Дефіцит бюджетних коштів спонукає до пошуку альтернативних джерел фінансування галузі охорони здоров’я. У світі таким найчастіше стає механізм державно-приватного партнерства (ДПП). В Україні про нього часто згадують, але мляво впроваджують. Що «підштовхне» до активності в цьому напрямку — медична реформа, пандемія чи зміни в законодавстві?
У співпраці зацікавлені усі
ВЗ У чому переваги державно-приватного партнерства у сфері охорони здоров’я?
Ірина СИСОЄНКО, медичний юрист, народний депутат України, заступник голови Комітету ВРУ з питань охорони здоров’я VIII скликання— Ключовими перевагами є можливість залучення коштів приватних інвесторів для розвитку державних та комунальних закладів охорони здоров’я, збереження майна у комунальній або державній власності (діє пряма заборона на приватизацію), передача новостворених та придбаних в рамках ДПП об’єктів у державну або комунальну власність, підвищення якості медичних послуг для населення, а також підвищення заробітної плати для медичних працівників. Розвиток взаємодії державного і приватного сектора надасть можливість поліпшити ситуацію у сфері охорони здоров’я шляхом оптимізації бюджетних видатків, підвищити ефективність використання ресурсів і управління, створити умови для підвищення якості надання медичної допомоги, стабільності функціонування усієї системи.
Відносини між державою та приватними партнерами можуть базуватися на підставі договорів у рамках публічних закупівель, договорів оренди державного та комунального майна, інвестиційних договорів, договорів про спільну діяльність, концесійних договорів тощо. Саме проєкти ДПП вважаються оптимальним способом довгострокової співпраці, який задовольняє ключові інтереси обох сторін.
ВЗ Які країни світу усвідомили це найкраще?
— Яскравим прикладом ефективного впровадження ДПП є досвід Великої Британії. Дефіцит бюджетних коштів та суперечливий досвід масової приватизації в цій країні призвів до появи Приватної фінансової ініціативи. За 20 років її існування було реконструйовано 107 лікарень і збудовано 130 об’єктів охорони здоров’я, більшість з них перебувають в управлінні приватних інвесторів. Дещо пізніше цей досвід успішно перейняли Німеччина, Швеція, Австралія, наразі він поширюється в Китаї, Кореї, Філіппінах, Сінгапурі та інших країнах світу.
Зокрема, в Австралії розвинена практика участі приватних компаній в реконструкції, управлінні та будівництві лікарень. Уряд цієї країни вибрав єдиного приватного оператора для проєктування, будівництва, управління новими лікарнями. Він пропонує інвесторам 15-річні контракти під зобов’язання не створювати штучних обмежень доступності медичної допомоги. Завдяки цьому витрати держави на будівництво лікувальних установ зменшилися на 20%, натомість кількість обслуговуваних пацієнтів зросла на 30%.
Аналіз міжнародного досвіду свідчить про те, що сфера застосування ДПП може бути доволі широкою: проєктування, будівництво, експлуатація та управління інфраструктурою закладів охорони здоров’я; надання медичних послуг; розробка, виробництво та поширення нових лікарських препаратів (ліків, вакцин та ін.); нової медичної техніки, інструментів та обладнання.
Доречно застосовувати такий підхід у наданні послуг з медичних досліджень (лабораторні дослідження, МРТ, УЗД тощо); немедичних послуг, зокрема з охорони закладів охорони здоров’я; комунально-господарських послуг; організації харчування в закладах охорони здоров’я; транспортних послуг; збору, знешкодження, транспортування та розміщення медичних відходів. На таких засадах може бути побудоване технічне обслуговування медичного обладнання та інформаційних систем (телемедицина, електронна реєстратура, медичні картки тощо)
Світова практика ДПП підтверджує унікальність його застосування, що обумовлено особливостями побудови моделі фінансування та організації системи охорони здоров’я, тенденцій економічного розвитку, структури та організації правової системи в країні, рівня децентралізації та автономності управління закладами охорони здоров’я.
Дізнайтеся більше: Чи варто віддавати фінансування системи охорони здоров’я на самоплив децентралізації?
Як не втратити санаторно-курортну галузь?
ВЗ У якій сфері сьогодні найактуальніше розвивати такі відносини в Україні?
