Кожну другу секунду в одного з мешканців нашої планети виникає інсульт і кожну шосту секунду хтось помирає внаслідок цієї грізної недуги. Як причина смерті мозковий інсульт (МІ) поступається лише ішемічній хворобі серця і посідає 3 місце серед причин стійкої втрати працездатності.
Особливо тривожна тенденція — хвороба дедалі більше поширюється серед осіб молодого і середнього віку. Кількість випадків МІ у віковому сегменті від 20 до 64 років у світі за останні 2 десятиліття зросла на 25%, щороку реєструють понад 83 тис. випадків МІ у пацієнтів віком до 20 років (0,5% від загальної кількості). Втім ситуацію можна виправити, якщо докласти до цього значних зусиль. Підтвердження тому — статистика країн з високим рівнем доходів, де за останні 20 років вдалося знизити захворюваність на МІ на 12%, рівень інвалідизації у зв’язку із цією хворобою — на 36%, показник передчасної смертності — на 37%.
У країнах із низьким і середнім рівнем доходів відзначають абсолютно протилежні тенденції. Частково це обумовлено нездоровим способом життя населення, яке заклопотане добуванням «хліба насущного», відсутністю належної профілактичної стратегії з боку «бідних» держав і їх неспроможністю організувати належний рівень медичної допомоги та забезпечити високовартісне сучасне лікування таким пацієнтам. В Україні інсульти також набувають розмаху епідемії, яка негативно впливає на якість життя мільйонів родин і «косить» трудовий ресурс країни. А відсутність мережі реабілітаційних центрів і належних умов для відновлення післяінсультних хворих формує у свідомості наших громадян переконання: «Інсульт — це вирок». Як зламати цей та інші стереотипи?
Тамара Міщенко: Третина інсультів трапляється у людей працездатного віку
Про проблеми поширеності, лікування і профілактики мозкового інсульту — наша розмова з головним позаштатним спеціалістом МОЗ України зі спеціальності «Неврологія», доктором медичних наук, професором Тамарою Міщенко.
ВЗ Наскільки відрізняється статистика захворюваності на інсульти у світі і в Україні?
— Мозковий інсульт нині є однією з основних причин смертності та інвалідизації населення в усьому світі. Щорічно реєструється приблизно 16 млн нових випадків МІ (2/3 з них — у країнах з низьким і середнім рівнем доходів населення) і приблизно 6 млн осіб помирають внаслідок цієї хвороби. Експерти прогнозують, що до 2030 року у світі ці показники сягнуть 23 млн і 7,8 млн відповідно. Якщо сьогодні на планеті проживає 62 млн людей, які перенесли інсульт, то до того часу ця цифра становитиме 77 млн. Це обумовлено старінням населення планети і зростанням поширеності в популяції факторів ризику МІ. Нині ця проблема є дуже актуальною для Європи, де реєструється понад 1 млн інсультів щороку. До 2025 року прогнозується зростання до 1,5 млн. Середній показник захворюваності на інсульт у країнах Європи становить 200 випадків на 100 тис. населення (у країнах Західної Європи — 120), в Україні ж — 297,6 на 100 тис. населення. У 2012 році у нашій країні зареєстровано понад 111 тис. інсультів, що більше, ніж у минулому році. В Україні від мозкового інсульту щороку помирає 40-42 тис. пацієнтів (111 випадків на 100 тис. населення, що удвічі більше, ніж у розвинених країнах світу, хоча й менше, ніж, приміром, у Росії). До того ж останнім часом цей показник в Україні стабілізується.
Слід зауважити, що інсульт небезпечний не лише високою смертністю, а й високою інвалідизацією. Сьогодні лише 10-20% тих, хто переніс МІ, повертається до праці, з них 8% зберігають свою профпридатність, у 60% хворих наявні стійкі неврологічні порушення, 23% потребують сторонньої допомоги, у 25-30% до кінця 1-го року після початку хвороби розвивається деменція.
Первинна інвалідизація таких пацієнтів в Україні, на щастя, зменшується — за цим показником наша країна перемістилася з 2 місця на 4-те, що свідчить про покращення роботи вітчизняних неврологів.
