Рахункова палата України провела аудит ефективності використання коштів державного бюджету, виділених на первинну медичну допомогу впродовж трьох останніх років реформи, і виявила багато «несподіваних» речей. Принципу «гроші ходять за пацієнтом» на первинці не дотримано, кошти витрачаються передусім на зарплату медиків, щороку збільшується кількість скарг від пацієнтів, сімейних лікарів не вистачає, тож норматив навантаження на них значно перевищено, що не може не позначитися на якості надання допомоги. Мета реформи в черговий раз сховалася за горизонтом?
Дієві стимули потрібні не лише медикам
Костянтин НАДУТИЙ, керівник Департаменту менеджменту Української асоціації сімейної медицини, член Координаційної ради УМЕСВЗ Як ви оцінюєте результати аудиту Рахункової палати? Далися взнаки недоліки реформи чи щось таки недопрацювали на місцях?
— Ще на старті реформи наша Асоціація наголошувала, що запропонована модель не може бути ефективною, адже всі сподівання були на ринкові важелі, а отже, стимулювання якісної, ефективної роботи не передбачалося. Якщо деякі лікарі й працювали ці роки з повною віддачею, то лише тому, що інакше вони не вміли. Але ж таких «незалежних» від стимулів не так уже й багато! Це найвідданіші своїй справі кваліфіковані фахівці, яких часто використовували як телекартинку для пропаганди успішності реформи. Натомість більшість людей зазвичай працює краще, коли є дієві стимули. Що отримали в результаті?
За підсумками «доковідного» 2019 року суттєво зросла частота викликів швидкої допомоги до хронічнохворих, а також їх госпіталізацій, що є ознакою неефективної роботи первинної ланки.
Відтоді минуло достатньо часу, а змін не внесено. Тобто не так страшні помилки (їх можна виправити), як відсутність мотивації до їх виявлення й реагування в системі управління галуззю.
ВЗ Що б до цього мотивувало?
— Чіткі й зрозумілі цілі, визначені на державному рівні. Наприклад, чого має досягти первинка за ці роки. ВООЗ вказує, що ефективна первинна допомога зменшує рівень госпіталізації, а національний досвід доповнює — ефективна первинка так само зменшує потребу в екстреній допомозі. Таких цілей і відповідних індикаторів встановлено не було. А коли побачили, що навантаження на швидку «чомусь раптом» зросло, пішли найпростішим шляхом — заборонили виїздити на так звані непрофільні виклики. Як це буває і в медицині, «вилікували» симптом, а не хворобу.
Тариф умовний — результат приблизний
ВЗ Рахункова палата каже, що кошти НСЗУ на первинці витрачали неефективно. Невдалий менеджмент чи грошей просто не вистачало?
— Рахункова палата вказує на необґрунтованість тарифу на первинну медичну допомогу. У його формуванні теж пішли «найпростішим» шляхом — його розмір визначили за середніми витратами на профілактичний огляд у комунальних закладах охорони здоров’я. Аналоги такого «креативу» в царині тарифікації мені особисто не відомі. Начебто взірцева для нас Велика Британія рахувала значно точніше й чесніше. Були враховані всі суттєві складові витрат, зокрема, на профілактичну роботу, на обслуговування контингентів населення з особливими потребами, реальні витрати робочого часу персоналу, обсяги інших ресурсів для надання якісної ПМД тощо. А в Україні виглядає так, що просто взяли наявні кошти й поділили на кількість населення. Зрештою, усі тарифи, які використовувалися з початку реформи й до сьогодні (і для первинки, і для воринки) формувалися саме в такий спосіб. Відтак вони зовсім не відображають реальної вартості послуг. Тож годі говорити про ефективність використання коштів програми медичних гарантій. Адже ефективність — це зіставлення витрат і результату. А ми його навіть оцінити не можемо. Кожен «міряє» своєю міркою, яка йому здається важливою й правильною. Хтось щось рахує, дехто просто спостерігає за реаліями, пацієнти ж відчувають усе на власній шкірі.
ВЗ Якими індикаторами користуються у Великій Британії?
— Ми питали в тамтешніх сімейних лікарів, якими індикаторами вони послуговуються в оцінюванні результатів роботи. Вони відповіли, що таких критеріїв забагато (близько 300), аби всі їх тримати в голові. Але коли їхня зарплата знижується, вони одразу починають шукати, де «прокололись», що недопрацювали, й відстежують це саме за індикаторами. Цікаво, що відповідальність за результат там колективна. З моєї точки зору, поєднання «приписки» пацієнтів персонально до лікаря і водночас до групової практики є раціональним навіть з тих позицій, що пацієнт не залишиться без допомоги, коли хтось із лікарів вибуває із лав (хворіє, йде у відпустку, їде на навчання). Ми давно це пропонували, але, на жаль, нас воліли не чути.
