Півроку тому набув чинності Закон України «Про санкції». Подія мала великий резонанс, говорили про те, що завдяки новій нормі країна-агресор утратить щонайменше 200 млн доларів на продажу ліків українцям (а останні зекономлять понад 5 млрд грн!), оскільки 10 з 29 запропонованих санкцій безпосередньо стосуються фармацевтичного сектора. Час минає, однак російські препарати все ще «милують око» на аптечних полицях України. Єдиним логічним поясненням цього явища могли би бути унікальні властивості ліків, але, на жаль, навіть при недетальному вивченні ситуації стає очевидним, що ця історія — не про ефективність.
Імідж та реальність
Реальну потребу країни в російських ліках було визначено одразу після підписання відповідного законопроекту. Керівництво МОЗ України підтримало ініціативу держави, підкресливши, що країна безболісно може відмовитися від 286 російських лікарських засобів із 306 зареєстрованих у нас. За словами колишнього Міністра охорони здоров’я Олега Мусія, лише 20 препаратів має сенс імпортувати з Росії і надалі через відсутність вітчизняних аналогів, хоча й вони не є життєво необхідними. Проте, якщо уважно прочитати розпорядження Держлікслужби України про заборону обігу лікарських засобів за останні 6 місяців, то згаданий перелік російських препаратів не так уже й зменшився.
Навіть залишаючи осторонь політичну складову, слід розібратися в тому, які саме ліки східний сусід імпортує сьогодні в Україну. Чи відповідають вони вимогам якості, ефективності й безпеки, на яких базується лікарське забезпечення населення в усіх розвинених країнах?
Тривалий час російські препарати користувалися у вітчизняного лікаря і споживача певним кредитом довіри. Дані ж останніх років свідчать, що часто-густо вони є не тільки «пустушками», але й спричиняють непередбачувані наслідки для здоров’я людини. Щоб у цьому переконатися, достатньо подивитися на топ-5 брендів російського виробництва за обсягом аптечних продажів в Україні, який очолює сумнозвісний препарат «Арбідол», а продовжує не менш дискутабельний лікарський засіб «Віферон» (див. таблицю 1).
Казка про те, як «Арбідол» грип лікував
На сторінках «ВЗ» уже неодноразово порушувалося питання доцільності застосування імуностимулюючих та імуномодулюючих засобів для профілактики грипу й інших ГРВІ. Проте агресивний маркетинг цієї групи препаратів продовжується, завдяки чому український пацієнт охоче купує розрекламовані «імунотоніки», зокрема російський «Арбідол» (діюча речовина — уміфеновір), якого лише у 2014 р.на території України реалізовано на 48 млн грн.
Чому навколо саме цього препарату стільки галасу? Перш за все, через невідповідність заявлених якостей «Арбідолу» його реальній терапевтичній цінності.
Виробники підкреслюють, що по препарату були проведені клінічні дослідження у Всеросійському науково-дослідному хіміко-фармацевтичному інституті, які показали хороші результати при лікуванні грипу. Однак їх «учасниками» стали лабораторні миші, що не може бути доказом ефективності препарату для людини. Також є посилання на клінічні дослідження, проведені в радянські часи у Всесоюзному науково-дослідному інституті грипу та НДІ епідеміології та мікробіології ім. Пастера в Ленінграді та в НДІ вірусології ім. Д. І. Івановського в Москві. Нібито було доведено, що уміфеновір є ефективним щодо вірусів грипу А і В. На жаль, результати згаданих дослід-жень досі залишаються таємницею.
У міжнародній медичній базі наукових публікацій Medline міститься 77 робіт, присвячених «Арбідолу». На перший погляд переконлива цифра, якщо не зважати на те, що жодна з цих статей не є абстрактом подвійних сліпих плацебоконтрольованих досліджень, які б дозволили говорити про доведену ефективність препарату. Це підтверджують і висновки ВООЗ. Проаналізувавши оглядову роботу Ю. С. Борискіна та ін. (2008), в якій йдеться про переваги «Арбідолу», фахівці організації відзначили відсутність у ній даних про масштаб та дизайн клінічних випробувань і рекомендували ставитися до висновків автора «з обережністю» (WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A and other Influenza Viruses, 2010). Нарешті, FDA відмовила в реєстрації препарату на території США.
