ВІКТОР ЛЯШКО: «СИТУАЦІЯ ТРИВОЖНА, АЛЕ КОНТРОЛЬОВАНА»
Боротьба з інфекціями – одна з найактуальніших проблем людства впродовж усієї історії його існування. Ще у позаминулому столітті середня тривалість життя становила 37 років – передусім через високу смертність від інфекційних хвороб, особливо дітей у віці 5–10 років. Високі показники інфекційної захворюваності утримувалися до ери відкриття антибіотиків і винайдення вакцин проти інфекцій, які відтоді почали вважати керованими. Приміром, вакцинація проти кору була запроваджена у 1967 році і завдяки цьому вже за кілька років захворюваність на кір зменшилася у 50 разів. До 2012 року ВООЗ планувала ліквідувати епідемічне поширення кору на європейському континенті. Натомість сьогодні читаємо «зведення» із фронту нових і нових спалахів кору у цивілізованих країнах (за останні 2 роки лише у країнах ЄС зареєстровано понад 30 000 випадків цієї хвороби), які спричиняють щонайменше нерозуміння ситуації, а то й паніку серед населення.
Не відступають і кишкові інфекції – у країнах ЄС лише у 2010 році зареєстровано 5262 спалахи кишкових інфекцій, у яких постраждало понад 43 000 осіб та зареєстровано 25 летальних випадків. Жахливим сюрпризом для людства стали події у Німеччині, коли спалах інфекційної хвороби, зумовленої Е.coli, забрав життя 35 осіб. Чому інфекції виходять з-під контролю? Вони адаптувалися до ліків і вакцин? Вони мутують? Наука безсила впоратися з невідомим їй досі світом бактерій і вірусів? Чи можливо їх приборкати або бодай зробити цілком керованими? На ці та інші запитання відповідають наші експерти.
Про ситуацію з інфекційною захворюваністю в Україні та шляхи виходу з неї – наша розмова з начальником відділу організації державного санітарно-епідеміологічного нагляду Державної санітарно-епідеміологічної служби України Віктором ЛЯШКОМ.
– Які інфекційні хвороби нині загрожують українцям найбільше?
– У цілому захворюваність на інфекційні хвороби за 6 місяців 2012 року виявилися на 19% меншою порівняно з аналогічним періодом 2011 року. Зокрема, спостерігається значне зниження захворюваності на протозойні кишкові хвороби, лептоспіроз, менінгококову інфекцію, вірусний менінгіт, краснуху, коросту, вірусний гепатит А. Водночас відзначається зростання захворюваності на кір, сальмонельозні інфекції, кашлюк, хворобу Лайма.
– Чим пояснити те, що інфекції «ожили»?
– Сьогодні нас дуже непокоїть зростання захворюваності на деякі керовані інфекції, яке відбувається одночасно зі зниженням обсягів профілактичних щеплень. Досвід вакцинопрофілактики вірусних інфекцій свідчить, що стійке зниження захворюваності можливе лише у разі охоплення щепленнями понад 95% сприйнятливого населення. В Україні за 2011 рік проти коклюшу, дифтерії та правцю щеплено лише 45,9% населення, проти поліомієліту – 54,3, гепатиту В – 21,6, кору, паротиту та краснухи – 67%. Думаю, коментувати це не потрібно.
Незважаючи на незначну позитивну динаміку охоплення щепленнями в першому півріччі 2012 року, ми констатуємо поступове збільшення осіб, сприйнятливих до інфекцій керованих засобами імунопрофілактики. Так, у минулому році захворюваність на краснуху збільшилася майже удвічі (проте за І півріччя відмічено спад захворюваності на дану хворобу з 3107 випадків у 2011 році до 1626 – у 2012 р.), уже в цьому році захворюваність на кір зросла в більш як 300 разів, удвічі збільшилася захворюваність на кашлюк.
– Кашлюк також належить до небезпечних інфекцій?
– Посудіть самі: незважаючи на досить ефективні програми імунізації, щорічно у світі реєструється від 20 до 60 млн випадків хвороби, з яких від 200 до 500 тис. закінчуються летально. Основним чинником, що стримує цю інфекцію, є загальна планова вакцинопрофілактика, завдяки якій у світі вдається щорічно запобігти 85,5 млн випадкам кашлюку та 760 тис. летальним наслідкам. Упровадження планової вакцинопрофілактики в Україні з 1960 року призвело до зниження захворюваності на кашлюк більш як у 100 разів, тому питання доцільності вакцинації проти кашлюку не повинно взагалі обговорюватися ні серед медичних працівників, ні тим більше у ЗМІ. До того ж в Україні останнім часом почали використовувати нові вакцинні препарати з ацелюлярним кашлюковим компонентом, завдяки чому частка дітей з протипоказаннями до щеплень зменшилася у середньому з 10,6 до 5,7%, у тому числі з тривалими і постійними протипоказаннями — у середньому з 3,4 до 1,6%.
