законного аборту.
У багатьох державах-членах було прийнято закони, етичні кодекси або правила і керівні принципи, що гарантують право на заперечення з міркувань совісті у медичних закладах. Національні суди деяких країн розробили відповідну практику з цього питання. Однак ще багато країн стикаються з проблемами в цій сфері в умовах відсутності комплексного та ефективного правового регулювання, а також механізмів нагляду та реагування на скарги.
Більшість країн, що регулюють практику заперечення з міркувань совісті, визнають це право тільки або головним чином в контексті здійснення аборту, оскільки це найбільш розповсюджене медичне втручання, проти яких медичні працівники добросовісно заперечують.
1. Заперечення з міркувань совісті застосовується до осіб, але не до організацій. Згідно з нормами міжнародного права, право на свободу совісті і релігії є індивідуальним правом, і тому такі заклади, як публічні лікарні, не можуть претендувати на це право. Медичні заклади, такі як державні або комунальні структури, повинні надавати законні медичні послуги на умовах доступності і публічності.
У Франції Рішенням конституційного суду визнано, що право на заперечення з міркувань совісті надано особам, а не установам, та підтверджено скасування пунктів у кодексі з охорони здоров’я та вилучення норми щодо можливості для керівників департаментів закладів охорони здоров’я відмовити у наданні послуг з аборту в їхніх департаментах.
Деякі країни організували систему медико-санітарного обслуговування та набір персоналу таким чином, що завжди є лікарі, які готові надати відповідні законні послуги. Наприклад, керівні принципи з питання призначення на посади лікарів, що затверджені Національною службою охорони здоров’я Великої Британії, рекомендують: обов’язок здійснення операції переривання вагітності повинен бути особливістю роботи, а претенденти у випадку призначення на посаду повинні бути готові виконувати весь спектр обов’язків, включаючи обов’язки, пов’язані з перериванням вагітності.
2. Право на заперечення з міркувань совісті застосовується до медико-санітарних працівників, які безпосередньо виконують втручання.
Наприклад, сферу дії застереження з міркувань совісті щодо здійснення аборту було визначено у законодавстві Сполученого Королівства у Рішенні палати лордів 1988 року, де зазначено, що це правило стосується тільки участі у здійсненні втручання. Справа стосувалася секретаря лікаря, який заперечував з міркувань совісті проти підписання направлення на аборт. Палата лордів постановила, що такі дії не є частиною втручання, тож не підпадають під дію закону про аборти. Рішення підтримує тезу про те, що лікарі не можуть очікувати на звільнення від надання консультацій або виконання підготовчих кроків щодо аборту, який відповідає вимогам законності.
У своєму рішенні «Пішон і Сажу проти Франції» Європейський суд із прав людини доводить, що застосування заперечення з міркувань совісті не є необмеженим. Суд постановив, що фармацевти, які відмовлялися продавати контрацептиви, не мали права нав’язувати свої релігійні переконання іншим. Суд пояснив, що право на свободу релігії, як сфера індивідуальної свідомості, не завжди гарантує право поводитися публічно за канонами своєї віри. Суд заявив, що до тих пір, поки продаж контрацептивних засобів в аптеках є законним, заявителі не мали права надавати переваги власним релігійним віруванням та нав’язувати їх іншим як виправдання своєї відмови продавати такі товари.
3. Право на заперечення не застосовується до виконання супутніх послуг, що надає лікарня. Адміністрація лікарні повинна гарантувати, що спеціалісти незалежно від їхньої точки зору повинні бути готові в будь-який час надати допомогу в разі ускладнень після аборту, які становлять загрози для здоров’я та життя, оскільки етичним обов’язком лікаря «у будь-який час» є надавати допомогу та запобігати шкоді.
4. Медичні працівники зобов’язані також інформувати пацієнтів завчасно про будь-які заперечення з міркувань совісті та направляти пацієнтів до іншого виконавця медичних послуг, який має достатні можливості забезпечити якісне надання медично-санітарної допомоги.
У Сполученому Королівстві до обов’язку лікаря, що добросовісно заперечує проти здійснення втручання, відноситься вимога забезпечити підготовчі кроки для організації аборту та негайне направлення до іншого колеги.
Крім того, Керівні принципи Національної служби з охорони здоров’я Сполученого Королівства, які видані з метою надати конкретні вказівки для практиків, звертають увагу на те, що всі добросовісні лікарі повинні рекомендувати якомога швидше звернутися до іншого лікаря. Якщо лікар не виконує цю вимогу, до нього можуть висуватися звинувачення у порушенні умов служби. Аналогічно у Франції та Нідерландах закони містять правовий обов’язок для медичних працівників та лікарів негайно повідомляти вагітних про заперечення з міркувань совісті.
