В Україні будують систему громадського здоров’я за неписаними законами. Тож потрібен документ, який регламентуватиме всі аспекти цієї сфери. Чи впорається з таким завданням Закон України «Про систему громадського здоров’я», проєкт якого очікує на затвердження Парламентом?
Закон був потрібний ще 5 років тому
Олег РУБАН, начальник Головного Управління Держпродспоживслужби в м. Києві– Проєкт Закону «Про систему громадського здоров’я» № 4142 є актуальним для забезпечення системної, ефективної профілактики та боротьби як з інфекційними хворобами, що несуть ризик масового поширення, так і з масовими неінфекційними хворобами (отруєннями), виникнення яких зумовлено впливом біологічних, фізичних, хімічних чи соціальних факторів середовища життєдіяльності. Без законодавчого регулювання системи громадського здоров’я, порядку проведення епідеміологічного нагляду й розслідування спалахів захворювань неможливо ефективно реагувати на виклики сьогодення. Саме відсутність закону про систему громадського здоров’я після реорганізації Держсанепідслужби в 2015 році стала причиною неефективності системи епідеміологічного нагляду (спостереження) протягом 5 років.
Однак слід зазначити, що законопроєкт потребує доопрацювання. Зокрема, одним із основних завдань та оперативних функцій системи громадського здоров’я є моніторинг. Однак у законопроєкті №4142 (як і в жодному іншому законодавчому акті) це поняття не визначено в повному обсязі – як система спостережень, збору даних про показники здоров’я, стан факторів навколишнього природного середовища, виробничого середовища, факторів життєдіяльності людини тощо, котрі можуть впливати на стан здоров’я людини та/або майбутніх поколінь. Тож потрібно доповнити ст.1 законопроєкту визначенням цього терміну.
Також для врегулювання порядку здійснення державного нагляду (контролю) на предмет дотримання вимог санітарного законодавства для цілей громадського здоров’я необхідно внести відповідні зміни до Закону України «Про основні засади державного нагляду (контролю) у сфері господарської діяльності». По-перше, дія цього Закону поміж іншого не має поширюватися на здійснення контролю за дотриманням правил щодо карантину людей, розслідування спалахів та епідемій, інфекційних хвороб та масових неінфекційних захворювань, отруєнь та радіаційних уражень людей. По-друге, діяльність органів державного нагляду (контролю), пов’язана з моніторингом, збором інформації, метою якого є отримання відомостей про масові явища та процеси, що відбуваються у сфері господарської діяльності, не повинні вважатися заходами державного нагляду (контролю). По-третє, підставами для здійснення позапланових заходів зі здійснення державного нагляду (контролю) має бути подання Головного державного санітарного лікаря України та головних державних санітарних лікарів АРК, областей, міст Києва та Севастополя. Також у Законі №877 потрібно визначити виключний перелік норм (частин, статей), які застосовуються при здійсненні державного нагляду (контролю) у сферах господарської діяльності, які можуть становити ризик для здоров’я та санітарно-епідемічного благополуччя.
Хочу звернути увагу на те, що у законопроєкті №4142 (ст.53) визначено адміністративну відповідальність за порушення вимог санітарного законодавства, однак не вказано, хто саме розглядає справи про адміністративні правопорушення та накладає адміністративні стягнення.
Тож необхідно внести відповідні зміни до Кодексу України про адміністративні правопорушення. І про те, коли має стартувати згаданий закон. У Прикінцевих та перехідних положеннях зазначено, що Закон набирає чинності через шість місяців з дня його публікування. Однак, я вважаю, що цього терміну вкрай недостатньо для розробки та затвердження усіх підзаконних нормативно-правових актів, без яких неможливо забезпечити ефективне функціонування системи громадського здоров’я.
Хто буде головним?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я Тернопільського державного медичного університету ім. І. Я. Горбачевського, магістр державного управління– У вступі до законопроєкту йдеться про те, що він встановлює правові та організаційні засади здійснення державного нагляду (контролю) у сферах господарської діяльності, які можуть становити ризик для санітарно-епідемічного благополуччя. Однак для цього потрібна структура, яка здійснюватиме такий нагляд, і чітко розмежувати функції Центру громадського здоров’я, Держпродспоживслужби, МОЗ України та інших державних органів, які здійснюють регулювання та нагляд за чинниками довкілля, котрі впливають на здоров’я. Все це повинно знайти відображення у окремому нормативному акті.