– У цивілізованому світі «прогалин» із вакцинацією не спостерігається, чому ж тоді такі керовані інфекції як кір крокують по благополучних країнах?
– Завдяки ефективній вакцинації впродовж останніх 40 років смертність від кору в усьому світі різко зменшилася (за даними ВООЗ, за період 2000–2008 рр. – на 78%). В останнє десятиліття сприйнятливість населення до кору зросла, що призводить до сплеску цього захворювання. Те, що нині кір реєструють у багатьох країнах Європи (понад 30 000 випадків виявлено у державах-членах ЄС за останні 2 роки), пов’язано, передусім, із низькими відсотками охоплення населення щепленнями.
Спалахи або велику кількість спорадичних випадків на сьогодні, за даними ECDC, уже зареєстровано у 14 з 29 країн ЄС. Найбільше випадків – у Румунії, Франції, Іспанії, Італії та Великій Британії.
– Що маємо в Україні?
– Із початку нинішнього року зареєстровано 11 745 випадків підозри на кір, із них найбільше в Івано-Франківській (3625), Львівській (2928), Закарпатській (1464) та Тернопільській (1006) областях. У м. Києві – 98 випадків. Група експертів ВООЗ проаналізувала ситуацію щодо спалахів кору в Україні і надала свої рекомендації відносно подальших дій системи охорони здоров’я країни для локалізації спалаху кору, вони співзвучні з рекомендаціями оперативного штабу МОЗ України.
– Дехто прогнозує ще й спалахи дифтерії з настанням холодів…
– Незважаючи на багаторічну масову вакцинопрофілактику, дифтерія зберегла характерну для довакцинального періоду періодичність і сезонність. Пік останньої епідемії був у 1995 році. Однак останнім часом спостерігається зниження захворюваності на дифтерію: втричі (серед дітей – у 8 разів) у 2010 році та майже удвічі за 2011 рік. Водночас із кожним роком зменшуються обсяги виявлення бактеріоносіїв як токсигенних, так і нетоксигенних штамів дифтерії. Але показники охоплення щепленнями дифтерія/правець, коклюш лише у 2010–2011 році зменшились удвічі, що дає підстави для підозри на неякісний епідеміологічний нагляд за дифтерією на стадії виявлення, діагностики та реєстрації. Не виключено випадки «заліковування» дифтерії у вогнищах під час виявлення та обстеження хворих на ЛОР-патологію та контактних осіб із вогнищ дифтерії.
Тож в умовах зниження захворюваності слід дотримуватися календаря щеплень у дітей та термінів імунізації у дорослих, а також проводити моніторинг захворюваності на ангіну з обов’язковим бактеріологічним обстеженням хворих на дифтерію та досліджувати нетоксигенні штами коринебактерій на наявність гена токсигенності, що не експресується.
– Що заважає налагодити повноцінну імунопрофілактику в Україні? Не вистачає вакцин?
– У деяких регіонах за достатньої забезпеченості вакцинами відсотки охоплення профілактичними щепленнями значно нижчі загальнодержавного рівня. І цю ситуацію, на мою думку, мають виправити органи місцевих управлінь охорони здоров’я і державної санітарно-епідеміологічної служби спільними зусиллями.
– Чи не виникне перегинів на місцях? Чимало громадян обурені забороною дітям відвідувати садочок чи школу у разі відмови від щеплення.
– У багатьох країнах світу підходи до проведення щеплень такі ж, як і в нашій країні: нещеплена дитина до відвідування організованого колективу не допускається. У разі, якщо установлені терміни щеплення порушено через медичні протипокази, за благополучної епідемічної ситуації дозвіл на відвідування закладу може надати консиліум лікарів.
