Первинка як «точка входу в систему» опинилася у дуже неоднозначному становищі. Туди радять звертатися всім з підозрою на COVID-19, але не зрозуміло, як контролювати непередбачувану хворобу онлайн. На сімейних лікарів покладають нові функції, але вони не захищені як «особливі підрозділи» і не мають доплат за додаткові ризики. Чи не стало це однією з причин хаосу в боротьбі з пандемією?
Первинна ланка – лише частина системи
ВЗ Нині на адресу первинної ланки лунають докори в тому, що вона самоусунулася від подолання епідемії. У чому полягає її «особлива» місія і чи дійсно вона з нею не впоралася?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік НАН ВО України, заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор, магістр державного управління– Для подолання такого роду епідемій у кожній країні має бути створена цілісна система протидії, де роль кожного рівня й підрозділу має бути чітко визначена, і головне, «ув’язана» в алгоритм тісної взаємодії між ними. Якщо система охорони здоров’я країни розбалансована, сама «первинка» ніколи не вирішить цю проблему і навіть не зможе впоратися із завданнями, які на неї покладено згідно з нормативними документами. Як приклад, з 2017 року не прийнято закон України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини», який дає відповіді на значну кількість питань щодо діяльності «первинки». Але починати шукати відповідальних потрібно не з первинної ланки, а з вершини і з основи соціальної піраміди. Тобто з відповідальності громадян за власне здоров’я і дотримання рекомендованих правил, а також з керівництва держави та профільних інституцій, які відповідальні за своєчасність прийняття рішень, вибудуваних не лише на фіксації статистичних даних, а й на прогнозах фахівців. Тему COVID-19 за останні 8 місяців озвучували всі кому не лінь. Дехто сподівався, що нам допоможе ультрафіолет або ще якесь диво. Нещодавно Верховна Рада України прийняла постанову про заходи протидії поширенню COVID-19 та захисту всіх систем життєдіяльності країни від негативних наслідків пандемії. Всі ці заходи слушні, але впроваджувати їх необхідно було на початку епідемії. Нагадаю: ще в березні-квітні я озвучував (зокрема, і в газеті «Ваше здоров’я») ідею створення на державному рівні Центру ліквідації пандемії COVID-19, який очолить Президент України і куди б ввійшли представники-професіонали усіх дотичних відомств та міністерств, громадських організацій або ж вони залучалися б за потреби. Сьогодні нарешті усвідомили необхідність такого кроку, коли дійшли до точки неповернення (за словами профільного Міністра).
Так само ще у квітні ми говорили про необхідність створити 4 потужні інфекційні лікарні на півдні, півночі, сході та заході країни для лікування хворих на СOVID-19 замість того, щоб їх розпорошувати по всіх лікарнях і перепрофільовувати відділення, що може призвести до загального колапсу системи охорони здоров’я. У нас що, більше ніхто не хворіє на інші хвороби? Нинішні реалії змусили подбати про розгортання мобільних госпіталів, але на базі палаців та виставкових центрів. Це можна було б зрозуміти навесні, коли пандемія застала зненацька. Тепер ми вже запізнюємося на 8 місяців, тому потрібно негайно сконцентрувати сили та засоби для боротьби з пандемією і нарешті побудувати 4-5 потужних комплексних лікувальних центрів у кожному з регіонів держави на 1-1, 5 тис ліжок (в Ухані з набагато складнішим завданням впоралися за кілька тижнів!).
А надалі збудувати сучасні лікарні у кожній області. Поруч мають розміститися потужні лабораторно-діагностичні центри, а також 14 модульних обсерваційних комплексів (на кожен день інкубаційного періоду COVID-19), які одночасно «завантажуються» й «розвантажуються» пацієнтами, інфікованими одночасно. Необхідно передбачити службові приміщення для комфортного проживання медичного й обслуговуючого персоналу при вахтовому методі роботи, облаштувати вертолітні майданчикм – не для можновладців, а для доставки хворих і лікарів з будь-якого регіону України. Тобто необхідно створювати інфраструктуру не на один рік. Згідно з постановою ВР України від 20 жовтня 2020 року, ми тільки збираємося робити щось подібне, але виділених на це коштів вкрай недостатньо (лише 600 млн грн.).
Сімейний лікар не отримує вичерпної інформації
ВЗ Міжвідомча співпраця передбачає тісну взаємодію різних державних служб та інституцій. Натомість на разі вона «кульгає» навіть всередині системи охорони здоров’я. Чому?