— Пандемія COVID-19 виявила та чітко окреслила наявні проблеми у сфері охорони здоров’я, зокрема інфраструктурні. Це свідчить про те, що галузь потребує інвестицій для модернізації закладів охорони здоров’я. Також потребують поліпшення санаторно-курортні заклади, оскільки саме відновлення здоров’я та реабілітація працездатного населення набуває стратегічного значення для держави. Тому, ДПП можна застосовувати як для будівництва й реконструкції комунальних та державних закладів охорони здоров’я, у тому числі санаторно-курортних, так і для управління медичним обслуговуванням.
ВЗ Чи має Україна курортно-рекреаційний комплекс, який може зацікавити приватних партнерів?
— Так. Наявність унікальних природних лікувальних ресурсів, розвинена мережа санаторно-курортних закладів становить той базовий потенціал, на основі якого формується увага до рекреаційних можливостей курортних територій. Це обумовлює можливості подальшого розвитку бальнеологічних кластерів та санаторно-курортної сфери.
На сьогодні в Україні наявні дані про 388 об’єктів природних лікувальних ресурсів. Це найбільші та найрізноманітніші у Центральній Європі запаси ресурсів для розвитку курортної сфери (мінеральна вода, лікувальні грязі, озокерит, рапа лиманів та озер, кліматичні умови та морська вода). Можливості курортів України представлені 284 санаторіями, 55 оздоровчими та 14 реабілітаційними центрами.
Реабілітація і не тільки
ВЗ Вочевидь, поєднання зусиль державного та приватного партнерів є бажаними й в інших напрямках?
— Безумовно. Адже сьогодні виникає потреба у будівництві та оснащенні онкологічних центрів, центрів реабілітації, діагностичних центрів тощо. Поява таких об’єктів інфраструктури наразі є критично важливою для розвитку системи охорони здоров’я. На них існує попит як з боку держави (в особі НСЗУ, що з 2020 року виконує функції єдиного національного замовника медичних послуг за програмою державних гарантій медичного обслуговування населення), так і з боку пацієнтів, котрі зможуть придбати відповідні медичні послуги понад обсяги, передбачені програмою медичних гарантій. Відтак, реалізація відповідних проєктів зацікавлює не лише державні та комунальні заклади охорони здоров’я разом з їх власниками, а й приватних партнерів.
ВЗ Однак сьогодні НСЗУ не розглядає санаторно-курортні заклади як такі, що можуть надавати послуги в рамках Програми медичних гарантій навіть реабілітаційного спрямування й не укладає з ними договори.
— Так, адже ці заклади є державними або комунальними установами. Якщо ж вони змінять свій статус на підприємства – зможуть і з НСЗУ контактувати, і водночас вибудовувати державно-приватне партнерство. Нині ж вони обмежені виключно своїм бюджетом, якого майже немає, тож практично простоюють. Реабілітаційні центри зможуть законтрактуватися з НСЗУ, якщо виконають її вимоги. Інвестор буде зацікавлений в цьому, тож підготує заклад до підписання договорів, забезпечить обладнанням, усвідомлюючи, що згодом отримає свій дохід. Закладам також вигідно співпрацювати з приватними партнерами, аби стати спроможними, у тому числі й для роботи з НСЗУ.
У сфері охорони здоров’я – лічені договори про ДПП
ВЗ Але поки що «прориву» в державно-приватному партнерстві у сфері охорони здоров’я не сталося.
— ДПП у сфері охорони здоров’я розвивається, але вкрай повільно. За інформацією Департаменту інвестицій Міністерства розвитку економіки, торгівлі та сільського господарства України (Мінекономрозвитку) станом на 01.01.2021р. на умовах ДПП укладено 192 договори, з яких реалізовано лише 39 (а у сфері охорони здоров’я лише 2!). За даними Державного реєстру інвестиційних проєктів, сьогодні в процесі реалізації перебувають наступні інвестиційні проєкти у сфері охорони здоров’я (переважно за рахунок державної підтримки у формі бюджетного фінансування):
- будівництво лікувально-діагностичного комплексу НДСЛ «Охматдит»;
- реконструкція і розширення Національного інституту раку;
- реконструкція рентгенорадіологічного відділення ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка НАМНУ»;
- створення клінічної бази для хірургічного лікування очної патології (м. Одеса);
- створення Національного науково-практичного центру нейротравми і нейрореабілітації у складі ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМНУ»;
- завершення реконструкції та технічного переоснащення будівель ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г. Яновського НАМНУ»;
- будівництво лікувально-реабілітаційного корпусу ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова НАМНУ»;
- удосконалення профілактики, діагностики, хірургічного лікування офтальмологічної патології у дорослого населення на основі впровадження інноваційних технологій (відання Державного управління справами).