Комітет Верховної Ради України з питань охорони здоров’я напрацював проект Закону «Про внесення змін до законів України «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення» та «Про захист населення від інфекційних хвороб», який уже пройшов перше читання. Передбачені ним зміни стосуються, зокрема, відвідування дитиною виховного закладу за наявності потрібних профілактичних щеплень. Законопроект скасовує вимогу чинної норми статті 15 Закону України «Про захист населення від інфекційних хвороб» щодо заборони відвідування дитячих закладів дітей, які не отримали профілактичних щеплень згідно з календарем, натомість запроваджується норма щодо можливих тимчасових обмежень відвідування на період
неблагополучної епідемічної ситуації.
– А з якою метою створено Національну технічну групу експертів із питань імунізації?
– У червні 2012 року за участі представників Європейського регіонального бюро ВООЗ, ЮНІСЕФ, Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, НАМНУ, НМАПО ім. П.Л. Шупика, Національної академії післядипломної освіти, Державної санітарно-епідеміологічної служби України та громадських організацій відбулося обговорення питання створення такої групи. Представник ЄРБ ВООЗ презентував її структуру, характерну для більшості країн європейського регіону, представники ВООЗ надали гарантії щодо підтримки МОЗ України у підготовці положення про НТГЕІ з урахуванням передового європейського досвіду. Кандидатури фахівців технічної групи – експертів із питань імунізації, також буде погоджено з керівництвом ЄРБ ВООЗ в Україні. На мою думку, після створення НТГЕІ деякі питання щодо закупівлі вакцин та ефективності їх застосування вирішуватимуться значно ліпше.
– А наскільки ефективною є тактика боротьби зі спалахом інфекцій в Україні вже зараз?
– Якщо відокремити керовані інфекції, можна констатувати, що останнім часом в Україні існує тенденція до зменшення кількості осіб, які постраждали внаслідок спалахів інфекційних хвороб, – це підтверджує ефективну та своєчасну роботу фахівців державної санітарно-епідеміологічної служби під час локалізації та ліквідації зазначених спалахів. Для розслідування кожного з них проводиться епідеміологічне обстеження з обов’язковим виїздом фахівців у вогнище інфекції. Для своєчасного виявлення причин спалаху та адекватного лікування потерпілих, лабораторні підрозділи санепідзакладів щорічно проводять понад 700 тис. досліджень проб харчових продуктів, питної води, об’єктів довкілля за мікробіологічними показниками. Показовою є відсутність летальних випадків серед потерпілих унаслідок інфекційних спалахів в Україні. Як приклад – у Донецькій області у 2011 році було зареєстровано 33 випадки захворювання на холеру та 24 випадки вібріоносійства, однак не зареєстровано жодного летального випадку від цієї хвороби (для порівняння: у 1994 році в Україні від холери померло 22 людини). Саме завдяки ефективній та оперативній роботі ДСЕС не допущено поширення спалаху за межі області й виникнення широкомасштабної епідемії холери. Зрештою, можу з певністю сказати, що і ситуація із захворюваністю на керовані інфекції також не вийшла з-під контролю ДСЕС, хоча тенденція до зростання їх рівня порівняно з минулими роками викликає обґрунтовану тривогу. І ситуацію можна виправити лише за рахунок достатнього охоплення населення вакцинопрофілактикою.
ТОЧКА ЗОРУ
Федір ЛАПІЙ, доцент кафедри дитячих інфекційних хвороб і дитячої імунології НМАПО імені П.Л. Шупика, головний дитячий імунолог м. Києва
Історія підтверджує: погіршення охоплення населення вакцинацією сприяє підвищенню захворюваності на відповідні інфекційні недуги. Погіршення системи імунопрофілактики або зниження рівня охоплення щепленнями впродовж одного року ще не призведе до спалаху тієї чи тієї хвороби – для цього потрібно, щоб протягом кількох років накопичувався так званий неімунний прошарок людей, тобто тих, хто не має імунітету до певної хвороби. Так, для прикладу, за даними вибіркового серологічного дослідження, у Києві в 2011 році майже 15% осіб віком 18–30 років неімунні до кору.
На збільшення неімунного прошарку впливає відмова від вакцинації, її несвоєчасність. На жаль, частка лікарів (досить кваліфікованих у своїй галузі), не маючи достатньої фахової підготовки в питаннях імунопрофілактики, роблять помилкові висновки і нав’язують їх своїм пацієнтам. Не думаю, що нейрохірург, кардіохірург, не маючи достатнього рівня підготовки з вакцинації, може якісно проконсультувати пацієнта з цього питання. Але в Україні це чомусь досить поширена практика. Нерідко такі лікарі-«порадники» плутають назви вакцин, не знають їх складу, наприклад, не знають, що, скажімо, вакцина від гепатиту В не містить живого вірусу, тому не може спричинити післявакцинального гепатиту. Та й населення відмовляється від щеплення через банальні незнання. Наприклад, вважає кір хворобою, яка минає без тяжких наслідків. Однак це не так – кір дає ускладнення у вигляді корового енцефаліту, корової пневмонії, ураження зору аж до сліпоти. Також трапляються летальні випадки – 1 на 1000.