В даному законопроєкті йдеться про нову структуру у сфері громадського здоров’я, яка є центральним органом виконавчої влади. Однак її місце у виконавчій гілці влади не визначено чітко, тож виникають питання і щодо її співфункціонування з іншими структурами, і щодо фінансування. Також вважаю не зовсім виправданою позицію законопроєкту про те, що Кабінет Міністрів визначає критерії, за якими оцінюється ступінь ризику від провадження господарської діяльності у сфері санітарно-епідемічного благополуччя та визначається періодичність здійснення планових заходів державного нагляду (контролю) за дотриманням вимог санітарного законодавства у відповідній сфері. Адже у ст. 20 Закону України «Про Кабінет Міністрів України» чітко вказано, що Кабмін «забезпечує проведення державної політики у сферах охорони здоров’я, санітарно-епідемічного благополуччя… тощо», а критерії може визначати й профільний орган, подаючи їх на затвердження Кабміну.
Чекаємо спалаху, щоб зреагувати?
Варто звернути увагу на ч.3 статті 2, де йдеться про те, що положення цього Закону не поширюватимуться на продукти харчування, крім тих, щодо яких проводяться санітарно-епідеміологічні розслідування захворювань, спричинених інфекційними хворобами, масовими неінфекційними захворюваннями, отруєннями та радіаційним ураженням людей, а також випадків, безпосередньо передбачених цим Законом. Виходить, що інтерес наглядових органів до безпеки харчових продуктів виникатиме постфактум, коли шкоди здоров’ю вже завдано? З позицій профілактики і з огляду на те, що, харчові продукти є постійним фактором впливу на здоров’я людини, нагляд за ними мав би бути постійним і багаторівневим, а не епізодичним і вибірковим. Пояснення на зразок того, що «тотальний контроль вбиває бізнес» є недолугим виправдовуванням, особливо на тлі потенційної небезпеки для здоров’я населення через вживання недоброякісних харчових продуктів.
Позитивним є акцент законопроєкту на реєстрації введення в обіг, застосуванням пестицидів і агрохімікатів, дезінфікуючих засобів, консервантів, інших хімічних речовин з біоцидними властивостями.
Порятунок потопаючих – у їхніх руках?
Дещо сумнівною (у плані виконання) видається позиція законопроєкту про те, що суб’єкти господарювання та громадяни мають забезпечувати проведення профілактичних дезінфекційних заходів у житлових, виробничих та інших приміщеннях (будівлях) і на земельних ділянках, що належать їм на правах власності чи надані в користування. Проблемним є навіть дотримання цих вимог у житлових приміщеннях, особливо коли це багатоповерховий будинок, де силами мешканців неможливо організувати тотальну дезінфекцію, а локальна навряд чи дасть належний ефект.
Слід також в черговий раз наголосити, що законопроєкт (як і інші чинні закони) «обіцяє» лікування інфекційних хворих чи бактеріоносіїв за кошти Держбюджету, але лише в межах програми державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення (а це не обов’язково забезпечуватиме лікування в повному обсязі!). Громадяни мають бути готовими до цього, аби потім у них не виникало розчарувань та нарікань на лікарів.
Також дещо нереальною для виконання є стаття про залучення для тимчасового використання транспортних засобів, будівель, споруд, обладнання, іншого майна підприємств, установ, організацій незалежно від форм власності (для здійснення профілактичних і протиепідемічних заходів) із наступним повним відшкодуванням його вартості або витрат, пов’язаних з його використанням. Адже не вказано ні механізмів залучення майна та відшкодування його вартості, ні джерел витрат на такі дії.
Як позитив слід відзначити вимогу систематичного гігієнічного навчання та виховання дітей, популяризації здорового способу життя та заходів профілактики інфекційних хвороб серед батьків. Натомість попри гарні та благі наміри в законі не йдеться про джерела фінансування заходів, спрямованих на збереження здоров’я і профілактику хвороб.
Боротьба зі стійкістю до протимікробних препаратів також регламентується в даному законопроєкті як варіант лайт, замість того, щоб суворо заборонити вільну реалізацію антибіотиків та їх безконтрольне використання у ветеринарії, запровадивши адекватну відповідальність за порушення.
Тож проаналізувавши новий законопроєкт, можна зробити однозначний висновок: у такому викладі він не зможе претендувати на статус ще одного закону у сфері безпеки життєдіяльності, оскільки не має профільного спрямування. Якщо ж він претендує на те, аби повністю замінити чинне законодавство у цій сфері, тоді мусить бути дуже чітко структурованим, орієнтованим на стратегічний план розвитку громадського здоров’я і комплексним – на зразок Основ законодавства чи Кодексу.
Мета – нова, підходи – застарілі?