Заради справедливості слід відзначити, що деякі дослідження «Арбідолу» за участю людей проводилися. Але кількість пацієнтів була недостатньою для того, щоб вони слугували аргументом на користь ліків. Наприклад, у 2004 р. препарат вивчався в Китаї за участю 222 осіб, проте результати були представлені чомусь тільки щодо 125 хворих (Wang MZ, Cai BQ et al., 2004). Причому тривалість захворювання скоротилася лише на добу, що можна вважати клінічно незначущим результатом.
На сайті препарату вказано, що «обсяг проведених клінічних досліджень «Арбідолу» перевищує 14 тис. осіб», але, знову ж таки, без посилань на публікації результатів.
Звичайно, такий підхід не узгоджується з принципами доказової медицини.
Окрема тема — це лікарська «приналежність» препарату. Майже всі роки свого існування він був відомий як імуномодулятор, про що говорять і публікації дослідників (Амарян М. П. та ін. Вивчення імуномодулюючої активності арбідолу//2001; Глушков Р. Г. та ін. Механізми імуномодулюючої дії арбідолу//1999). Однак тепер «Арбідол» позиціонується як противірусний засіб.
Але все це «іграшки» порівняно з найважливішою проблемою: рік тому в інструкції до «Арбідолу» було змінено дози споживання (400 мг для дітей і 800 мг для дорослих). Водночас у патенті на препарат зазначено, що збільшення добової дози понад 300 мг може призвести до тяжких наслідків, зокрема, до розвитку стану гіпореактивності. У деяких випадках це може стати причиною летальних випадків. Однак в інструкцію інформацію про такі побічні ефекти внесено не було.
Наразі «Арбідол» офіційно знаходиться на перереєстрації (Розпорядження Держлікслужби №20079-1.3/2.0/17-14). Цілком можливо, що невдовзі препарат повернеться до українського пацієнта. Тож проблема залишається вкрай актуальною.
«Віферон-Ферон®» — всупереч науці
Ще один противірусний препарат російського виробництва, який добре обжився в аптечці українського пацієнта, — це «Віферон-Ферон®» (минулого року його реалізовано в Україні на 41 млн грн). Діючою речовиною лікарського засобу є людський рекомбінантний інтерферон альфа-2b.
Навіть якщо припустити, що згаданий інтерферон може бути ефективним щодо вірусу грипу, це не робить «Віферон-Ферон®» автоматично якісним і безпечним препаратом. Спеціалісти підкреслюють, що інтерферон погано всмоктується через слизові оболонки і руйнується шлунково-кишковим вмістом, тому повинен вводитися підшкірно або внутрішньом’язово. Досі не існує аргументованих доказів того, що його застосування в ректальній формі взагалі може створити будь-яку концентрацію діючої речовини у крові, не кажучи вже про «тривалу циркуляцію інтерферону у крові», яку обіцяє виробник «Віферон-Ферону®».
Цікавий нюанс: зазвичай препарати інтерферону альфа-2b мають неідеальний профіль безпеки, що виливається у великий перелік побічних ефектів, — таким чином виробник намагається «застрахуватися» від можливих проблем із законом. Однак інструкція до «Віферон-Ферону®», на диво, їх майже не містить (таблиця 2). Можливо, така «помірність» негативних наслідків застосування препарату пов’язана з його лікарською формою (мазь та супозиторії ректальні). Але в цьому випадку втрачається логіка: діючої речовини недостатньо, щоб спровокувати появу побічних ефектів, проте її начебто вистачає, аби запобігти розповсюдженню респіраторно-вірусних інфекцій. Це твердження вступає в конфлікт із клінічними дослідженнями, що проводилися у США та Західній Європі, починаючи з 1980-х рр., і узагальненим результатом яких став рішучий висновок: інтерферони неефективні щодо грипу та інших ГРВІ у будь-якій формі й будь-якій концентрації (Reddy U., Krzystolik M., 2010; S. A. Schwartz and J. K. Albrecht, 1989, та ін.).
Враховуючи те, скільки часу та матеріальних ресурсів витрачено іноземними спеціалістами на численні клінічні випробування, не потребує додаткових пояснень той факт, що в жодній із розвинених країн сьогодні не використовують інтерферони з метою профілактики грипу.