Для України характерна циклічність спалахів кору, які повторюються кожні 5–6 років. Якраз за цей період накопичується критичний рівень осіб, які не мають імунітету до кору. Зазвичай спалах триває 2 роки поспіль.
Нинішній спалах кору фахівці прогнозували у 2005–2006 роках. І планували додаткову вакцинацію у 2008 році для осіб 17–29 років, намагаючись йому запобігти. Однак кампанію було зірвано у зв’язку з трагічними обставинами – смертю підлітка із Краматорська. Окрім того особи, яким зараз за 20 років, свого часу вакцинувалися від кору за однодозовою схемою. Однак на першу дозу імунітет приблизно у 5–10% щеплених може не відповісти. Набагато дієвішою є дводозова схема вакцинації (запроваджена в Україні з 1986 року). За сучасним календарем щеплень перша доза вакцинації проти кору вводиться у 12 місяців, друга – у 6 років. Якщо дитина старше 6 років або молода людина вакцинувалася однодозово, то другу дозу їй можна ввести щонайменше з місячним інтервалом від першої дози.
Наступний чинник – багато осіб, які хворіють на кір зараз, вакцинувалися на початку 90-х років, коли із закупками та збереженням вакцин були проблеми, що призводили до втрати ними імуногенності.
Ситуація з вакцинацією в Україні на сьогодні однозначно ліпша порівняно з 2011 роком щодо надходження вакцин та порівняно з 2008–2011 рр. щодо довіри населення до імунопрофілактики. Однак вона не ідеальна. Щоб поліпшити ситуацію, потрібно відновити довіру до вакцинації. І передусім – через кваліфіковані консультації лікарів. Іншого шляху у нас просто немає.
Погляньмо на ситуацію в Європі, де також стався спалах кору (у Франції, Румунії тощо). Рівень вакцинації проти кору у Франції в середньому досить високий – 90–95%. Але спалах кору стався в регіонах країни, де рівень охоплення вакцинацією (першою дозою) становив не більш як 70%, а охоплення другою дозою в окремих регіонах становило лише 40–45%. Відповідно, спалах відбувся за рахунок неімунного прошарку, який накопичувався роками.
У Румунії переважна більшість спалахів кору реєструвалася на заході країни, де проживає багаточисельна община ромів, які належать до соціально неорганізованих верств населення, і рівень охоплення вакцинації у цій групі був досить низьким.
Жанна ВОЗІАНОВА, академік НАМНУ, доктор медичних наук, професор
Причин можливості виникнення спалахів контрольованих інфекцій кілька. Головна – це відмова від вакцинації. Люди «розслабилися» у сприйнятті інфекційних хвороб, мовляв, вони не такі страшні, як про них розповідають, і забувають, що це сталося саме завдяки вакцинації. Дуже показовим є приклад США, де кір було практично ліквідовано. Минулого року на кір у США захворіло майже 200 осіб, при чому 86% виявилися невакцинованими. Друга причина – міграція населення: саме туризм та активне переміщення людей на тлі війн, світових катастроф сприяють можливості завезення будь-якої інфекції у будь-яку країну. Проконтролювати ці процеси майже неможливо. А якщо врахувати, що не завжди країна, де виникає спалах інфекції, поспішає повідомити про це (бо це може вплинути на престиж держави, знизити прибутки від туризму, торгівлі тощо), ризик поширення інфекцій зростає.
У нашій країні завжди існувала і досі існує тенденція замовчувати статистику з інфекційної захворюваності. Коли подивитися таку статистику МОЗ за 2010 рік, то серед причин смертності населення інфекції навіть не згадуються, вони зникають серед таких назв, як «хвороби дигестивної системи», «хвороби дихальної системи». Але ж значна частка смертності від захворювань органів травлення зумовлена саме інфекційним чинником. Практично вся патологія дихальної системи в основі своїй має інфекції. Тобто відсутність достовірної статистики – одна з важливих вад у боротьбі з інфекціями.