Андрій АЛЕКСАНДРІН, Голова ГО «Інфекційний контроль в Україні», керівник Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидат медичних наук– Попри задекларовану у пояснювальній записці законопроєкту мету – подолати «….невідповідність передовим міжнародним практикам, зокрема в частині регламентації змісту і процедурних аспектів основних оперативних функцій громадського здоров’я (наприклад, епідеміологічного нагляду), недостатню імплементацію Міжнародних медико-санітарних правил та гармонізацію українського законодавства у сфері громадського здоров’я із законодавством ЄС», проєкт Закону демонструє саме таку невідповідність. Про це свідчить навіть використання у документі термінів, які не мають визначення у міжнародній системі термінів, пов’язаних зі здоров’ям (наприклад, «медико-санітарні заходи», «міжнародні медико-санітарні правила»). Це ж стосується й використання застарілих понять та підходів, котрі не підтвердженні доказовою медициною й не застосовуються у сучасному світі. Як приклад, у документі йдеться про профілактичну, поточну і заключну дезінфекцію замість визначення пріоритетів дезінфекції об’єктів, найбільш значущих у епідеміологічному плані. Так само згадуються «бактеріоносії» як окремий суб’єкт запобіжних, а фактично стигматизуючих, втручань – цей термін не має сенсу з точки зору медицини, адже будь-яка людина є носієм безлічі патогенних і непатогенних бактерій і вірусів, але це не є критерієм небезпеки для її оточення. Прийшли з минулого й «первинна, вторинна і третинна профілактика», що суперечить сучасному розумінню профілактики як цілісного підходу до запобігання хвороб та підвищення якості життя. До того ж у законопроєкті до заходів третинної профілактики потрапила реабілітація та контроль хронічного болю, надання паліативної допомоги, створення груп підтримки пацієнтів. Це не профілактика, а складні комплекси медико-соціальних втручань, кожне з яких заслуговує більш детального визначення у концепції громадського здоров’я.
Взагалі ж у проєкті закону не йдеться про роль громадського суспільства у розбудові ГЗ. Останнє розглядається виключно як сфера регулювання державних органів, що вочевидь суперечить його суті як «науки і мистецтва запобігання хворобам, подовження життя і сприяння здоров’ю через організовані зусилля суспільства» (визначення ВООЗ).
У документі не відображені або не наповнені конкретними підходами пріоритети, які є частиною концепції громадського здоров’я більшості країн Європи, наприклад, подовження очікуваної тривалості життя, здорові харчові звички та спосіб життя, підтримка здоров’я сім’ї та збільшення народжуваності, заходи зі створення доступного середовища для людей з інвалідністю, рівність у доступі до базових потреб для незахищених категорій громадян тощо.
Натомість законопроєкт «успадкував» підходи моделі СЕС, оскільки передусім сконцентрував увагу на карних санкціях замість оцінки і керування ризиками як головного інструменту громадського здоров’я. Очевидним є намір створити жорстку вертикаль підпорядкування з великим переліком дозвільних документів у сфері відповідальності кожного рівня, що суперечить принципу гнучкого реагування на виклики у сфері громадського здоров’я.
Багато декларацій, мало конкретики
Розділи, присвячені контролю за інфекціями, які передаються під час надання медичної допомоги, а також подоланню антибіотикорезистентності не містять цілеспрямованих і реалістичних заходів. Хоча ці виклики є ключовими для України.
Документ містить декларативні зобов’язання, для реалізації яких наразі немає підґрунтя в Україні (зважаючи на критичне недофінансування системи охорони здоров’я та брак кваліфікованих кадрів). Зокрема, в ньому йдеться про проведення секвенування збудників інфекційних хвороб з метою розслідування причинно-наслідкових зв’язків їх виникнення та розповсюдженні (в тому числі інфекцій, які передаються при наданні медичної допомоги). Такий метод дійсно є найточнішим у відстеженні передачі інфекцій, однак здебільшого застосовується в рамках епідеміологічних дозорних досліджень і наразі не впроваджений в Україні для жодної інфекції.
Більшість задекларованих напрямків у законопроєкті викладено несистематично, деяким питанням приділено непропорційно велику увагу, інші взагалі випали з поля зору закону. Наприклад, розглядаються питання оплати працівникам, які працюють в осередках інфекції, що жодним чином не є предметом громадського здоров’я, водночас не розглядаються питання відстеження контактів хворих на інфекційні захворювання, хоча це є головним методом переривання ланцюгу їх передачі.