Чи будуть вони успішно завершені — покаже час. Зрозуміло, що за відсутності сприятливих умов це неможливо. Тож, нині маємо подбати про усунення існуючих у цій сфері перешкод, аби гарантувати успішне завершення згаданих проєктів та стати свідками започаткування нових.
Проблем більше як досягнень
ВЗ Що заважає успішній реалізації вже розпочатого?
— На жаль, сьогодні в Україні немає єдиного підходу щодо способів взаємодії державних і комунальних закладів охорони здоров’я та бізнесу. Крім того, наявні неузгодженості у розумінні сутності механізмів ДПП між закладами охорони здоров’я та потенційними інвесторами. Тенденції медичної реформи також залишені поза увагою.
Впровадження та розвиток ДПП стримує настороженість інвесторів, пов’язана з корупційними ризиками та недосконалим законодавством України, а також з відсутністю гарантій відповідальності за виконання договорів. Крім того, у закладів охорони здоров’я відсутня можливість надавати медичну допомогу за тарифами на рівні ринкових.
ВЗ На якому етапі виникає найбільше бар’єрів?
— Вони з’являються вже на старті проєкту. Наприклад, першочерговим документом для започаткування ДПП є концептуальна записка. Це підготовчі дії, з яких розпочинається взаємодія між партнерами на рівні органу, що ініціює ДПП. Як правило, це власник об’єкту державної або комунальної власності. Партнери не можуть вийти за рамки концептуальної записки —цей документ чітко регламентований чинним законодавством. До нього є багато питань, які потрібно переглянути і виписати по-новому, з урахуванням особливостей охорони здоров’я. Зокрема, потребує уточнення аспект щодо ДПП як об’єкту державного регулювання з боку МОЗ України, обґрунтування зміни профілю закладу охорони здоров’я, об’єктивної оцінки можливостей досягнення задекларованих у концептуальній записці цілей ДПП. Також у ній недостатньо чітко прописані критерії визначення прогнозованої вигоди ДПП, не визначено способи управління окремими ризиками тощо.
Зазначені недоліки зумовлені складністю змісту концептуальної записки, надзвичайним обсягом питань, які необхідно розкрити в ній на експертному рівні, а також відсутністю усталеної практики складання та аналізу подібних документів.
Інвесторам не вистачає гарантій, чиновникам – знань
ВЗ Хто більше ухиляється від ДПП: інвестори чи держава?
— Інвестори не хочуть ризикувати, а держава — «напружуватися», бо не має фахівців, які б знали, як це робити на належному рівні та усвідомлювали важливість ДПП. Чиновники звикли працювати з державним бюджетом і лише розподіляти його кошти. Окрім недостатньої фахової підготовки посадових осіб, які займаються питаннями ДПП, у них ще й низький рівень мотивації. До того ж в Україні несприятливий загальний стан інституційного середовища, тож приватним партнерам доводиться реалізовувати проєкти ДПП в умовах системних проблем. Передусім, у них виникають труднощі з отриманням дозвільних документів та погоджень, необхідних для реалізації проєкту, а також у переоформленні на приватного партнера права користування земельною ділянкою, на якій розташований об’єкт ДПП. На практиці виникають складнощі з реалізацією гарантій, що надаються державним партнером для реалізації проєкту ДПП. Зрештою, термін реалізації проєктів також надміру тривалий, а регламентована законодавством процедура аналізу ефективності ДПП є складною. Структура й змістовне наповнення технічно-економічного обґрунтування повинні бути чіткішими і мають залежати від масштабів проєкту — для менш масштабних проєктів слід передбачати меншу деталізацію. Процедура проведення конкурсу, визначена законодавством, теж має певні недоліки. Зокрема, відсутні положення, які передбачали б необхідність заходів щодо привернення уваги потенційних інвесторів. Так само відсутні вимоги до структури та змісту конкурсних пропозицій, методики їх оцінки.
Тож для приватного партнера не зрозумілі перспективи. Він непокоїться про те, чи не втратить у разі такої співпраці. Одна справа – діяти самостійно, наприклад, будувати нову приватну клініку, якою він буде управляти, куди вкладатиме кошти й ними повністю розпоряджатиметься. Інша справа – взаємовідносини з державою. Якщо вони неврегульовані, це породжує страх. Тож, потрібно розробити й узаконити прозорі й дуже детальні правила, за якими інвестори отримають гарантії, а держава – можливість контролювати процес.