5. Право на заперечення з міркувань совісті застосовується тільки до виконання процедур, але не до надання інформації. Навіть якщо лікар заперечує проти надання певних процедур, він зобов’язаний надати правдиву та безсторонню інформацію про доступні та законні методи, в тому числі ризики, наслідки та альтернативи лікування для того, щоб пацієнт мав можливість зробити інформований вибір. З цією метою лікар зобов’язаний надати необхідні діагностичні послуги, зокрема, обстеження для виявлення дефектів плода незалежно від того, чи вплинуть результати такого обстеження на рішення пацієнта. Крім того, лікар в будь-якому разі повинен особисто зустрітися з пацієнтом та впевнитися, що він має достатню інформацію про параметри доступного втручання, а також в разі необхідності надати пацієнту друковані матеріали стосовно медичних втручань, проти яких лікар добросовісно заперечує.
Невиконання юридичного обов’язку щодо інформованості хворих може спричинити пагубні наслідки для пацієнтів. Так, у 2003 році Верховний Суд Великої Британії звинуватив доктора, який внаслідок своїх релігійних переконань не попередив пацієнтку про підвищений ризик народження дитини із синдромом Дауна та існуючі пренатальні скринінгові діагностики таких аномалій, у недбалому виконанні обов’язків. Суд зазначив, що на підхід лікаря до обов’язку про інформування пацієнтки значно вплинула його віра у католицьку доктрину. Доктор, набожний католик, навмисно уникав обговорень із вагітними можливості використання скринінгу для виявлення аномалій плода. Він запевняв позивачку, що її вік «злегка підвищував» ризик для аномалій плода. Суд в кінцевому результаті дійшов висновку, що лікар, надавши таку оцінку існуючого ризику, ввів пацієнтку у серйозну оману, враховуючи свідчення експертів про те, що ризик пренатальних аномалій значно збільшується у віці, в якому перебувала позивачка. В результаті ненадання лікарем такої істотної інформації, пацієнтці не було надано можливості зробити відповідальний вибір про подальше виношування вагітності, враховуючи реальний ризик, що дитина може народитися із синдромом Дауна.
6. Право на заперечення не застосовується до невідкладних ситуацій. В ситуаціях, коли постачальник медико-санітарної допомоги не може гарантувати, що пацієнт отримає якісне лікування в іншого виконавця, а також у невідкладних випадках, лікар, до якого звернувся пацієнт, зобов’язаний надати законне бажане лікування незалежно від того, чи конфліктує воно із його совістю.
Наприклад, у Норвегії лікар має право відмовитися від ведення пацієнта тільки в тих випадках, коли пацієнт має реальний доступ до іншого лікаря, який може надати бажане лікування. До того ж перший лікар відповідає за те, щоб пацієнт отримував допомогу у перехідний період.
7. Механізми нагляду та оскарження відіграють істотну роль у забезпеченні того, щоб практика заперечення з міркувань совісті здійснювалася у законний спосіб. Крім того, не можна переоцінити необхідність своєчасних апеляційних процедур, оскільки зволікання через обтяжені судові процедури у вирішенні спорів, пов’язаних із репродуктивним здоров’ям, може спричинити катастрофічні наслідки, такі як смерть або інвалідність. Наприклад, у рішенні «Тисяк проти Польщі» Європейський Суд із прав людини стверджував, що держави повинні забезпечити доступ до послуг законної медико-санітарної допомоги та створити механізми оскарження для жінок, які позбавлені такого доступу. В даному випадку пацієнтці було відмовлено у здійсненні аборту, незважаючи на ризики для погіршення зору. В результаті пологів вона стала інвалідом. Суд дійшов висновку, що «позивачці не було надано ефективного механізму, який дозволяв би встановити, чи відповідала її ситуація умовам, за яких дозволено медичний аборт».
Право лікаря на добросовісну відмову від здійснення аборту у світлі українського законодавства
Українським законодавством відмова лікаря від здійснення аборту з міркувань совісті прямо не передбачена. Так згідно з нормою статті 34 Основ законодавства України про охорону здоров’я «лікар має право відмовитися від подальшого ведення пацієнта, якщо останній не виконує медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я, за умови, що це не загрожуватиме життю хворого і здоров’ю населення. Лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого в разі відмови останнього від медичних приписів або порушення пацієнтом встановленого для нього режиму». Отже, відмова лікаря можлива: по-перше, у випадку невиконання пацієнтом медичних приписів або правил внутрішнього розпорядку закладу охорони здоров’я; по-друге, відмова лікаря від подальшого ведення пацієнта не повинна загрожувати життю хворого та здоров’ю населення.