Є низка зауважень й щодо юридичних аспектів законопроєкту.Наприклад, у ньому визначені «оперативні функції громадського здоров’я». Однак деякі з них сформульовані так, що неможливо чітко встановити їх зміст, тому його можна тлумачити довільно, відтак, можливе застосування суб’єктивних підходів щодо форм, методів та строків їх реалізації. У ч. 3 ст. 9 законопроєкту до системи уповноваженого органу у сфері громадського здоров’я віднесено центри контролю та профілактики хвороб, однак їх статус у цьому документі не визначено.
У ст. 20 зазначається, що в рішенні Кабінету Міністрів України про встановлення карантину встановлюються в тому числі «тимчасові обмеження прав фізичних і юридичних осіб та додаткові обов’язки, що покладаються на них». Це не відповідає положенням ст. 64 Конституції України, де вказано, що конституційні права і свободи не можуть бути обмежені, крім випадків, передбачених Конституцією України, в умовах воєнного або надзвичайного стану.
Важливий ще й такий аспект. У пояснювальній записці до законопроєкту зазначається, що прийняття згаданого закону не потребує виділення додаткових коштів із Державного бюджету України. Однак створення центрального органу виконавчої влади, мережі його регіональних підрозділів, а також мережі центрів з контролю за захворюваннями неможливе без додаткових витрат з Державного бюджету! Не кажучи вже про те, що розширення календаря обов’язкових щеплень потребуватиме значних додаткових видатків з боку держави.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Викликає подив, що до нового закону увійшов текст старої статті 33 Закону «Про захист населення від інфекційних хвороб» двадцятирічної давнини з усіма її хибами, що сформували безлад на ринку дезінфекційних послуг сьогодення.
Перша частина статті 22 мала б містити визначення видів дезінфекційних заходів, а друга частина — порядок здійснення цих заходів. Але виходячи з наданого тексту першої частини статті 22 маємо констатувати, що наведені в статті визначення видів дезінфекційних заходів не містять змісту цих понять й не характеризують їх поданням комплексу властивих їм рис.
Так, у визначенні профілактичних заходів вказується лише низка місць де ці заходи проводяться, а в кінці вказано ще й про «інші можливі місця». Тобто такі заходи можуть проводитися де завгодно в залежності від обставин й наведена дефініція не визначає особливостей поняття профілактичних дезінфекційних заходів, бо майже аналогічний перелік об’єктів наведений у визначенні поточних дезінфекційних заходів.
Далі уточнюється, що йдеться про місця розмноження переносників збудників інфекційних хвороб. Тобто область дії профілактичних дезінфекційних заходів звужується лише до заходів щодо переносників, а власне збудники залишаються поза увагою.
В останньому реченні цієї частини статті визначено кратність проведення профілактичних заходів, що більш доречно віднести до порядку проведення заходів, тобто до другої частини статті. Разом з тим наведена кратність не може не дивувати навіть коли йдеться лише про переносників, бо заходи проти комарів, мух, бліх, клопів згідно статті будуть проводитися не рідше двох разів на рік — навесні та восени. Обрані пори року неоптимальні й для боротьби з гризунами, бо посилювати профілактичні роботи проти гризунів краще заздалегідь літом та зимою, коли чисельність цих тварин найменша й посилюючи профілактичні заходи саме в ці пори року можна запобігти розмноженню навесні та восени.
Що ж таке насправді профілактичні дезінфекційні заходи? Річ у тому, що види заходів визначаються відношенням їх до осередку інфекційного захворювання. Дезінфекційні заходи, що проводяться в межах осередку інфекційного захворювання є осередковими, а заходи, що проводяться поза межами осередку інфекційного захворювання є профілактичними. Тобто видів дезінфекційних заходів незалежно від об’єктів проведення, кратності, виконувачів, існує всього два (профілактичні, осередкові), а не три (профілактичні, поточні, «заключні»), як зазначено статтею 22.
Профілактичні дезінфекційні заходи проводяться за відсутності наявного джерела інфекції й в цьому їх головна відмінність від осередкових. Велике епідеміологічне значення їх визначається тим, що джерела інфекції (хворі й особливо бактеріоносії) не завжди вчасно виявляються та, залишаючись невиявленими, виділяють збудників інфекційних хвороб у зовнішнє середовище. Метою профілактичних дезінфекційних заходів є запобігання накопиченню збудників інфекційних захворювань (або їхніх переносників) на об’єктах довкілля. За формою здійснення вони можуть бути плановими та за епідемічними показаннями, наприклад у період епідемії грипу.
Профілактичну дезінфекцію іноді проводять як одноразовий захід, в інших випадках — як захід, що не допускає перерв або, навпаки, потребує певних інтервалів, що визначається відповідними інструктивно-методичними документами, технологічними регламентами, санітарними правилами тощо.