Однак для українського пацієнта чомусь вибудовується зовсім інший смисловий ланцюг: дія «Віферон-Ферону®» базується на противірусній та імуномодулюючій активності інтерферону альфа-2b, яку «підсилюють» допоміжні речовини препарату (вітаміни Е та С), а завдяки ректальній формі ліки діють так, як це «ще не вдавалося жодному білку». Проте клінічні дослідження, які б могли це підтвердити, знову ж, залишаються поза межами досяжності. Більшість публікацій ґрунтуються на клінічному досвіді застосування «Віферон-Ферону®». Фактично препарат може похвалитися лише двома дослідженнями відносно грипу і застудних захворювань, одне з яких проводилося в Росії за участі 35 пацієнтів. Інше дослідження належить ученим із Вірджинії, які тестували навіть не сам препарат, а інтерферон альфа-2 у лікуванні 150 піддослідних, та виявили, що він може сприяти зниженню кількості й сили проявів застуди, але лише в комбінації з ібупрофеном. Наскільки таку доказову базу можна вважати переконливою, вирішувати спеціалістам. Але якщо за 35 років вивчення механізм дії інтерферонів досі вважається нез’ясованим, а перелік побічних ефектів (в інструкціях до тих лікарських засобів, де він представлений у повному обсязі) ставить питання руба про співвідношення користь/ризик навіть щодо гепатиту С (Brok J., Gluud LL., Gluud C., 2010), насторожує, що такі препарати у нас рекомендуються для профілактики та лікування ГРВІ в дітей.
«Кагоцел» — грип VS продовження роду
Боротися із всюдисущим грипом російські виробники радять українцям також за допомогою популярного противірусного засобу «Кагоцел» — індуктора інтерферону, який не зареєстровано в США та ЄС і не внесено до списку лікарських засобів ВООЗ. Водночас у нашій країні за минулий рік його придбали на 4 млн грн.
Хоча індуктори інтерферону викликають сумніви у вчених щодо їх ефективності й безпеки незалежно від країни -виробника, «Кагоцел» у цьому ряду посідає почесне місце завдяки діючій речовині — зв’язаній формі госиполу.
Згідно із твердженням компанії-виробника, «дослідженнями, що були проведені в різних країнах, доведено, що госипол має виражену фармакологічну дію, проявляючи противірусну, протипухлинну, антиоксидантну та імуномодулюючу активність». Проте маркетологи компанії якось «забули», що ця речовина тривалий час вивчалася в різних країнах як засіб регулювання народжуваності.
За даними National Library of Medicine госипол існує в двох ізомерних формах:
- R-ізомер — токсичний;
- L-ізомер — має антисперматогенні властивості та є біологічно активнішим, ніж R-ізомер.
Виробник «Кагоцелу» наголошує на тому, що для створення препарату використовується нетоксичний L-ізомер. Тобто майже стерилізуюча речовина.
На сайті препарату підкреслюється: «Згідно з результатами спеціального оглядового аналізу експертів Європейської комісії з безпеки харчових продуктів (EFSA) кількість вільного госиполу, яку необхідно використовувати для досягнення протизаплідного ефекту, становить 10-20 мг на добу, при цьому досягнення ефекту можливо тільки при довготривалому прийомі — від 2-3 місяців до 16-18 місяців». Дивно, що вже після цього абзацу додається: «Необхідно підкреслити, що у переважної більшості пацієнтів антифертильна дія госиполу є оборотною і знімається через певний період після припинення його прийому». Цією заявою виробник визнає протизаплідну дію препарату.
Крім того, за інформацією згаданої EFSA, мінімальна доза госиполу, що пригнічує сперматогенез у людей, становить 0,1 мг на 1 кг маси тіла. Тобто, розрахунки виробника, наведені вище (10-20 мг на добу), призначені для людей із масою тіла 100-
200 кг. Можна зробити висновок, що для тіла з меншою масою досягнення антифертильного ефекту — цілком реальна перспектива.
Згідно з результатами зарубіжних досліджень 5-25% чоловіків залишилися безплідними через рік після припинення прийому госиполу. Довгострокове спостереження показало, що у 61% чоловіків фертильність нормалізувалася в середньому через 1,1 року. Однак у 22% процес утворення сперматозоїдів не поновився навіть через 3 роки після припинення прийому речовини (Meng, GD, JC Zhu et al., 1988).
Крім того, наприкінці 90-х рр. дослідницька група ВООЗ із методів регулювання чоловічої фертильності розглянула всі дослідження госиполу, і в 1998 р. застосування цієї речовини було заборонено (Waites, GMH, C Wang and PD Griffin, 1998). Загалом дослідження антифертильних властивостей госиполу проводилося із залученням понад 8 тис. чоловіків у Бразилії, Кенії та Нігерії і тривало більше 10 років (Coutinho, E, 2002; Gu, ZP, BY Mao, YX Wang, 2000, та ін.). Стосовно препарату «Кагоцел» вивчення доказової бази щодо дорослих пацієнтів показало: принаймні 2 клінічні випробування були проведені з порушенням чинного на той момент законодавства.