ВЗ Це дійсно трагічні наслідки, особливо зважаючи на те, що інсульт молодшає.
— Так, інсульт значно помолодшав. Сьогодні, на жаль, уже нікого не здивуєш тим, що інсульт трапився у підлітка. Загалом третина інсультів діагностується у людей працездатного віку. Важливим показником, що суттєво впливає на рівень смертності від мозкового інсульту, є співвідношення геморагічних інсультів до ішемічних. Нині приблизне співвідношення геморагічних та ішемічних інсультів в Україні становить 1:4, у той час як у розвинутих країнах світу — 1:7. Той факт, що інсульт забирає значну частину працездатного населення — не лише трагедія окремих людей, їхніх родин, а й втрата для держави. До всього інсульт — дуже «дороге» захворювання: діапазон затрат на 1 випадок інсульту від 74 тис. до 173 тис. доларів США. Діапазон річних витрат на лікування таких хворих у розвинутих країнах становить від 266 млрд до 1038 млрд доларів США. Це великий фінансовий тягар для охорони здоров’я навіть в економічно благополучних країнах.
ВЗ Його можна уникнути?
— Його можна полегшити, якщо акцентувати увагу на усуненні основних факторів ризику розвитку МІ: артеріальної гіпертензії, дисліпідемії, хвороб серця, цукрового діабету, куріння, зловживання алкоголем, каротидного стенозу, метаболічного синдрому, вживання наркотиків (кокаїну), ускладнення метеоумов, ятрогенних причин (розвиток інсульту зумовлюють ускладнення тромболітичної, пероральної антикоагулянтної та гормональної терапій) тощо. Останнім часом до цього переліку додають запальні процеси, нездорове харчування, сонне апное, депресію, стреси, мігрень. Однак, щоб підтвердити їх причетність до виникнення МІ, потрібні додаткові популяційні дослідження. Україна рясніє високими показниками щодо більшості з названих чинників. Лише за офіційною статистикою в Україні понад 12 млн осіб страждають від АГ — це група високого ризику (підвищення артеріального тиску на 10 мм рт. ст. збільшує ризик інсульту на 20-30%), але з них від АГ лікуються лише 18%! Звичайно, хворих на АГ у нас значно більше, бо не кожен із високим тиском звертається до лікаря. Так само у нас багато випадків невиявленого діабету — реальна статистика у декілька разів більша за офіційну. За кількістю курців Україна на 3-му місці у Європі, а за зловживанням алкоголем — на 5-му місці у світі (за даними 2011 року, на 1 жителя України припадає 15,6 л алкоголю в рік!). Не кажу вже, що наші громадяни «грішать» нездоровим харчуванням (зловживання сіллю, тваринними жирами тощо), мають зайву масу тіла, переживають хронічні стреси. А на сході країни дуже несприятлива екологічна ситуація.
ВЗ Профілактика — незмінна умова збереження здоров’я. А чи змінилася останнім часом лікувальна стратегія щодо інсультних хворих?
— Сучасним методом ведення хворих при ішемічному інсульті є терапія, спрямована на відновлення судинного русла (тромболізис або застосування ацетилсаліцилової кислоти), при геморагічному — хірургічне втручання. Серед усіх методів доведена ефективність тромболітичної терапії — вона дає змогу на 30% знизити інвалідизацію хворих. Однак широке застосування цього методу можливе лише у країнах з добре налагодженою системою надання меддопомоги хворим з МІ — там тромболізис проводять 20% таких пацієнтів. В Україні, як і в багатьох інших країнах, де така система не налагоджена належним чином, — лише 2-5%. Основна перешкода для тромболізису полягає у тому, що пацієнти не надходять у спеціалізовані інсультні відділення протягом « терапевтичного вікна» (метод потрібно застосовувати в перші 4,5 години від виникнення МІ). За цей час хворого необхідно доставити в стаціонар і провести нейровізуалізацію (КТ або МРТ головного мозку), лабораторні дослідження, оцінити показання та протипоказання до застосування тромболізису (перелік яких досить великий) і почати лікування. На жаль, має місце необізнаність населення щодо перших ознак інсульту і, як наслідок, — пізнє звернення по медичну допомогу. Існують проблеми з доставкою хворого у спеціалізовані відділення (через поганий стан доріг, великі відстані, відсутність транспорту). Та й самих інсультних відділень, в яких є можливість цілодобового виконання КТ або МРТ, в Україні не вистачає. На жаль і лікарі не завжди обізнані з цим методом і ставляться до нього упереджено. Тому, приміром, у 2012 році в Україні тромболізис було проведено у 192 випадках, що, звичайно, дуже мало. З метою підвищення фахового рівня лікарів практично щороку ми організовуємо навчання спеціалістів з тромболізису. Бажано, аби наша країна приєдналася до всесвітнього реєстру тромболізису, щоб опанувати цей напрям та йти в ногу з європейськими державами.