– Бо й досі не відбулося інтеграції амбулаторної та стаціонарної ланок. Не кажу вже про злагодженість в обміні інформацією під час епідрозслідувань. По-перше, їх мають проводити навчені для цього фахівці – епідеміологи, а не сімейні лікарі. Тож із самого початку потрібно було б залучити до епідрозслідувань максимум спеціалістів, які свого часу працювали в системі СЕС і мають досвід роботи у вогнищах епідемії, стимулювавши їх високими зарплатами та соціальними пакетами. Водночас в екстреному режимі необхідно підготувати для них помічників. По-друге, сімейні лікарі після реформи не працюють за принципом дільниць, які давали змогу контролювати ситуацію, знати всіх пацієнтів дільниці та відстежувати контакти між ними. Сьогодні пацієнт сімейного лікаря може мешкати поряд з інфікованою особою, яка обрала собі зовсім іншого лікаря, або живе в іншому районі, регіоні, таким чином сімейний лікар не може впливати на епідпроцес і на реальну епідситуацію, оскільки відстеження контактів для нього є проблематичним. До того, він навіть не отримує вичерпної інформації про хворих і особливо контактних осіб від відповідних служб (їх ліквідували).
У цілому система ліквідації надзвичайних ситуацій, якою і є пандемія, у нашій державі розбалансована, кожен працює самостійно, а результати ми бачимо.
Де обіцяна телемедицина?
ВЗ Уявімо, що чітка система нарешті з’явилася. Які функції перебирає на себе первинка?
– Її роль найважливіша на етапі раннього виявлення хворих. Також сімейні лікарі повинні вести пацієнтів з підозрою та легкою формою COVID-19. У чинному протоколі вказано, які призначення здійснювати у таких випадках. Але по телефону (а саме в такому режимі сімейні лікарі можуть консультувати згаданих пацієнтів) дуже важко, а часто й неможливо визначити межу між легким, середнім та тяжким перебігом цієї підступної й непередбачуваної хвороби. Та й пацієнти не завжди задоволені таким режимом спілкування, однак приймати їх в амбулаторії означає наражати на ризик лікаря й інших пацієнтів. А виклики додому в таких випадках необхідно категорично заборонити, оскільки, окрім маски, у сімейних лікарів немає належного захисту. Вважаю, що слід нарешті згадати про обіцянки широкого запровадження телемедицини, аби сімейні лікарі могли консультуватися з профільними фахівцями щодо ведення складних хворих. Звичайно, це має бути не «через знайомого», необхідно створити експертні групи за різними напрямками надання медичної допомоги, аби сімейні лікарі постійно контактували з ними. І це стосується не лише хворих на COVID-19, адже на первинці з’являється дедалі більше пацієнтів із хронічними захворюваннями – через «відкладені» звернення. Бо які б гарні директиви (алгоритми) не надсилали сімейному лікарю, це лише шаблони, натомість у кожного хворого виникають свої особливості перебігу хвороби. До того ж сімейний лікар – єдиний, хто сам працює в мультидисциплінарному режимі, і знати все й про все він не може.
Пацієнт – в інтернеті, лікар – в режимі 24/7?
ВЗ За три останні місяці українці підписали майже півмільйона нових декларації із сімейними лікарями. Зросла довіра до первинки чи нагальніша потреба в направленнях та лікарняних?
– І те, й інше. У будь-якому разі це означає, що навантаження на сімейних лікарів ще більше зросло. Я спілкуюся з колегами з різних регіонів, які здебільшого приймають в амбулаторії по30 – 40 хворих на день, і ще приблизно таку ж кількість дзвінків для консультацій – практично у цілодобовому режимі. Нарешті збулася мрія попередніх реформаторів – затребуваність «свого» лікаря 24/7! Тепер вже навпаки радять зайве його не турбувати, але ж у пацієнтів вибір? Швидка відмовляє, якщо загрози життю немає, невідкладної допомоги апріорі не існує. Життя засвідчило, що реформа, яку «написали на коліні», не дала очікуваного результату і викликала незадоволення людей при першому ж серйозному випробуванні. А наплив пацієнтів на первинку й надалі зростатиме, як і ступінь тяжкості їх стану – до стаціонарів уже потрапляють тільки тяжкі хворі, йдеться про близьку перспективу їх «тріажу». Виходить, що й випадки середньої тяжкості доведеться лікувати по телефону? Адже місць для госпіталізації вже недостатньо, «швидка» радитиме звернутися до сімейного лікаря – коло знову замкнеться на ньому. За часів Супрун було знищено систему невідкладної допомоги, тепер ми пожинаємо наслідки й робимо спроби щось відновити, але часу на це потрібно більше, ніж на руйнацію. Тому пацієнтам і надалі радитимуть вимірювати сатурацію, дослухатися до дихання, не ходити в аптеку й магазин (а як жити, коли соціальні служби не задіяні до підтримки хворих?) і при цьому не панікувати, ізолюватися в окрему квартиру чи кімнату (чи в багатьох є така можливість?). А ще проаналізувати симптоми коронавірусу за шкалами в інтернеті, тобто по суті стати експертом, аби зрозуміти: викликати «швидку» чи сімейного лікаря. Та чи й прийде він, якщо не має ні часу, ні належних засобів захисту?