Відволікальний маневр замість аналізу причин
ВЗ Чи має колективна відповідальність передбачати такі ж стимули? Бо сьогодні багато нарікань на те, що зростання зарплат окремих сімейних лікарів не гарантувало підвищення якості роботи первинки в цілому.
— У колективі могли б розібратися, хто працює краще, хто заробив кошти за індикаторами, тож має отримати й бонуси. Такі приклади роботи в колективах є, так само є вправні, проактивні менеджери. Але це не системне явище, а згадані нарікання дещо з іншої опери. Це просто нагнітання ситуації в умовах дефіциту бюджету і такий собі відволікальний маневр. Медиків вторинки наче мимовільно налаштовують проти сімейних лікарів — мовляв ті менше роблять, а отримують багато. Тут одразу варто зазначити, що зарплата в еквіваленті 1 тис. доларів США для лікаря — зовсім небагато. Це просто більше, ніж у когось іншого. Кадрова деградація первинки дещо уповільнилась, але не припинилася.
Якщо нинішні «тренди» збережуться, через 10 років лікарів на первинці не залишиться. Ось це і є критерій того, «багато» чи «мало» отримують на первинці.
Сьогоднішні випускники медичних вишів масово в сімейну медицину не поспішають. Навіть згадані доходи не вирішують проблеми дисбалансу притоку і відтоку кадрів. На жаль, нагнітання пристрастей може ще більше погіршити ситуацію. Якщо зараз під гаслами збільшення ефективності вдадуться до негативних стимулів (вони закладені в стратегію реформи і в договори від самого початку, на відміну від позитивних), ми втратимо й те, що маємо. До того ж епідемія коронавірусу значно підвищила навантаження на всі ланки. І на первинку в тому числі. Але жодної фінансової компенсації первинка не отримала. Навіть індивідуальні засоби захисту закуповували здебільшого з внутрішніх резервів або за кошти місцевих бюджетів, особливо на початку епідемії.
Нормативи мають працювати на якість
ВЗ Сімейних лікарів в Україні не вистачає, значна частина працює з надмірним навантаженням. Чи вбачаєте вихід у перегляді нормативів?
— Норматив навантаження на лікарів первинки (як і тариф) зафіксували простим діленням кількості громадян на кількість лікарів. Це хибний підхід, бо існують межі фізичних можливостей надавати допомогу якісно.
Не може лікар працювати ефективно, якщо в нього 2 тис. пацієнтів.
Варто подивитися на приватників — на початку нинішнього року їх було 7% від загальної кількості лікарів ПМД, але вони уклали декларації лише з 3,5% пацієнтів. Тобто, з точки зору нормативу, це недовантаження, а з точки зору здорового глузду — вони цінують свій професіоналізм і мають можливість приділяти пацієнтам більше уваги й надавати якісніші послуги. Однак, якщо екстраполювати такий підхід на всю систему, нам не вистачить половини лікарів.
ВЗ Чи впливає на якість роботи первинки її оснащення і чи воно наразі достатнє?
— Табель оснащення укладено більш-менш раціонально, він враховує 80% того, що було в попередньому. Однак річ не в цьому. Табель повинен відображати компетенції лікаря. Тобто, якщо лікар первинки має виконувати ті чи інші завдання, його потрібно забезпечити всім для цього необхідним. Наразі ситуація дещо викривлена. Необхідне обладнання начебто і є (інакше НСЗУ не законтрактувала б заклад), але чи користуються сьогодні лікарі навіть тим обмеженим арсеналом? До «вузьких» спеціалістів відправити легше.
Куди «йдуть» гроші?
ВЗ Коли ламали стару систему, аргументували це тим, що всі отримані від держави кошти йдуть на зарплати, пацієнтам нічого не залишається. Нині знову порахували: на оплату праці на первинці подекуди витрачають понад 90% грошей, що «прийшли за пацієнтами».
— Коли в центрах ПМД отримали кошти від НСЗУ і в персоналу зросли зарплати, це оголосили як успіх. Але ж ніхто й не помітив, що коштів на пацієнтів при цьому практично не залишилося. І в тому немає вини лікарів. А тепер як змінити ситуацію? Забрати в лікарів й віддати на медикаменти, витратні матеріали тощо? Тож коли держава говорить про ефективність роботи, то нехай думає, як нею управляти.
Все за планом чи знову абияк?
ВЗ Міністерство відреагувало на висновки Рахункової палати наказом №1568, який містить план заходів щодо усунення виявлених під час аудиту порушень і недоліків. Як вважаєте, цього буде достатньо?
Стало модно формувати робочі групи з лояльних спеціалістів, називати їх успішними експертами. Однак опора на лояльних ніколи не дає правдивої картини — чують те, що хочуть, а не те, як є насправді.