Суттєво впливає на рівень захисту населення від інфекцій недотримання графіка вакцинації (через індивідуальний стан пацієнта, у разі збоїв поставок вакцин державою – а, як відомо, скупий платить двічі – на лікування хворих витрачається значно більше коштів, ніж на вакцинацію здорових). Протягом останніх років в Україні активно обговорюють створення паспорта вакцинації, в якому записувалися б індивідуальний графік вакцинації дитини, назви введених вакцин, імена лікарів, які це здійснили, ускладнення, ефективність, покази і протипокази до вакцинації, коли відбулися збої вакцинації). Час від слів перейти до діла.
І, нарешті, не слід ігнорувати ще одну причину можливих епідемій – інфекційні збудники схильні «мутувати», змінювати свої властивості під впливом нашої активної протидії (застосування вакцин та сироваток, противірусні, протибактеріальні, імунні препарати). А збудник, що набуває нових властивостей, може спричинити захворювання навіть в особи, яка раніше була якісно вакцинована проти цієї хвороби.
Інфектологія як наука з’явилася лише 150 років тому, вірусологія – у 1898 році, антибіотики – лише у середині минулого століття. Природньо, ми відкриваємо все нові і нові збудники, яких раніше не знали. Існують дані, що нині людству відомо приблизно 1% вірусів та 10–15% бактерій, що можуть загрожувати здоров’ю людини. Нових збудників ми маємо ризик одержати під час освоєння космосу, морських глибин тощо. Деякі захворювання тварин потроху пристосовуються до нас (людство ліквідувало віспу, водночас є випадки захворювання людей на віспу мавп).
Так доведено, що існує абсолютно різний перебіг захворювання залежно від групи крові, резус-фактора. Натуральною віспою дуже важко хворіли люди з ІІ групою крові. Чумою – з І групою. Існує зараз і так звана етнічна біологічна зброя (з урахуванням генетичних особливостей певних груп населення) – надзвичайно небезпечна. Тож слід розширювати коло знань майбутніх лікарів із інфекційних хвороб. Натомість спостерігаємо скорочення програм з вивчення інфекцій в медичних ВНЗ України – через «неактуальність» проблеми. І це тоді, коли люди помирають від інфекцій, у тому числі невивчених. Нещодавно ВООЗ оприлюднила дані, що у країнах, які розвиваються і в яких відсутня вакцинація, інфекційні хвороби залишаються основною причиною смертності населення. І так звані «дитячі інфекції», проти яких знайдено надійні засоби боротьби – вакцини – продовжують забирати мільйони життів не лише дітей, а й дорослих.
МОЗ ПОВІДОМЛЯЄ
Законом України «Про Державний бюджет України на 2012 рік» на виконання заходів «Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2007–2015 роки» Міністерству охорони здоров’я на централізовану закупівлю імунобіологічних препаратів для проведення імунопрофілактики населення передбачено видатки у сумі 302,1 млн гривень.
Обсяг фінансування, потрібний для задоволення 100% потреби у здійсненні імунопрофілактики, становить 414,4 млн гривень. За рахунок виділених коштів у середньому рівень забезпечення наближається до 75%.
На 2012 рік в Україні повністю забезпечено 100% потребу регіонів у вакцині для профілактики туберкульозу (вакцина БЦЖ, виробництво Росія), у вакцині для профілактики поліомієліту (вакцина поліомієлітна, пероральна ОПВ, виробництво Росія).
Вакцину для профілактики сказу в кількості 20 тис. доз розподілено та поставлено у всі регіони України.
На сьогодні наявні у регіонах вакцини дають змогу здійснювати вакцинацію дітям першого року життя.
Починаючи з липня, здійснюється активна поставка вакцин за основними закупівлями 2012 року. Найближчим часом буде здійснено поставку вакцини для профілактики кашлюку, дифтерії, правця.
У серпні очікується поставка вакцини для профілактики дифтерії, правця, кашлюку. А також вакцини, які використовують для проведення щеплень дітям першого року життя, а саме: вакцина для профілактики кору, паротиту, краснухи у кількості 251 400 доз, вакцина для профілактики кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту та гемофільної інфекції у кількості 158 712 доз.
Усі вакцини закупівлі 2012 року згідно з визначеним графіком поставок планово надходитимуть до лікувально-профілактичних закладів. Кожна серія вакцини перед подальшим постачанням у лікувально-профілактичні заклади проходить відповідний лабораторний контроль якості у термін від 14 до 85 днів (залежно від виду вакцини).
Прес-служба МОЗ України