Щодо нових ефективних препаратів для лікування МІ, то їх останнім часом не з’явилося, оскільки сукупний обсяг затрат, необхідних для виведення на ринок такого ЛЗ, становить 14,5 млрд доларів США. Зрозуміло, що для багатьох компаній це не вигідно. Тож сьогодні вчені світу працюють над створенням тромболітика, ефективність дії якого можна було б розширити більш як на 4,5 години, а також над розробкою нових препаратів із вторинної профілактики мозкового інсульту.
ВЗ Тож найближчим часом інсульт продовжить свій наступ чи відступить бодай на крок назад?
— Усе залежить від нашої відповіді цьому грізному захворюванню: чи зуміємо поліпшити якість надання допомоги хворим, чи зробимо акцент на профілактичних заходах, чи підвищимо обізнаність населення і настороженість лікарів первинної ланки? Особливі надії покладаємо на те, що, як і планувалося, в рамках реформування галузі охорони здоров’я будуть створені лікарні інтенсивної терапії, забезпечені високотехнологічним обладнанням, висококваліфікованими кадрами нейрореаніматологів, неврологів, нейрохірургів, ангіохірургів тощо. Інсульт — мультидисциплінарна проблема, яка потребує вирішення на рівні держави, об’єднання зусиль медиків різних спеціальностей, а також відповідальності громадян за власне здоров’я.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Валентина Яворська, професор кафедри невропатології і нейрохірургії ХМАПО
Рання реабілітація (РР) — це медикаментозна терапія, спрямована на лікування основних і супутніх захворювань та активацію регенеративно-репаративних процесів мозку, а також реабілітаційні методики, направлені на відновлення пацієнта після інсульту.
Рання реабілітація в осіб, які перенесли інсульт, ефективна у 80% випадків (у 10% пацієнтів відбувається самостійне відновлення функцій, а ще у 10% реабілітація безперспективна). На жаль, за відсутності ранньої реабілітації приблизно 75-80% хворих стають інвалідами. Це особливо прикро, бо для проведення ефективної РР після інсульту не потрібні надмірні витрати. Основні умови її здійснення: спеціальне навчання й ефективна робота єдиної мультидисциплінарної бригади (МДБ) у складі лікаря (невролога, кардіолога), медсестри, методиста ЛФК, ерготерапевта, логопеда, фізреабілітолога, соцпрацівника; ранній початок реабілітації — з першої години чи доби, окрім станів, які загрожують життю (субарахноїдальний крововилив з аневризми, небезпека дислокації мозку, повторної кардіогенної емболії, глибоке порушення свідомості). Важливі принципи успішної реабілітації — її систематичність і тривалість (при добре організованій поетапній реабілітації).
Модель етапної реабілітації складається з 3-х складових. Перший етап починається в блоці інтенсивної терапії ангіоневрологічного відділення стаціонару, куди доставлений хворий (у 1 і 2-й періоди перебігу хвороби). Другий — продовжується у палаті ранньої реабілітації. Третій — у реабілітаційному центрі.