Подивімося, які правові підстави для відмови лікаря від здійснення законного аборту з міркувань совісті доктринально присутні на сьогодні в законодавстві України.
1. Загальні засади цивільного законодавства: 1) неприпустимість свавільного втручання в сферу особистого життя; 3) свобода договору; 6) справедливість, добросовісність, розумність (стаття 3 Цивільного кодексу України).
2. Право на повагу до гідності і честі (стаття 297 ЦКУ).
3. Право на індивідуальність, а також на вільний вибір форм та способів прояву своєї індивідуальності, якщо вони не заборонені законом та не суперечать моральним засадам суспільства (стаття 300 ЦКУ).
4. За нормою статті 3 Закону України «Про свободу совісті та релігійні організації»: «Кожному громадянину в Україні гарантується право на свободу совісті. Це право включає свободу мати, приймати і змінювати релігію або переконання за своїм вибором і свободу одноособово чи разом з іншими сповідувати будь-яку релігію або не сповідувати ніякої, відправляти релігійні культи, відкрито виражати і вільно поширювати свої релігійні або атеїстичні переконання. Здійснення свободи сповідувати релігію або переконання підлягає лише тим обмеженням, які необхідні для охорони громадської безпеки та порядку, життя, здоров’я і моралі, а також прав і свобод інших громадян, встановлені законом і відповідають міжнародним зобов’язанням України». Відмова лікаря від здійснення аборту за релігійними переконаннями в широкому контексті може підпадати під дію передбаченого законом права «відкрито виражати» свої релігійні переконання. Також право на «здійснення свободи сповідувати релігію або переконання» можна трактувати в аспекті відмови від дій, які суперечать релігійним переконанням.
5. За нормою статті 38 Основ законодавства України про охорону здоров’я «Кожний пацієнт, який досяг чотирнадцяти років і який звернувся за наданням йому медичної допомоги, має право на вільний вибір лікаря, якщо останній може запропонувати свої послуги». Як видно, у цій статті міститься застереження — «якщо останній може запропонувати свої послуги». Очевидно, законодавець не закладав у це застереження правової можливості заперечення лікаря з міркувань совісті, однак, враховуючи засадничі принципи цивільного законодавства (стаття ЦКУ) та норми статей 297 і 300 ЦКУ, лікар може спробувати довести, що не може запропонувати свої послуги щодо здійснення аборту, реалізуючи свої передбачені законом суб’єктивні права на свободу релігії, гідність та вільний прояв своєї індивідуальності.
Також існує «Примірне положення про лікаря-акушера-гінеколога акушерського (гінекологічного) відділення», яким встановлено вичерпний перелік основних завдань лікаря-акушера-гінеколога, до яких не відноситься штучне переривання вагітності. Не встановлено також і заборону на відмову від здійснення аборту.
Враховуючи наведені норми та принципи, що діють у вітчизняному законодавстві, відмова від здійснення аборту (за винятком невідкладних випадків) не є протиправним актом. Проте відмова лікаря від здійснення аборту з міркувань совісті майже не зустрічається у вітчизняній медичній практиці. Звісно стримуючу роль відіграють відсутність правового механізму та загроза відповідальності за статтями 139 «Ненадання допомоги хворому медичним працівником» та 140 «Неналежне виконання професійних обов’язків медичним або фармацевтичним працівником» Кримінального кодексу України.
Питання потребує юридичного врегулювання
Право лікаря на заперечення з міркувань совісті передбачено сучасними правовими та медичними стандартами. Зокрема, міжнародним та європейським правом визнане право людини на свободу релігії, совісті та думки, а також обов’язок держави поважати це право.
Українським законодавством юридичне право лікаря на відмову від здійснення аборту з міркувань совісті прямо не передбачено. Хоча на доктринальному рівні окремі положення вітчизняної нормативної бази можна пристосувати для обґрунтування права лікаря на відмову від здійснення аборту, все ж така практика в Україні є цілковито неврегульованою.
З огляду на вказане, існує потреба у розробленні як теоретичних засад, так і юридичних засобів для правового регулювання інституту заперечення з міркувань совісті в рамках надання законної медичної допомоги. Це дозволить ефективно гарантувати повагу до прав та інтересів як постачальників медичних послуг, так й пацієнтів, які бажають отримати якісну законну медичну допомогу.