— План заходів розписано правильно. Тепер виникає питання щодо його реалізації. Спеціалістів у галузі управління якістю ПМД можна порахувати на пальцях, та й не працюють вони в МОЗ. Бо з того, як у відомстві розробляли критерії якості, стало зрозуміло, що їх автори не мають достатнього досвіду роботи у цій сфері. Гранти вичерпали, системних критеріїв так і не напрацювали, та й не «прижилися» б вони, бо схоластичні.
Асоціація готова допомогти Міністерству втілити згаданий план. Принаймні, до 2017-го МОЗ завжди брало до уваги наші пропозиції. Згодом діалог було втрачено. Стало модно формувати робочі групи з лояльних спеціалістів, називати їх успішними експертами. Однак опора на лояльних ніколи не дає правдивої картини — чують те, що хочуть, а не те, як є насправді. Можливо, новий Міністр змінить ці тенденції, і слушні в цілому тези згаданого наказу втіляться в життя. Принаймні, озвучені бодай прагнення піти правильним шляхом. Тільки щоб досягти кінцевої мети, потрібні знання й досвід.
ВЗ Які пропозиції Асоціації щодо ПМГ на наступний рік? Що потрібно, аби первинка стала кращою?
— По-перше, слід застосувати вже згадані критерії її ефективності, тобто налагодити облік випадків госпіталізації та викликів екстреної допомоги до пацієнтів того чи іншого лікаря, амбулаторії чи центру ПМСД. Наразі це можливо, оскільки існує електронна система охорони здоров’я, яка відображає маршрут кожного пацієнта. Тож можна побачити причини госпіталізації. Якщо причиною є хронічне захворювання, це означає, що сімейний лікар недостатньо працює в напрямку профілактики. Це важливо не тільки для пацієнтів, а й для економіки галузі: зменшується навантаження на вторинну допомогу, а через 2-3 роки можна було б говорити і про поліпшення здоров’я населення в цілому.
Ще одна пропозиція — забезпечити цільове фінансування профілактичних заходів (результатів можна очікувати через 5-7 років), зокрема, аби досягнути необхідного рівня щеплень. Хоча бажаного показника 95% вакцинованого населення ми все одно не досягнемо. Адже універсального охоплення ПМД наразі немає, що є ще однією принциповою вадою моделі. На мою думку, як мінімум потрібно стимулювати кардіо- та онкопревенцію — тут найбільше витрат і втрат.
Система не зацікавлена в здоров’ї нації
ВЗ Нам не вистачає сімейних лікарів чи населення не настільки довіряє первинці, щоб усі підписали декларації?
— По-перше, лікарів дійсно не вистачає й розподілені вони вкрай нерівномірно. По-друге, система не зацікавлена в тому, щоб декларації підписали 100% населення. Це додаткові видатки, пропорційні кількості незадекларованих, тобто мінімум 10-20%. Якщо ж врахувати, що «за бортом» системи залишилося багато проблемних пацієнтів, зокрема асоціальний контингент, то й більше. Де брати гроші?
Скажу більше — система не зацікавлена у здоров’ї нації. Такої мети не поставлено ні перед МОЗ, ні перед НСЗУ (маю на увазі не гасла, а конкретні цілі, завдання та критерії їх досягнення). Тому вже четвертий рік реформа відбувається під гаслами «хоч якось» і «хоч щось». Можливо, поява нового наказу МОЗ стане першою ознакою повернення до притомності. Але до цього ще йти і йти. І не потрібно намагатися когось наздогнати або скопіювати. Бо це завжди дає гірший результат, ніж має той, кого беремо за взірець. Адже ми вириваємо лише якийсь фрагмент із контексту цілісної моделі та дивуємося: чому не працює? Та й досвід зовсім різний.
Наприклад, у Великій Британії застосовується 300 індикаторів для первинки, а в Данії — лише 30.
То який варіант правильний? Той, що випливатиме з контексту вітчизняних реалій і бачення бажаного майбутнього!
Тож, замість копіювати, потрібно зрозуміти, які профілактичні заходи пріоритетні на сьогодні, що буде потрібно завтра і післязавтра, аби працювати на випередження.
Необхідно нарешті налагодити статистичний облік захворюваності населення України. Раніше ми мали спотворену статистику, яку знищили, а нової, точної і всеосяжної так і не отримали.
І головне, на чому хотілося б наголосити насамкінець. Ми давно (і нинішня реформа не виняток) «стратегували» на підставі виявлення і подолання проблем. Годі й говорити, що стратегія і стратегування — це зовсім різні речі. Останнє — це реалізація бачення та палкого прагнення досягти чогось унікального, принаймні, кращого, ніж будь-що інше. В такий спосіб було розроблено нову модель первинки в Горішніх Плавнях ще 2 десятиліття тому. На жаль, той досвід був втрачений, системно не відтворений і досі не перевершений. Та вже й не треба. Потрібно збирати краще й кращих, аби продукувати нові ідеї та взірці. Інакше будемо знову й знову порпатися в проблемах і пасти задніх. Світ рухається безперервно.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