Охочих працювати з COVID-19 обмаль
ВЗ За період пандемії з галузі звільнилися тисячі працівників, але в ЕСОЗ додатково зареєструвалося майже 1,5 тис сімейних лікарів. Ситуація з кадрами на первинці покращилася?
– З первинки так само звільняються лікарі. Йдуть працювати у приватні клініки, які не задіяні до надання допомоги хворим на COVID-19. Якщо є окремі «острівки», то за величезні гроші, і це, як то кажуть, не робить погоди у вирішенні проблеми на рівні держави. Приватні клініки не зацікавлені надавати такі послуги, бо присутність хворих на COVID-19 «відлякує» інших клієнтів. Натомість сімейні лікарі можуть розраховувати там на більшу зарплату й менше навантаження та ризики інфікування.
Бо той, хто розробляв чинні нормативи навантаження на сімейних лікарів, про них взагалі не думав. Та й навряд чи сам працював на цьому рівні медичної допомоги, аби зрозуміти ситуацію зсередини. Тому такі недолугі у нас реформи. Зараз, коли після прийняття нової постанови сімейних лікарів змусять виїздити до хворих з COVID-19 у складі медичних бригад (водій плюс лікар загальної практики), відтік кадрів може значно посилитися. Особливо якщо не буде належного захисту та інших соціальних гарантій. Щоправда, постановою передбачено, що у разі дефіциту кадрів до роботи таких бригад можуть залучатися медичні працівники інших спеціальностей (після курсу перепідготовки), однак прогнозую, що черги не вишикуються. Як і на роботу в COVID -відділеннях. Після оголошення наміру МОЗ залучати до такої роботи інтернів та студентів старших курсів медичних вишів (навіть ініціюється скорочення терміну їх навчання і видача дипломів за пришвидшеною процедурою) ми провели опитування інтернів нашого інституту. Так ось, охочих пристати на таку пропозицію серед них виявилося лише 7 %, що свідчить про недовіру молодих медиків до системи й держави, особливо щодо забезпечення належними умовами праці. Досі не запровадили страхування для медиків – хто ризикуватиме життям за красиві слова подяки? Хоча й їх не завжди дочекаєшся, більше закликають скаржитися на лікарів на гарячі лінії, яких дедалі більшає, і вони дійсно перетворюються на бюро для подання скарг. Адже там пацієнт не отримує професійних консультацій щодо лікування, максимум вкажуть куди звернутися і куди поскаржитися, а далі – твій клопіт.
Помилковий принцип фінансування не виправлено
ВЗ МОЗ України анонсувало намір внести зміни до наказу №504 «Про затвердження Порядку надання первинної медичної допомоги». За рахунок чого його розширять?
– До переліку послуг на первинці планується додати відбір матеріалу для тестування на COVID-19 й проведення експрес-тестів сімейними лікарями. Але окрім цього на них перекладають дедалі більше інших функцій, зокрема, ведення амбулаторних туберкульозних хворих, пацієнтів з психічними розладами, на часі зростання кількості щеплень, у тому числі й проти грипу. НСЗУ своєю чергою обіцяє посилити моніторинг за якістю наданих послуг. При цьому капітаційну ставку збільшили лише на 51 грн. Чи вплине це на оплату праці? Ні. Тим більше, що зараз далеко не всі сімейні лікарі отримують обіцяні високі зарплати. Є показові приклади, але реформи мають призводити до системних змін, коли підвищення доходів стосується всіх, хто працює добре. До того ж в основу реформованої системи закладено хибний принцип. Основне завдання сімейного лікаря – профілактика, запобігання захворюванням, і саме за це йому повинні платити (чим більше здорових людей – тим більший дохід). Натомість в Україні пішли іншим шляхом: чим більше пацієнтів, тим більше коштів. Чи можна це назвати курсом на збереження здоров’я населення?
ВЗ Захворюваність на коронавірус в Україні продовжує стрімко зростати, що, на вашу думку, потрібно зробити?
– Я вже сказав про необхідність будівництва інфекційних лікарень за межами міст та створення там сучасних умов для персоналу й пацієнтів. А також про потребу залучити до роботи фахівців, які мають досвід роботи у вогнищах інфекційних захворювань. Щодо карантину вихідного дня,то це обмежений превентивний крок, яким не вдасться перервати інфекційний ланцюг. Необхідно запроваджувати «жорсткий» карантин на всій території держави, подобається це комусь, чи ні. У нас надзвичайно багато хворих і недостатньо медичних працівників, аби з цим впоратися. І головне – державні ресурси, які виділяються на боротьбу з COVID-19, необхідно взяти під жорсткий контроль!
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