Майже такі ж самі хиби містяться у визначеннях поточних та завершальних (а не «заключних») заходів, що є формами виконання осередкових дезінфекційних заходів, тобто заходів, що виконуються в межах осередку інфекційного захворювання.
Форма осередкових дезінфекційних заходів визначається в залежності від етапу передачі збудника: поточні дезінфекційні заходи в осередку інфекції проводяться протягом всього перебігу хвороби, навколишнє середовище знезаражують щоразу, як його заражує своїми виділеннями хворий. Саме тому поточну дезінфекцію проводять багаторазово до госпіталізації хворого або під час лікування хворого вдома з дозволу епідеміолога, в інфекційних й про¬титуберкульозних стаціонарах, ізоляторі соматичної лікарні чи дитячого закладу до евакуації хворого, в оточенні реконвалесцента або «здорового» носія збудника інфекційних захворювань.
Завершальна дезінфекція — заходи з видалення патогенних мікроорганізмів та їхніх переносників після усунення джерела збудника інфекційного захворювання (госпіталізація, одужання, виїзд, смерть) з основного осередку. Завершальну дезінфекцію проводять одноразово після ізоляції, госпіталізації інфекційного хворого, а також у разі його смерті вдома чи в медичній установі. Терміни проведення завершальної дезінфекції мають бути максимально стислими.
Завершальну дезінфекцію виконують досвідчені дезінфекційні бригади, які, як правило, складаються з 2—3 осіб. Бригаду формують у складі лікаря-дезінфекціоніста та помічника лікаря-дезінфекціоніста або інструктора-дезінфектора й 1—2 дезінфекторів. У сільській місцевості завершальну дезінфекцію виконують дезінфектор сільської дільниці під керівництвом лікаря (фельдшера), завідувача сільської лікарської (фельдшерської) дільниці.
Таким чином зміст статті 22 успадкував всі негаразди попередніх норм старого закону та не відповідає науковим основам дезінфекційної справи й буде продовжувати шкідливо впливати на організацію та реалізацію дезінфекційних заходів (що ми спостерігаємо сьогодні) та на підготовку фахівців дезінфекціоністів.
Виходячи з вищенаведеного пропонуємо затвердити статтю 22 в наступній редакції:
«Стаття 22. Дезінфекційні заходи.
Дезінфекційні заходи — роботи з профілактичної дезінфекції (деконтамінації, дезінсекції, дератизації), осередкової дезінфекції (поточної та заключної дезінфекції, дезінсекції, дератизації), а також з дезінфекції, передстерилізаційного очищення й стерилізації виробів медичного призначення.
Профілактична дезінфекція — заходи, що проводяться за відсутності виявленого джерела збудника інфекційного захворювання з метою зниження мікробної контамінації різних об’єктів (профілактична деконтамінація), зниження кількості членистоногих (профілактична дезінсекція), та гризунів (профілактична дератизація) в приміщеннях та на території населених пунктів й природних стаціях. Профілактичну дезінфекцію проводять планово або за епідпоказаннями.
Осередкова дезінфекція — дезінфекція, дезінсекція, дератизація, що проводиться за наявності джерела збудника (хворого або бацилоносіїв) інфекційної або паразитарної хвороби людини та тварини. Осередкова дезінфекція проводиться у формі поточної та завершальної дезінфекції.
Поточна дезінфекція — заходи з видалення патогенних мікроорганізмів та їх переносників з осередку інфекційної хвороби в присутності хворого. Поточна дезінфекція може бути тривалою або короткочасною. Поточна дезінфекція в осередках інфекційних хвороб вдома виконується особами, які доглядають за хворим або самим хворим. У медичних установах поточну дезінфекцію виконує медичний персонал.
Завершальна дезінфекція — заходи з видалення патогенних мікроорганізмів та їх переносників після видалення джерела збудника інфекційної хвороби (внаслідок госпіталізації, одужання, виїзду, смерті) з осередку. Завершальну дезінфекцію виконують дезінфекційні бригади центрів громадського здоров’я.
У сільській місцевості завершальну дезінфекцію виконує дезінфектор сільської ділянки під керівництвом лікаря (фельдшера), завідувача сільською лікарською ділянкою.
Завершальна дезінфекція в осередку карантинних інфекцій здійснюється персоналом, забезпеченим захисним одягом, передбаченим спеціальною інструкцією.»
З повагою,
Завідувач кафедри дезінфектології
та профілактики інфекцій, пов’язаних з
наданням медичної допомоги ХМАПО,
експерт МОЗ України
д.м.н., професор Н.С.Морозова