Тож препарат «Кагоцел» не можна назвати безпечним для репродуктивної системи чоловіків. І навіть якщо твердження виробника є правдивими, й у «переважної більшості пацієнтів антифертильний ефект знімається за певний період», чи не завелика плата за зцілення від застуди — стати безплідним на декілька років? До речі, препарат є безрецептурним і рекомендований для дорослих та дітей віком від 3 років.
«Анаферон» — терапія повітрям
Незважаючи на повну відсутність доказової бази у гомеопатичних засобів, минулого року 79 млн грн перекочували з гаманця українського пацієнта до кишені російського виробника «Анаферону». Знову ж таки, інструкція обіцяє противірусний та імуномодулюючий ефекти, лікування грипу й ГРВІ, але комбінація гомеопатичних розведень, яка є діючою речовиною препарату, через свою мізерну кількість не дозволяє впевнено говорити про її наявність. Якщо по лікарському засобу не можна провести клінічних досліджень, немає й розуміння його механізму дії і фармакокінетики. Технологія виробництва препарату згідно з інструкцією включає імунізацію кроликів рекомбінантним гамма-інтерфероном людини для отримання антитіл до нього. Науці невідомо, яким чином антитіла до інтерферону можуть надати допомогу в профілактиці або лікуванні грипу та ГРВІ (Сєдих С. Є., Гомеопатія: історія і сучасність//Бюлетень «На захист науки», №9). Нарешті, за численними даними зарубіжних авторів ефективність гомеопатії не перевищує ефекту плацебо (Shang A. et al., 2005; Cucherat M., Ernst E., 2002; Haugh M. C. et al., 2000).
Виробник «Анаферону» підкреслює безпечність прийому цього препарату. Але чи варто говорити про безпеку, коли немає жодного терапевтичного ефекту? Адже виробник не може довести наявність у препараті заявленої діючої речовини.
Міфи «братнього» народу
Звичайно, турбота російських виробників про здоров’я українців не обмежується пропозиціями щодо профілактики й лікування респіраторно-вірусних інфекцій. Однак цей сегмент як найбільш затребуваний через свою актуальність дає чітке уявлення про те, чим нас «тішить» сьогодні сусідня держава. Українському лікарю складно битися один на один із потужними російськими компаніями, доводячи пацієнтові знову і знову, що ці препарати у кращому випадку йому не потрібні, а в гіршому — є небезпечними. І це загрозлива ситуація, враховуючи, що в більшості випадків противірусні засоби батьки купують для дітей, «порадившись» на форумах в інтернеті.
Що відрізняє саме російські препарати від інших імуномодуляторів та імуностимуляторів — це їх усвідомлена міфологізація. Виробники створюють своєрідну «матрицю», в якій рекламні заяви спираються на досвід радянських часів, розробки «для військових», сотні наукових робіт і навіть відкриту підтримку політиків. Утім потужне лобіювання препаратів не може приховати усіх проріх на цій поспіхом скроєній «сукні»: заяви виробника вступають у конфлікт із доказовою медициною, думкою зарубіжних учених і навіть між собою. Але це не заважає російським компаніям зароб-
ляти мільйони на українцях, які за звичкою лікуються відомими брендами, не вдаючись у подробиці. Взагалі, турбуватися про такі речі — справа не пацієнта і навіть не лікаря, а перш за все Державного експертного центру, який на невідомих підставах зареєстрував у країні препарати сумнівної якості, незважаючи на потенціальний ризик від їх прийому для українських громадян. Залишається лише чекати на те, що ситуація все ж таки вирішиться на регуляторному рівні. А доти боротися з цією згубною практикою на місцях доводиться лікарській спільноті.
Ємеля, який їздить на печі, класичне «авось» та обломовський фаталізм уже давно сприймаються як частина російської ментальності. І це було б особистою справою сусіднього народу, якби не зачіпало здоров’я і життя українських пацієнтів — на жаль, вони досі приміряють на себе роль Івана-дурника, купуючи російські ліки сумнівної якості, що виробляються в кращих традиціях згаданих казок.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
В Украине компания “Биофарма” выпускает препарат “Лаферобион”, который по своему составу аналогичен раскритикованному в статье “Виферон-Ферону” и очень активно промотируется. Может быть стоит в такой статье говорить и об отечественных аналогах, а то как-то не очень профессионально выглядит.