Дізнайтеся більше: Нові інструменти господарювання допоможуть лікарням заробляти більше.
Зацікавленість є, групи підтримки – немає
ВЗ А чи відчувається зацікавленість керівники закладів охорони здоров’я у залученні приватних партнерів?
— Так. Водночас вони повинні навчитися економічно обґрунтовувати свої проєкти, бачити управлінські ризики. Однак аби розвивати ДПП у сфері охорони здоров’я, покладати його на плечі керівників закладів не можна. Потрібно навчати кваліфікованих фахівців з-поміж управлінців МОЗ, аби, можливо, сформувати у його структурі окрему команду чиновників, які розуміли б механізми ДПП, наприклад, за досвідом інших країн. Тоді й ситуація одразу зрушить з мертвої точки, і керівникам закладів буде легше вибудовувати взаємовідносини з приватними інвесторами. Бо наразі вони «в різних вагових категоріях». Приватний інвестор завжди має юристів, економістів, проєктантів тощо. Вони складають чіткий бізнес-план, добре розуміють значення інвестиційної складової, вигідність чи не вигідність проєкту. З боку чиновників такої освіченості, розуміння і згуртованості у відстоювання інтересів держави ще немає. Тому, у новий склад МОЗ мають бути залучені такі фахівці.
ВЗ Куди нині має звернутися керівник закладу, аби долучитися до ДПП?
— Передусім, до власника закладу, адже згідно з чинним законодавством саме він ініціює такі проєкти. Тобто, якщо це санаторій МОЗ — Міністерство й має запрошувати інвесторів на тих умовах, які відповідають потребам закладу. Наприклад, для надання певних послуг потрібно побудувати чи реконструювати приміщення, з чим власник закладу і звертається до приватних партнерів. А ті вже розглядають запропоновані умови, чи вигідно їм в це вкладати кошти. Диктувати умови один одному тут не вийде. Потрібно досягати взаємовигідних домовленостей. Однак, якщо це власність державна або комунальна, то право першості при формуванні умов і правил співпраці має формувати власник закладів. Тим більше, якщо йдеться про сферу охорони здоров’я, яка має свою специфіку. На жаль, чинні закони України «Про державно-приватне партнерство» та «Про концесію» є загальними й не враховують згаданої специфіки. Тому, на мою думку, доцільно прийняти законодавчі зміни щодо ДПП у сфері охорони здоров’я. Найкраще було б це зробити через ухвалення окремого закону та спеціальних підзаконних актів.
Усі рішення – в одному законі?
ВЗ Що не влаштовує сферу охорони здоров’я, що їй потрібен окремий закон про ДПП?
— Наприклад, для медичної сфери не підходить тривалий період погоджень документації з боку органів державної влади. Відтак, з’являються додаткові вимоги, які потребують окремої уваги. До того ж варто враховувати тенденції медичної реформи, її напрямки, актуальні досягнення та подальші перспективи. Врегулювання процедури ДПП у сфері охорони здоров’я має враховувати не лише особливості потреб галузі, діяльності закладів охорони здоров’я, масштабності кожного конкретного проєкту ДПП та обсягу послуг, що надаватимуться приватним партнером у ході реалізації ДПП, а й ряд інших вимог. Зокрема, щодо забезпечення гарантій у сфері охорони здоров’я, закріплених законодавством: право громадян на безоплатне отримання у державних та комунальних закладах охорони здоров’я екстреної медичної допомоги, надання вторинної (спеціалізованої) та третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам, які перебувають у невідкладному стані, тощо.
Відтак потрібно сформувати й затвердити перелік закладів охорони здоров’я, за які має відповідати виключно держава, щоб нікому не спало на думку передавати їх «у партнерство». Як приклад – екстрена медична допомога. Всі розуміють: між партнерами може виникнути конфліктна ситуація, коли приватний інвестор через рішення суду призупинить співпрацю, внаслідок чого під загрозою можуть опинитися виїзди швидкої допомоги. Тож, на стратегічних об’єктах не можна вибудовувати ДПП, їх має фінансувати виключно держава, яка відповідає за збереження життя і здоров’я населення. Таких нюансів багато. Тож, новий закон має адаптувати загальні рамкові закони до особливостей ДПП у сфері охорони здоров’я.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