Найбільш ефективною організацією допомоги є комбінування блоку інтенсивної терапії, де є спеціально навчений персонал, мультидисциплінарний підхід до лікування і догляду пацієнта, та блоку РР. Програма реабілітації в блоці інтенсивної терапії (за індивідуальним протоколом) передусім передбачає оцінку можливостей та обмежень пацієнта (його рухових, сенсорних, пізнавальних можливостей, а також можливостей ковтати, розмовляти, обслуговувати себе). У блоці інтенсивної терапії проводяться контроль і корекція розладів ковтання, лікування положенням, дихальна гімнастика (пасивні прийоми), кінезотерапія, рання мобілізація і вертикалізація.
Рання мобілізація — це перебування пацієнта поза ліжком так рано, як це можливо, тобто з першого дня (навіть з першої години), за відсутності протипоказань (кардіальних, легеневих, набряку мозку, порушення свідомості). Вона безпечна і добре переноситься пацієнтами, коли здійснена в умовах реальної клінічної практики.
Лікування положенням (надання паралізованим кінцівкам і тілу правильного положення) також показане всім хворим із першої години захворювання, незалежно від тяжкості інсульту.
Таке лікування, не зважаючи на простоту, сприяє зменшенню м’язової спастичності, вирівнюванню асиметрії м’язового тонусу, нормалізації глибокої чутливості, запобігає розвитку контрактур і болю, а також зменшує патологічні установки. Положення хворого змінюють кожні 2-3 години. Це також сприяє профілактиці пролежнів, пневмонії тощо.
Дихальна гімнастика нормалізує гемодинаміку, відновлює оксигенацію, купірує гіпоксію. Кінезотерапія покликана наново навчити пацієнта онтогенетичному процесу становлення моторики (подібно до формування рухів у дитини). Використовуються звичайні рухи в суглобах (згинання, розгинання, приведення, відведення) або авторські розробки.
На 2-му етапі (після закінчення гострого періоду, тобто в перші 3-4 тижні) реабілітація здійснюється в палаті РР неврологічного відділення. Основними критеріями переведення пацієнтів з блоку інтенсивної терапії до палати РР є ясна свідомість, відсутність тяжкої соматичної патології та грубих порушень у стані пацієнта.
У комплекс реабілітаційних заходів на 2-му етапі входить лікування положенням, кінезітерапія, рефлекторні вправи, координаційна гімнастика, подальша вертикалізація, корекція розладів чутливості, заняття з логопедом та ерготерапевтом, корекція психо-емоційних розладів, масаж, вібромасаж, ІРТ, фізіотерапевтичне лікування, методи біокерування.
З повним відновленням порушених функцій пацієнта переводять на амбулаторне доліковування або в санаторій (якщо він не може себе обслуговувати — у реабілітаційне відділення тієї ж лікарні).
3-й етап реабілітації може проходити в реабілітаційному центрі або відділенні, у денному реабілітаційному стаціонарі, в реабілітаційному відділенні поліклініки, вдома або в спеціальному реабілітаційному санаторії.
Тож у лікарні процес реабілітації тільки починається, а функціональні поліпшення відбуваються ще протягом декількох місяців. Тому припинення реабілітації (що часто має місце при виписці пацієнта додому) цілком може призвести до погіршення його фізичних можливостей і психологічного стану. І це справжня проблема, вирішити яку можна переведенням пацієнта в нейрореабілітаційне відділення. Однак таких відділень у системі охорони здоров’я вочевидь недостатньо. Крім того, серйозною проблемою є відсутність наступності в процесі реабілітації. Тільки в тому разі, якщо буде вирішено питання переведення хворих із відділень гострого інсульту у реабілітаційні відділення і при цьому забезпечено наступність процесу реабілітації, стане реальним скорочення термінів лікування пацієнтів у відділеннях гострого інсульту. Ще один шлях вирішення згаданої проблеми — виписка пацієнта додому з обов’язковим забезпеченням наступних умов: періодичні виїзди МДБ додому, навчання рідних хворого (ще в лікарні) методам догляду за ним, спеціальна підготовка квартири для перебування в ній хворого (спеціальне устаткування ванної кімнати, кухні тощо), створення можливостей для амбулаторних консультацій хворих у тій клініці, де вони лікувалися, і низка інших заходів. Переведення хворого зі «світу лікарні» в «домашній світ» має як свої переваги, так і значні труднощі. Від того, як саме забезпечено цей «перехід», багато в чому залежить подальше відновлення, якість життя пацієнта і всієї родини.
Микола Поліщук, президент ВГО «Українська Асоціація боротьби з інсультом», член-кореспондент НАМН України, профессор
Ми переважно говоримо про лікування інсульту чи його наслідків. І це важливо, бо ті наслідки — трагічні для хворого, його родини й економічно відчутні для всієї країни, адже надання сучасної медичної допомоги при інсульті — високотехнологічне а, отже, і високовартісне.
Інсульт посідає друге місце у структурі смертності в Україні, і перше — у структурі інвалідності (інвалідами стають 80% хворих після інсульту). 40-50% хворих помирає впродовж першого року після виникнення інсульту. І кожен п’ятий стає інвалідом, на все життя залежним від оточуючих.
Однак сьогодні надзвичайно важливо говорити про те, що цих втрат могло б і не бути, якби у нашій країні більше уваги приділялося профілактиці неінфекційних захворювань, зокрема, серцево-судинних. Відсутність профілактики, культу здорового способу життя — це головні причини того, що наше населення хворіє дедалі більше, а витрати на охорону здоров’я хоч і зростають, але не встигають за зростанням захворюваності населення. Посудіть самі. На 1 тисячу населення України припадає 1500 хвороб. Загальний рівень захворюваності на 100 000 населення зріс на 0,6% за останній рік, загальний рівень поширеності хвороб — на 4,7%, а серцево-судинних недуг, — на 2,2%. Більше половини дорослого населення країни мають патологію системи кровообігу, понад 12 млн страждають від артеріальної гіпертензії, щороку в Україні реєструють 55 тисяч інфарктів і понад 110 тисяч інсультів. У світі визнали: рівень поширеності інсульту серед населення залежить від рівня його доходів. Що бідніше населення, то більша статистика інсультів. І це проблема державного рівня. Втім існує й інша статистика, яка свідчить, що великою мірою ця проблема залежить від способу життя людей, від культури їх повсякденного життя. В Україні інсульти найпоширеніші серед жителів Східних областей, АР Крим, найменш поширені — в Західних регіонах. Здоровий спосіб життя є гарантією збереження здоров’я на 50-55%, а, приміром, екологія — лише на 17-20%. Досвід розвинутих країн переконливо довів: профілактика інсультів більш ефективна, ніж їх лікування. Приміром, у США завдяки профілактичним заходам вдалося знизити рівень захворюваності на інсульти на 47%, в той час як смертність від цієї хвороби (яка залежить від результативності лікувальних заходів) там вдалося зменшити лише на 2%.
На жаль, в Україні сьогодні не пропагуються на загальнодержавному рівні заходи з профілактики серцево-судинної патології (збалансоване харчування — зменшення вживання тваринних жирів, солі, цукру), боротьба з гіподинамією тощо. Також відсутнє належне фінансування напрямків профілактики (соціальна реклама здорового способу життя) та лікування (створення мережі інсультних і реабілітаційних центрів ). На жаль, і лікарі часто радять пацієнтам замість рухової активності «зменшити навантаження» і вживати по 5-7 препаратів. Освітні програми щодо інсульту потрібні і пацієнтам, і лікарям, і медичним сестрам. Адже, приміром, у країнах Заходу 85% у виходжуванні хворих на інсульт займає медсестринський догляд, а не ліки. У нас же витрати населення на ліки у 2013 році порівняно з 2012 роком зросли на 13%. Тож варто задуматися: чи правильно витрачаємо гроші? Важливе завдання — підготувати належним чином соціальних працівників, які зі свого боку надавали б допомогу післяінсультним хворим.
Профілактика набагато дешевша, ніж лікування, однак вона потребує значних зусиль і їх консолідації з боку різних структур. Якщо ми цього не зробимо — вже найближчим часом фахівці прогнозують, що жертвою інсульту може стати кожен 5-й українець.
